降低給藥錯誤發(fā)生率教學(xué)課件

降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt1現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：給藥錯誤5例給藥安全隱患34例P現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，2P###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013年6月現(xiàn)狀把握P###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給3醫(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤?。♂t(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤?。?品質(zhì)團隊臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P品質(zhì)團隊臨床科室P5解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護士有關(guān)解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤6給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27P給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物71、鎖定重點對象，強化安全意識梳理相關(guān)問題護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定梳理相關(guān)問題疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行實施三：優(yōu)化PDA管理1、鎖定重點對象，強化安全意識培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制回顧2011年至2013年6月2、PDA接換水流程疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等手寫腕帶字跡不清陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從性差手寫腕帶字跡不清床頭卡字不醒目藥物標(biāo)識不醒目料標(biāo)識包裝相似工作量大環(huán)境不舒適外界干擾病人多環(huán)機PDA信號不穩(wěn)定PDA數(shù)量不足PDA未全面上線護生帶教不到位個別口服藥無法拆零發(fā)藥擺藥后未核對獎懲機制不完善責(zé)任制護理不到位PDA相關(guān)流程不完善培訓(xùn)缺實效信息支撐不到位法醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)護溝通不到位

缺責(zé)任心缺乏溝通技巧慣性思維知識缺乏護士長管理不到位護士觀察不到位發(fā)藥錯誤藥師指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴病人及家屬依從性差病情重理解能力不佳風(fēng)險意識不強人為關(guān)閉PDA報警人制度流程執(zhí)行不規(guī)范給藥錯誤原因分析P1、鎖定重點對象，強化安全意識解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從8解析——要因確定P解析——要因確定P9單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效

123確定要因PDA相關(guān)流程不完善D制度流程執(zhí)行不到位1單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加10對策擬定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強化安全意識優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報告廳護理單元信息處長期王#護士長居#專題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報告廳護理單元技能培訓(xùn)中心長期王#護士長信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護士專題授課操作演示實境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問題召開聯(lián)席會議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行對策擬定PWHYWHATWHEREWHENWH11鎖定重點對象，強化安全意識

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行

實施一：制度流程執(zhí)行D鎖定重點對象，強化安全意識

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范12

1、鎖定重點對象，強化安全意識

訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士D跟班指導(dǎo)個別訪談1、鎖定重點對象，強化安全意識

訪談13專題講座案例分享視頻教育法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德D1、鎖定重點對象，強化安全意識

形式內(nèi)容專題講座法律法規(guī)D1、鎖定重點對象141、鎖定重點對象，強化安全意識

創(chuàng)建無懲罰性的安全文化1、鎖定重點對象，強化安全意識

創(chuàng)建15口服藥人工配藥智能化擺藥機配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D口服藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D16醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D待測項目提醒未核對醫(yī)囑提醒醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控17研發(fā)護理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D研發(fā)護理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D183、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識藥品標(biāo)識D床頭卡標(biāo)識3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識193、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”D3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)20實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵實施二：培訓(xùn)與教學(xué)實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵21回顧2011年至2013年6月藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效實施三：優(yōu)化PDA管理3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定2、注重實效，改變培訓(xùn)模式3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定1、PDA輸液流程4、PDA各種注射流程3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行2014,11(28):3918-3920.培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效鎖定重點對象，強化安全意識規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.單擊此處添加段落文字內(nèi)容梳理相關(guān)問題疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部單擊此處添加段落文字內(nèi)容1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)：護理培訓(xùn)科D回顧2011年至2013年6月1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善22D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式23D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門24D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護士長總帶教護士

多層次D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護士長總帶教護士多層次25D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場應(yīng)用指導(dǎo)集中授課多樣化情景模擬D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)集多樣化情26加強方式：導(dǎo)師制、一對一安全憂患意識教學(xué)法安全缺陷自報分析會實習(xí)護士帶教D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)加強方式：導(dǎo)師制、一對一D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)27

梳理相關(guān)問題1

召開聯(lián)席會議2完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3PDA全面上線使用4實施三：優(yōu)化PDA管理D梳理相關(guān)問題1召開聯(lián)席會議28創(chuàng)建無懲罰性的安全文化護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部1、鎖定重點對象，強化安全意識3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)PDA相關(guān)流程不完善英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護士有關(guān)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼制度流程執(zhí)行不到位2、PDA接換水流程降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行1、鎖定重點對象，強化安全意識3、PDA暫停輸液流程陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤1、梳理相關(guān)問題D創(chuàng)建無懲罰性的安全文化1、梳理相關(guān)問題D29護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D30使用流程5項

管理規(guī)定1項應(yīng)急預(yù)案1項3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D1、

PDA輸液流程

2、PDA接換水流程

3、PDA暫停輸液流程

4、PDA各種注射流程

5、PDA藥物霧化流程3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D314、PDA全面上線使用PDA全面上線D4、PDA全面上線使用PDA全面上線D32實施四、排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔(dān)D實施四、排除干擾因素彈性排班D33C效果確認給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.02C效果確認給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥34PDA全面上線使用降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt1、鎖定重點對象，強化安全意識依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)創(chuàng)建無懲罰性的安全文化國內(nèi)研究樣本量相對較少3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行實施三：優(yōu)化PDA管理1、鎖定重點對象，強化安全意識實施三：優(yōu)化PDA管理5、PDA藥物霧化流程3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定PDA全面上線使用2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制制度流程執(zhí)行不到位標(biāo)準(zhǔn)化APDA全面上線使用標(biāo)準(zhǔn)化A35標(biāo)準(zhǔn)化A主動核對病人掃條碼更換液體九大步驟調(diào)節(jié)輸液速度掃藥物標(biāo)簽標(biāo)準(zhǔn)化A主動核對病人掃條碼更換液體九大步驟調(diào)節(jié)輸液速度掃藥物36標(biāo)準(zhǔn)化A標(biāo)準(zhǔn)化A37仍有給藥錯誤發(fā)生輸液室用藥仍存在隱患醫(yī)技科室給藥問題忽略檢討與改進A持續(xù)改進不斷提高維持維持改進改進仍有給藥錯誤發(fā)生檢討與改進A持續(xù)改進維持維持改改38敬請指導(dǎo)！敬請指導(dǎo)！392、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定實施三：優(yōu)化PDA管理3、PDA暫停輸液流程制度流程執(zhí)行不到位3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定2、注重實效，改變培訓(xùn)模式1、鎖定重點對象，強化安全意識單擊此處添加段落文字內(nèi)容2014,11(28):3918-3920.1、鎖定重點對象，強化安全意識1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)1、鎖定重點對象，強化安全意識3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制2、注重實效，改變培訓(xùn)模式規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)3、PDA暫停輸液流程1、鎖定重點對象，強化安全意識2、PDA接換水流程依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士謝謝觀看！2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定謝40降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt41現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，2013年1月至6月共接收給藥不良事件39例，其中：給藥錯誤5例給藥安全隱患34例P現(xiàn)狀把握我院2012年年底正式啟用“護理不良事件上報系統(tǒng)”，42P###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.13回顧2011年至2013年6月現(xiàn)狀把握P###醫(yī)院給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給43醫(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤??！醫(yī)院現(xiàn)狀P上報的給藥不良事件未上報的隱患和錯誤??！44品質(zhì)團隊臨床科室疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等P品質(zhì)團隊臨床科室P45解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護士有關(guān)解析—事件分析P英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤46給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27P給藥錯誤定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物471、鎖定重點對象，強化安全意識梳理相關(guān)問題護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定梳理相關(guān)問題疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行實施三：優(yōu)化PDA管理1、鎖定重點對象，強化安全意識培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制回顧2011年至2013年6月2、PDA接換水流程疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等手寫腕帶字跡不清陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從性差手寫腕帶字跡不清床頭卡字不醒目藥物標(biāo)識不醒目料標(biāo)識包裝相似工作量大環(huán)境不舒適外界干擾病人多環(huán)機PDA信號不穩(wěn)定PDA數(shù)量不足PDA未全面上線護生帶教不到位個別口服藥無法拆零發(fā)藥擺藥后未核對獎懲機制不完善責(zé)任制護理不到位PDA相關(guān)流程不完善培訓(xùn)缺實效信息支撐不到位法醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)護溝通不到位

缺責(zé)任心缺乏溝通技巧慣性思維知識缺乏護士長管理不到位護士觀察不到位發(fā)藥錯誤藥師指導(dǎo)不夠把關(guān)不嚴病人及家屬依從性差病情重理解能力不佳風(fēng)險意識不強人為關(guān)閉PDA報警人制度流程執(zhí)行不規(guī)范給藥錯誤原因分析P1、鎖定重點對象，強化安全意識解析——頭腦風(fēng)暴腕帶佩戴依從48解析——要因確定P解析——要因確定P49單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效

123確定要因PDA相關(guān)流程不完善D制度流程執(zhí)行不到位1單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加50對策擬定PWHYWHAT

WHEREWHENWHOHOW制度流程執(zhí)行不到位強化安全意識優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

確保制度執(zhí)行各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)信息技術(shù)助力學(xué)術(shù)報告廳護理單元信息處長期王#護士長居#專題講座播放錄像案例分析討論研發(fā)培訓(xùn)帶教缺乏實效提高護士素質(zhì)規(guī)范護士行為確保教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實施安全教學(xué)學(xué)術(shù)報告廳護理單元技能培訓(xùn)中心長期王#護士長信息聯(lián)絡(luò)員總責(zé)任護士專題授課操作演示實境演練科室培訓(xùn)考核訪談PDA相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問題召開聯(lián)席會議完善PDA管理規(guī)定信息處第二示教室護理單元2013年08月前居#謝#現(xiàn)場指導(dǎo)討論成文、臨床試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行對策擬定PWHYWHATWHEREWHENWH51鎖定重點對象，強化安全意識

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行

實施一：制度流程執(zhí)行D鎖定重點對象，強化安全意識

依托信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

規(guī)范52

1、鎖定重點對象，強化安全意識

訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護士、實習(xí)護士D跟班指導(dǎo)個別訪談1、鎖定重點對象，強化安全意識

訪談53專題講座案例分享視頻教育法律法規(guī)

安全知識職業(yè)道德D1、鎖定重點對象，強化安全意識

形式內(nèi)容專題講座法律法規(guī)D1、鎖定重點對象541、鎖定重點對象，強化安全意識

創(chuàng)建無懲罰性的安全文化1、鎖定重點對象，強化安全意識

創(chuàng)建55口服藥人工配藥智能化擺藥機配藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D口服藥2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D56醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D待測項目提醒未核對醫(yī)囑提醒醫(yī)惠系統(tǒng)待處理項目提醒，避免遺漏2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控57研發(fā)護理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D研發(fā)護理監(jiān)管平臺2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

D583、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識藥品標(biāo)識D床頭卡標(biāo)識3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識593、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”D3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)60實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵實施二：培訓(xùn)與教學(xué)實施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實效豐富內(nèi)涵61回顧2011年至2013年6月藥學(xué)部制定圖文并茂的“易誤用風(fēng)險藥物手冊”3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效實施三：優(yōu)化PDA管理3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定2、注重實效，改變培訓(xùn)模式3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定1、PDA輸液流程4、PDA各種注射流程3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行2014,11(28):3918-3920.培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實效鎖定重點對象，強化安全意識規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.單擊此處添加段落文字內(nèi)容梳理相關(guān)問題疝兒外科、兒科、腫瘤科、肝膽外科等護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部單擊此處添加段落文字內(nèi)容1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善組織架構(gòu)：護理培訓(xùn)科D回顧2011年至2013年6月1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)完善62D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式63D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護理部藥學(xué)部信息處醫(yī)務(wù)處多部門64D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護士長總帶教護士

多層次D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式護士長總帶教護士多層次65D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場應(yīng)用指導(dǎo)集中授課多樣化情景模擬D2、注重實效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)集多樣化情66加強方式：導(dǎo)師制、一對一安全憂患意識教學(xué)法安全缺陷自報分析會實習(xí)護士帶教D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)加強方式：導(dǎo)師制、一對一D3、豐富內(nèi)涵，實施安全教學(xué)67

梳理相關(guān)問題1

召開聯(lián)席會議2完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3PDA全面上線使用4實施三：優(yōu)化PDA管理D梳理相關(guān)問題1召開聯(lián)席會議68創(chuàng)建無懲罰性的安全文化護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部1、鎖定重點對象，強化安全意識3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)PDA相關(guān)流程不完善英國為期5年的研究表明：195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59％與護士有關(guān)1、領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織架構(gòu)全院標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼制度流程執(zhí)行不到位2、PDA接換水流程降低給藥錯誤發(fā)生率文檔ppt3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定3、規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行1、鎖定重點對象，強化安全意識3、PDA暫停輸液流程陳素平等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.2、依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制定義：指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注射液有關(guān)的錯誤1、梳理相關(guān)問題D創(chuàng)建無懲罰性的安全文化1、梳理相關(guān)問題D69護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D護理部—藥學(xué)部—信息處—后勤保障部2、召開聯(lián)席會議D70使用流程5項

管理規(guī)定1項應(yīng)急預(yù)案1項3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D1、

PDA輸液流程

2、PDA接換水流程

3、PDA暫停輸液流程

4、PDA各種注射流程

5、PDA藥物霧化流程3、完善PDA相關(guān)流程、管理規(guī)定D714、PDA全面上線使用PDA全面上線D4、PDA全面上線使用PDA全面上線D72實施四、排除干擾因素彈性排班醫(yī)護有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護士負擔(dān)D實施四、排除干擾因素彈性排班D73C效果確認給藥差錯發(fā)生情況表時間段給藥錯誤例數(shù)出院病人數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（‰）2011年上半年1342930.032011年下半年3320950.092012年上半年2300560.072012年下半年2361440.062013年上半年5376650.132013年下半年0408370.002014年上半年1417670.022014年下半年1448430.