發(fā)熱待查的診斷思路課件

發(fā)熱待查的診斷思路陜西省人民醫(yī)院呼吸內科魏益群.發(fā)熱待查的診斷思路陜西省人民醫(yī)院呼吸內科.1病例主訴：漸進性排尿困難1年，發(fā)熱伴排尿不能9天現病史：患者趙xx,男，67歲，1年前無誘因出現排尿不暢，未診治，2014年4月2日無誘因出現排尿不能，伴發(fā)熱，最高約38.5℃（以下午為著），自感乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于商南縣中醫(yī)醫(yī)院就診給予抗感染及留置導尿治療，患者仍不能自行排尿并發(fā)熱，后以“前列腺增生癥、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。.病例主訴：漸進性排尿困難1年，發(fā)熱伴排尿不能9天.2查體：T：37.8℃神志清，精神欠佳，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕鳴，心腹查體未見異常，膀胱區(qū)無壓痛，按之有尿意，余查體未見異常。實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC:4.47×109/L,GRAN：77%,RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144×109/L尿常規(guī)：潛血±，余正常紅細胞沉降率：7mm/h.查體：T：37.8℃神志清，精神欠佳，淺表淋.3肝腎功電解質：NA+:119mmol/l,CL-:78mmol/l,余正常；垂體MRI未見異常；血腎素、醛固酮、血管緊張素未見異常；血β2-MG明顯升高；24小時尿鈉、尿氯排泄明顯升高；降鈣素原：0.02ng/ml;血、尿培養(yǎng)：陰性；腫瘤系列：陰性；腹部B超：膀胱右側后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大；胸腹CT：右側少量胸水，肝右后葉點狀鈣化，右腎中部斑點狀鈣化；.肝腎功電解質：NA+:119mmol/l,CL-:78mm4治療：入院后給予“頭孢替安”抗感染及支持對癥、糾正電解質紊亂治療5天，效果不佳，仍有發(fā)熱，體溫38-38.5℃，以午后為著，后以發(fā)熱待查轉入呼吸內科；

轉入后復查電解質仍示重度低鈉、低氯血癥，且患者轉入第二天突然出現意識障礙，查體：神志欠清，意識模糊，反應遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙肺呼吸音略粗，雙側巴氏征陰性，雙側gaodon征陽性；請神經內科會診建議行頭顱MRI示:雙側側腦室前角旁及額葉皮層下白質區(qū)多發(fā)腔梗，腦萎縮；考慮患者意識障礙與患者重度低鈉、低氯血癥可能有關，建議繼糾正電解質紊亂；

.治療：入院后給予“頭孢替安”抗感染及支持對癥、.5進一步追問患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在補高滲鹽糾正電解質紊亂，每日10%氯化鈉60-90ml,但重度低鈉、低氯仍未糾正；后因患者24小時尿鈉排泄明顯增高，請內分泌會診考慮不除外腎上腺素危象可能，建議給予激素治療；請腎內科會診可考慮腎性失鈉，建議逐漸補高滲鹽糾正電解質紊亂；.進一步追問患者病史患者自2014年4月2日至2016討論

本例疾病的病例特點；患者的診斷是什么？患者進一步須如何檢查及治療？.討論

.7本例疾病的病例特點：老年男性，急性起病，起初有受涼病史；發(fā)熱為中度發(fā)熱，以午后為著；主要癥狀：發(fā)熱、排尿困難半月、意識障礙1天；查體：神志欠清，意識模糊，反應遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙側gaodon征陽性（新出現體征）；院外及泌尿外科給予抗感染治療效果不佳；合并重度低鈉、低氯血癥，經高滲鹽糾正治療效果不佳；.本例疾病的病例特點：老年男性，急性起病，起初有受涼病史；.8患者的診斷及進一步檢查：由上述病例特點：1.發(fā)熱、意識障礙、頸部抵抗、病理征陽性應注意有無腦炎可能，應進一步行腰椎穿刺及腦壓測定并送腦脊液檢查；2.患者午后發(fā)熱、抗感染無效，應注意有無結核可能，進一步行T-SPORT檢查；.患者的診斷及進一步檢查：由上述病例特點：.9進一步行腰椎穿刺測腦壓示235mmH2O；送腦脊液常規(guī)：細胞數：500×106/L，以單個核細胞為著；腦脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L；腦脊液病毒系列：陰性；腦脊液墨汁染色：陰性；腦脊液細胞學：淋巴細胞為著；T-SPORT:147.2pg/ml;.進一步行腰椎穿刺測腦壓示235mmH2O；.10最后診斷：

結核性腦膜炎低鈉、低氯血癥（重度）前列腺增生癥急性尿潴留多發(fā)腔梗.最后診斷：結核性腦膜炎.11定義

不明原因長期發(fā)熱(feverofunknownorigin,FUO)發(fā)熱3周以上,體溫(肛溫)38.3℃以上,入院后1周仍無法明確診斷的,為發(fā)熱待查(FUO)。定義3周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱,規(guī)定1周的住院時間是為了保證能完成相應的各項檢查。1999年“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”上將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。.定義.12觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟

.觀察熱程與伴隨癥狀臨床診斷步驟.13臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現，為結締組織病。

.臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒14發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據相應特點做出診斷。.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神15

包括：發(fā)熱病史用藥史外科手術史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史、飲酒史旅游史家族史臨床診斷步驟（2）

—仔細追問病史.包括：發(fā)熱病史臨床診斷步驟（2）

—仔細16病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱蜱接觸史間歇熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統(tǒng)腦瘤神智異常類肉瘤性腦膜炎、結節(jié)性多動脈炎心血管異常亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎.病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱蜱17病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、卟啉病、間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎.病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒18臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still病；淋巴結、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)——粟粒性結核；心臟雜音改變——感染性心內膜炎。.臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查19臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查約60%的體檢異常發(fā)現可導致正確診斷輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）肛門部疼痛（肛周膿腫）.臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查20顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變結節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病體格檢查.顳動脈腫大結膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前21血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）

——實驗室檢查.血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；臨床診斷步驟（4）

——實驗室22診斷：誤診原因未正確利用現有發(fā)現未及時進行適當檢查錯誤分析檢查結果.診斷：誤診原因未正確利用現有發(fā)現.23臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）.臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況24引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質25感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因感染性疾病是FUO最常見、最重要的原因,占所有FUO病例的30%～40%。⒈結核病許多地方，結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現正確評價結核菌素試驗.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因感染性疾病是FUO26感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因結核?。涸\斷困難的原因:(1)臨床表現多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽;(2)當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時,1～3個月的試驗性抗結核治療,病情可無改善,容易據此否定結核病的診斷;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因結核病：診斷27感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因2.感染性心內膜炎診斷困難的原因:(1)缺乏心臟雜音或新出現的雜音;歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點少見；(2)除發(fā)熱外其他臨床表現很少;(3)血培養(yǎng)陰性(常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠)。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態(tài),有助于診斷。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因2.感染性心內膜炎.28感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現不典型,但病情進展快,病死率高,更應引起重視。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因.29感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒋引起FUO最常見的病毒是巨細胞病毒,25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒋引起FUO最常見30感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因傷寒和副傷寒：國內傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達反應的診斷價值.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因傷寒和副傷寒：.31感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因6.敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。7.腹腔內感染或其他部位膿腫腹腔內感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因6.敗血癥.32感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因8.膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。9.慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。10.艾滋病：艾滋病的機會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。11.其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因8.膽道感染：上升性33腫瘤

淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大亦可以不明顯。.腫瘤淋巴瘤.34腫瘤惡性組織細胞?。涸摬《喟楦邿?可持續(xù),可不規(guī)則。抗生素控制無效,部分病例對腎上腺皮質激素有反應。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現,如肝脾淋巴結大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現惡組細胞。白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、結腸癌等）.腫瘤惡性組織細胞?。涸摬《喟楦邿?可持續(xù),可不規(guī)則。抗生素控35結締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體.結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡.36結締組織疾病類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％干燥綜合征多發(fā)性肌炎、皮肌炎混合性結締組織病(MCTD)Still病藥物熱亞急性甲狀腺炎.結締組織疾病類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％.37結締組織病長期發(fā)熱的診斷對擬診結締組織病的患者：1.首先要詳細詢問病人的病史,如有無關節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結締組織病比較常見的臨床表現2.在體格檢查時,要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結節(jié)、淋巴結腫大、關節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。3.實驗室檢查時須注意有無貧血、白細胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進行一些免疫學指標的測定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。.結締組織病長期發(fā)熱的診斷對擬診結締組織病的患者：.38其他肉芽腫性疾病

——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱：若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規(guī)律；心率和脈搏無相應增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體征；無相應的實驗室檢查異常以及患者有精神異?；蛏鐣尘皯⒁馀懦齻螣幔瑴y試肛溫后可以明確家族性地中海熱(FMF)及周期熱.其他肉芽腫性疾病.39原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查作相應診斷試驗的追蹤檢查全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細作相應診斷試驗的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)3次患者情況是否惡化隨訪、重復理學檢查、追蹤異常發(fā)現是無異常理學檢查發(fā)現無異常不是不是有異常發(fā)現一項或多項異常無是.原因不明發(fā)熱的診斷步驟熱程大于2－3周40腹部CT追蹤相應的發(fā)現肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應檢查好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習追蹤所有的實驗室資料病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng)作為FOU診隨訪陰性心內膜炎、血管炎，結核病陽性陽性陽性發(fā)現陰性陰性陰性陰性.腹部CT41小結詳細詢問病史和系統(tǒng)而又有重點的體格檢查正確診斷思路的前提；注意以下幾點：

⑴起病較急、病程進展較快、病程相對較短的患者應首先排除感染。⑵兒童發(fā)熱應首先考慮感染，其次是血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的腫瘤。⑶老年FUO患者要注意是否有夾雜癥與合并癥，尤應注意排除腫瘤.小結詳細詢問病史和系統(tǒng)而又有重點的體格檢查正確診斷思路42⑷育齡女性患者發(fā)生彌漫性結締組織病的可能性較大，要注意進行相關自身抗體測定。⑸有感染征象而普通細菌培養(yǎng)陰性者應考慮到L型細菌感染或結核分枝桿菌、厭氧菌以及其它較少見的病原生物感染的可能性。⑹要注意發(fā)熱發(fā)生的季節(jié)性、地區(qū)性。如發(fā)生在牧區(qū)，或有接觸病畜或來自疫區(qū)的毛皮等個人史，發(fā)熱呈波狀型或弛張型，多汗、關節(jié)痛、神經痛，應考慮布魯菌病。⑺要了解發(fā)熱的伴隨癥狀，特別注意有無相關疾病的特征性癥狀、體征。

.⑷育齡女性患者發(fā)生彌漫性結締組織病的可能性較大，要注意進行相43⑻要注意發(fā)熱的病情演變情況，及其對治療的反應。一年以上的發(fā)熱感染僅位居其病因的第三位。同樣，發(fā)熱的時間愈長則腫瘤的可能性也愈小。

⑼仔細詢問病史和詳細進行體檢，實驗室與輔助檢查的項目應該個體化。一般先進行常規(guī)項目檢查，再進行特殊項目檢查；先進行廉價的、非創(chuàng)傷性的檢查，再考慮進行價格較高的或有創(chuàng)檢查。⑽診斷性治療要有明確的指征。當病因一時難以明確，在盡量不影響進一步檢查的前提下，可按可能性最大的病因實施診斷性治療。.⑻要注意發(fā)熱的病情演變情況，及其對治療的反應。一年以上的發(fā)熱44發(fā)熱待查的診斷思路陜西省人民醫(yī)院呼吸內科魏益群.發(fā)熱待查的診斷思路陜西省人民醫(yī)院呼吸內科.45病例主訴：漸進性排尿困難1年，發(fā)熱伴排尿不能9天現病史：患者趙xx,男，67歲，1年前無誘因出現排尿不暢，未診治，2014年4月2日無誘因出現排尿不能，伴發(fā)熱，最高約38.5℃（以下午為著），自感乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于商南縣中醫(yī)醫(yī)院就診給予抗感染及留置導尿治療，患者仍不能自行排尿并發(fā)熱，后以“前列腺增生癥、急性尿潴留、泌尿系感染”收住我院泌尿科。.病例主訴：漸進性排尿困難1年，發(fā)熱伴排尿不能9天.46查體：T：37.8℃神志清，精神欠佳，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕鳴，心腹查體未見異常，膀胱區(qū)無壓痛，按之有尿意，余查體未見異常。實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC:4.47×109/L,GRAN：77%,RBC:3.74×1012/L，HB：129g/l，PLT:144×109/L尿常規(guī)：潛血±，余正常紅細胞沉降率：7mm/h.查體：T：37.8℃神志清，精神欠佳，淺表淋.47肝腎功電解質：NA+:119mmol/l,CL-:78mmol/l,余正常；垂體MRI未見異常；血腎素、醛固酮、血管緊張素未見異常；血β2-MG明顯升高；24小時尿鈉、尿氯排泄明顯升高；降鈣素原：0.02ng/ml;血、尿培養(yǎng)：陰性；腫瘤系列：陰性；腹部B超：膀胱右側后壁毛糙，前列腺Ⅱ°大；胸腹CT：右側少量胸水，肝右后葉點狀鈣化，右腎中部斑點狀鈣化；.肝腎功電解質：NA+:119mmol/l,CL-:78mm48治療：入院后給予“頭孢替安”抗感染及支持對癥、糾正電解質紊亂治療5天，效果不佳，仍有發(fā)熱，體溫38-38.5℃，以午后為著，后以發(fā)熱待查轉入呼吸內科；

轉入后復查電解質仍示重度低鈉、低氯血癥，且患者轉入第二天突然出現意識障礙，查體：神志欠清，意識模糊，反應遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙肺呼吸音略粗，雙側巴氏征陰性，雙側gaodon征陽性；請神經內科會診建議行頭顱MRI示:雙側側腦室前角旁及額葉皮層下白質區(qū)多發(fā)腔梗，腦萎縮；考慮患者意識障礙與患者重度低鈉、低氯血癥可能有關，建議繼糾正電解質紊亂；

.治療：入院后給予“頭孢替安”抗感染及支持對癥、.49進一步追問患者病史患者自2014年4月2日至2014年4月17日均一直在補高滲鹽糾正電解質紊亂，每日10%氯化鈉60-90ml,但重度低鈉、低氯仍未糾正；后因患者24小時尿鈉排泄明顯增高，請內分泌會診考慮不除外腎上腺素危象可能，建議給予激素治療；請腎內科會診可考慮腎性失鈉，建議逐漸補高滲鹽糾正電解質紊亂；.進一步追問患者病史患者自2014年4月2日至20150討論

本例疾病的病例特點；患者的診斷是什么？患者進一步須如何檢查及治療？.討論

.51本例疾病的病例特點：老年男性，急性起病，起初有受涼病史；發(fā)熱為中度發(fā)熱，以午后為著；主要癥狀：發(fā)熱、排尿困難半月、意識障礙1天；查體：神志欠清，意識模糊，反應遲鈍，間斷煩躁，頸略抵抗，雙側gaodon征陽性（新出現體征）；院外及泌尿外科給予抗感染治療效果不佳；合并重度低鈉、低氯血癥，經高滲鹽糾正治療效果不佳；.本例疾病的病例特點：老年男性，急性起病，起初有受涼病史；.52患者的診斷及進一步檢查：由上述病例特點：1.發(fā)熱、意識障礙、頸部抵抗、病理征陽性應注意有無腦炎可能，應進一步行腰椎穿刺及腦壓測定并送腦脊液檢查；2.患者午后發(fā)熱、抗感染無效，應注意有無結核可能，進一步行T-SPORT檢查；.患者的診斷及進一步檢查：由上述病例特點：.53進一步行腰椎穿刺測腦壓示235mmH2O；送腦脊液常規(guī)：細胞數：500×106/L，以單個核細胞為著；腦脊液生化：蛋白：1564mg/L，氯化物：95mmol/L，糖：2.03mmol/L；腦脊液病毒系列：陰性；腦脊液墨汁染色：陰性；腦脊液細胞學：淋巴細胞為著；T-SPORT:147.2pg/ml;.進一步行腰椎穿刺測腦壓示235mmH2O；.54最后診斷：

結核性腦膜炎低鈉、低氯血癥（重度）前列腺增生癥急性尿潴留多發(fā)腔梗.最后診斷：結核性腦膜炎.55定義

不明原因長期發(fā)熱(feverofunknownorigin,FUO)發(fā)熱3周以上,體溫(肛溫)38.3℃以上,入院后1周仍無法明確診斷的,為發(fā)熱待查(FUO)。定義3周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱,規(guī)定1周的住院時間是為了保證能完成相應的各項檢查。1999年“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”上將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。.定義.56觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟

.觀察熱程與伴隨癥狀臨床診斷步驟.57臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現，為結締組織病。

.臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒58發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據相應特點做出診斷。.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神59

包括：發(fā)熱病史用藥史外科手術史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史、飲酒史旅游史家族史臨床診斷步驟（2）

—仔細追問病史.包括：發(fā)熱病史臨床診斷步驟（2）

—仔細60病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱蜱接觸史間歇熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經系統(tǒng)腦瘤神智異常類肉瘤性腦膜炎、結節(jié)性多動脈炎心血管異常亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎.病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱蜱61病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、卟啉病、間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎.病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒62臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查皮疹出現與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still病；淋巴結、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)——粟粒性結核；心臟雜音改變——感染性心內膜炎。.臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查63臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查約60%的體檢異常發(fā)現可導致正確診斷輕微腫大的甲狀腺(甲狀腺炎)牙周病或牙齒松動(牙膿腫)玫瑰疹(傷寒）隨體位改變的心雜音(心房粘液瘤)輕度肝脾腫大(傷寒、瘧疾）肛門部疼痛（肛周膿腫）.臨床診斷步驟（3）

——全面反復的體格檢查64顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經病變結節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病體格檢查.顳動脈腫大結膜瘀點口腔潰瘍/面部皮疹出血點片狀出血脾腫大前65血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）

——實驗室檢查.血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；臨床診斷步驟（4）

——實驗室66診斷：誤診原因未正確利用現有發(fā)現未及時進行適當檢查錯誤分析檢查結果.診斷：誤診原因未正確利用現有發(fā)現.67臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）.臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況68引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱.引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質69感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因感染性疾病是FUO最常見、最重要的原因,占所有FUO病例的30%～40%。⒈結核病許多地方，結核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結核遠較肺內結核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現正確評價結核菌素試驗.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因感染性疾病是FUO70感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因結核?。涸\斷困難的原因:(1)臨床表現多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽;(2)當深部淋巴結核有大量干酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時,1～3個月的試驗性抗結核治療,病情可無改善,容易據此否定結核病的診斷;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因結核?。涸\斷71感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因2.感染性心內膜炎診斷困難的原因:(1)缺乏心臟雜音或新出現的雜音;歐氏結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth點少見；(2)除發(fā)熱外其他臨床表現很少;(3)血培養(yǎng)陰性(常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠)。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態(tài),有助于診斷。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因2.感染性心內膜炎.72感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現不典型,但病情進展快,病死率高,更應引起重視。.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因.73感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒋引起FUO最常見的病毒是巨細胞病毒,25%患者發(fā)熱超過3周。其次是EB病毒。近幾年來HIV感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因⒋引起FUO最常見74感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因傷寒和副傷寒：國內傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達反應的診斷價值.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因傷寒和副傷寒：.75感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因6.敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。7.腹腔內感染或其他部位膿腫腹腔內感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因6.敗血癥.76感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因8.膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。9.慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。10.艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。11.其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

.感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的

重要病因8.膽道感染：上升性77腫瘤

淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大亦可以不明顯。.腫瘤淋巴瘤.78腫瘤惡性組織細胞?。涸摬《喟楦邿?可持續(xù),可不規(guī)則。抗生素控制無效,部分病例對腎上腺皮質激素有反應。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現,如肝脾淋巴結大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現惡組細胞。白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、肺癌、結腸癌等）.腫瘤惡性組織細胞病：該病多伴高熱,可持續(xù),可不規(guī)則?？股乜?9結締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體.結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡.80結締組織疾病類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％干燥綜合征多發(fā)性肌炎、皮肌炎混合性結締組織病(MCTD)Still病藥物熱亞急性甲狀腺炎.結締組織疾病類風濕關節(jié)炎：約占FUO病因中6％.81結締組織病長期發(fā)熱的診斷對擬診結締組織病的患者：1.首先要詳細詢問病人的病史,如有無關節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結締組織病比較常見的臨床表現2.在體格檢查時,要觀察有無皮疹、皮膚紅斑、皮下結節(jié)、淋巴結腫大、關節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。3.實驗室檢查時須注意有無貧血、白細胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進行一些免疫學指標的測定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補體含量等。.結締組織病長期發(fā)熱的診斷對擬診結締組織病的患者：.82其他肉芽腫性疾病

——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱：若患者體溫升高不符合所患疾病的變化規(guī)律；心率和脈搏無相應增快；退熱迅速，且不伴有出汗；臨床無明確體征；無相應的實驗室檢查異常以及患者有精神異?；蛏鐣尘皯⒁馀懦齻螣?，測試肛溫后可以明確家族性地中海熱(FMF)及周期熱.其他肉芽腫性疾病.83原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫