危重癥患者監(jiān)測(cè)課件

醫(yī)學(xué)院趙偉英--《急危重癥護(hù)理學(xué)》危重癥患者監(jiān)測(cè)危重癥患者監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)院趙偉英--《急危重癥護(hù)理學(xué)》危重癥患者監(jiān)測(cè)危重Objectives掌握各類壓力監(jiān)測(cè)的臨床意義；動(dòng)靜脈置管護(hù)理制定并實(shí)施合理的監(jiān)測(cè)、護(hù)理方案。知識(shí)培養(yǎng)高度的責(zé)任心及良好的監(jiān)護(hù)意識(shí)；結(jié)合案例知識(shí)能力掌握血流動(dòng)力學(xué)臨床觀察的內(nèi)容。Objectives掌握各類壓力監(jiān)測(cè)的臨床意義；動(dòng)靜脈置管護(hù)2contents患者的診斷性別、年齡，重要化驗(yàn)報(bào)告入室前評(píng)估

生命體征是否穩(wěn)定入室前評(píng)估入監(jiān)護(hù)室的主要原因

contents患者的診斷性別、年齡，重要3一般狀況的評(píng)估

清醒？設(shè)備？藥物？化驗(yàn)？C-circulation

脈搏？心電監(jiān)護(hù)？血壓？意識(shí)？

complaint

致命癥狀？伴隨癥狀？入室評(píng)估B-breathing…呼吸音？人機(jī)配合?氧飽和度？入室評(píng)估A-airway

通暢？人工氣道固定？D-drugs

已給的？現(xiàn)用的？

diagnostictests

已做的？處理否？E-equipment

導(dǎo)管？儀器？一般狀況的評(píng)估清醒？設(shè)備？藥物？化驗(yàn)？C-circ4

head-to-toeapproach結(jié)合患者，突出?？苹蛡€(gè)體性全身評(píng)估常規(guī)監(jiān)測(cè)全身評(píng)估

systemsapproach持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估head-to-toeapproach結(jié)5--重癥監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--重癥監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)案例:

患者,男性，39歲。因利器致胸腹部外傷,面色蒼白,呼吸淺弱,HR40次/分，Bp60/40mmHg，腹部傷口敷料滲血，既往體健。動(dòng)脈血壓中心靜脈壓案例:患者,男性，39歲。因利器致胸腹部外傷,面色7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

意識(shí)、心率/心律、尿量、末梢循環(huán)目的、功能、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)方法、臨床意義、護(hù)理要點(diǎn)

適應(yīng)癥、監(jiān)測(cè)、臨床意義、導(dǎo)管護(hù)理

適應(yīng)證、監(jiān)測(cè)、臨床意義、并發(fā)癥

PiCCO；IABP臨床觀察心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓CVPSwan-Ganz

其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意識(shí)、心率/心律、尿量、8一、臨床觀察

一、臨床觀察

9一、臨床觀察意識(shí)、表情脈搏、心率、心律、心音動(dòng)脈血壓尿量毛細(xì)血管充盈時(shí)間1顏面、口唇和肢端色澤、溫度65423一、臨床觀察意識(shí)、表情脈搏、心率、心律、心音動(dòng)脈血壓尿量10CO=SV×HRHR﹥160次/分HR﹤50次/分心率heartrate,HR正常值：60~100次/分臨床意義：心輸出量休克指數(shù)心肌耗氧量休克指數(shù)=HR/SBP0.5：正?！?：失血量20-30%﹥1：失血量30-50%Rpp=SBP×HR﹤12000：正常﹥12000：耗氧量增加CO=SV×HR心率heartrate,H11二、心電監(jiān)護(hù)

二、心電監(jiān)護(hù)

12目的：

發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害；監(jiān)測(cè)藥物、電解質(zhì)的影響；觀察起搏器的功能。目的：13心電監(jiān)護(hù)儀類型：1.心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：由中央監(jiān)測(cè)儀和4～6臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀：

Holter心電圖監(jiān)測(cè)儀3.遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀心電監(jiān)護(hù)儀類型：14

綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)

綜合Ⅱ?qū)?lián)綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇15

電極片位置：

左臂電極：左鎖骨中點(diǎn)下緣（左上肢連接軀干部位）右臂電極：右鎖骨中點(diǎn)下緣（右上肢連接軀干部位）

左腿電極：左鎖骨中線第6、7肋間或左髖部參照電極：右鎖骨中線第6、7肋間或右髖部胸部電極：胸骨右緣第4肋間電極片位置：165導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)連接線可監(jiān)測(cè)：肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、），胸導(dǎo)聯(lián)5導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)連接線17

1.交流電干擾

2.肌電干擾

3.線路連接不良

4.電極放置位置不當(dāng)心電監(jiān)測(cè)偽差的因素心電監(jiān)測(cè)偽差的因素18監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.放置電極前注意清潔皮膚；2.避開電除顫或心電圖導(dǎo)聯(lián)的位置；3.Ⅱ?qū)?lián)（P波明顯）；QRS波群振幅能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)；4.避免各種干擾所致的偽差

；5.48h左右更換電極片，防干擾及皮膚刺激；6.ST段異常、心臟器質(zhì)性病變時(shí)需做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.放置電極前注意清潔皮膚；19三、動(dòng)脈血壓

(arterialbloodpressure，ABP)三、動(dòng)脈血壓

(arterialbloodpressur201.收縮壓

(systolicbloodpressure，SBP)

與各臟器的臨界關(guān)閉壓有關(guān)2.舒張壓(diatolicbloodpressure，DBP)

與冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)有關(guān)

3.平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)

與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)

MAP=DBP+1/3脈壓

正常值：60～100mmHg

腎臟70mmHg血壓與組織灌注？1.收縮壓(systolicbloodpressur21測(cè)量方法

1.無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)法肱動(dòng)脈

自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓法（NIBP）

優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、適應(yīng)證廣、定時(shí)測(cè)壓、相關(guān)性好缺點(diǎn)：間斷測(cè)壓、影響因素多、上臂神經(jīng)缺血麻木

2.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法

優(yōu)點(diǎn)：反映每一心動(dòng)周期的血壓、估計(jì)左心功能缺點(diǎn)：穿刺相關(guān)并發(fā)癥適應(yīng)證？測(cè)量方法1.無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)法肱動(dòng)脈適應(yīng)證？222.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法（1）置管部位

橈動(dòng)脈首選

足背動(dòng)脈股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈

橈動(dòng)脈監(jiān)護(hù)儀壓力換能器三通糖尿病患者？2.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法（1）置管部位橈動(dòng)脈監(jiān)護(hù)儀23（2）Allen試驗(yàn)：評(píng)估橈動(dòng)脈堵塞后尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況

5~7秒尺動(dòng)脈血供情況良好

7~15秒尺動(dòng)脈血供情況較差

﹥15秒不宜選橈動(dòng)脈作為穿刺插管動(dòng)脈可以觀察禁忌（2）Allen試驗(yàn)：可以24動(dòng)脈波形動(dòng)脈波形25臨床意義1.正常動(dòng)脈壓力波形2.一般認(rèn)為，直接測(cè)壓通常較間接測(cè)壓高5～20mmHg；足背動(dòng)脈的收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg，舒張壓低10mmHg。3.常見影響直接測(cè)壓的因素包括：監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)的偏移管道內(nèi)有氣泡、血細(xì)胞凝集塊、機(jī)械性阻塞；連接部分脫開（多是由于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥引起）心臟收縮變異（SPV）：在使用機(jī)械通氣治療時(shí)可以預(yù)測(cè)血容量的不足。測(cè)量在通氣周期中，最高和最低收縮壓差。麻醉情況下8-10mmHg；低血容量性休克，可達(dá)到20mmHg。臨床意義1.正常動(dòng)脈壓力波形心臟收縮變異（264.異常動(dòng)脈壓波形矮小、低平波形高大、跳躍波形雙重搏動(dòng)波形交替變化波形二聯(lián)波形、不規(guī)則波形4.異常動(dòng)脈壓波形27監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.部位

2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：無菌、敷料更換、固定、觀察3.導(dǎo)管護(hù)理：密閉，通暢，肝素鹽水持續(xù)沖洗或4-8h/次，沖洗時(shí)先回抽，回血不良不可用力推注，應(yīng)換管。置管時(shí)間3天。4.換能器調(diào)零：置于心臟同一水平，每8h調(diào)零（將換能器置第4肋間腋中線水平，關(guān)閉病人端，另一端與大氣相通）。5.觀察肢體遠(yuǎn)端的血供情況：皮膚色澤、感覺、肢體活動(dòng)。

6.并發(fā)癥：感染，栓塞，局部出血、血腫。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.部位28課后思考題：1．簡述Allen試驗(yàn)的目的和意義。2.哪些因素可影響有創(chuàng)壓力測(cè)壓值的準(zhǔn)確性？如何進(jìn)行觀察處理？課后思考題：1．簡述Allen試驗(yàn)的目的和意義。29四、中心靜脈壓

（centralvenouspressure，CVP）四、中心靜脈壓

（centralvenouspress30

是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。由右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓力（靜脈內(nèi)血容量）、作用于靜脈外壁的壓力、靜脈毛細(xì)血管壓組成。5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）5120頸內(nèi)、鎖骨下靜脈是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。由右心室充盈31

1.各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)。2.各種類型的休克。3.脫水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。5.大量靜脈輸血、輸液。適應(yīng)證1.各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸適應(yīng)證32臨床意義1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）反映右心室前負(fù)荷和血容量

<2～5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足

>15～20cmH2O：右心功能不良2.影響因素病理性因素：房顫、支氣管痙攣、張力性氣胸、縮窄性心包炎；低血容量、脫水。神經(jīng)體液因素藥物（血管活性藥物）麻醉插管和機(jī)械通氣、PEEP；體位患者急診手術(shù)后，入ICU治療，測(cè)CVP5cmH2O，ABP96/60mmHg，給予補(bǔ)液，4h后測(cè)CVP5cmH2O，ABP88/54mmHg。臨床意義1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.33CVP與BP的關(guān)系的臨床意義中心靜脈壓血壓臨床意義CVP↓BP↓有效血容量不足CVP↑BP↓血容量相對(duì)較多、心功能不全CVP

↓

BP正常血容量輕度不足CVP正常BP↑血管收縮，循環(huán)阻力增加CVP進(jìn)行性↑BP進(jìn)行性↓嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞CVP與BP的關(guān)系的臨床意義中心靜脈壓血壓臨床意義CV34護(hù)理要點(diǎn)（中心靜脈導(dǎo)管）1.準(zhǔn)確測(cè)量，緊密連接，確保測(cè)壓管路內(nèi)無空氣、無凝血塊等，管道無扭曲；2.定時(shí)調(diào)零，換能器置于腋中線第四肋間隙；體位改變、波形異常隨時(shí)調(diào)零；3.穿刺點(diǎn)護(hù)理（無菌、敷料更換、固定、長度、觀察）；4.導(dǎo)管及輸液管護(hù)理：沖洗，輸液完后肝素正壓封管

；5.并發(fā)癥的防治：感染；出血及血腫；血栓形成；空氣栓塞；血胸、氣胸；神經(jīng)和淋巴管損傷。護(hù)理要點(diǎn)（中心靜脈導(dǎo)管）1.準(zhǔn)確測(cè)量，緊密連接，確保測(cè)壓管355.并發(fā)癥防治感染：無菌操作；穿刺點(diǎn)護(hù)理；肝素沖洗；出血及血腫：熟悉解剖掌握穿刺要點(diǎn)；誤入動(dòng)脈局部壓迫；血栓形成：肝素沖洗空氣栓塞：連接緊密，避免管道脫開血、氣胸，神經(jīng)和淋巴管損傷：熟悉解剖，認(rèn)真操作。5.并發(fā)癥防治36四、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）

四、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）37S_G-19氣囊連接口CVP近端熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏電阻連接口近端連接口遠(yuǎn)端連接口氣囊橫斷面觀S_G-19氣囊連接口CVP熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏38置管路徑：經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈路徑充氣：1.2~1.5ml左心房同一水平PA第一分支置管路徑：經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈路徑充氣：1.2~1.39PARARVLVPVLA支氣管肺泡肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＝左心室舒張末期壓（LVEDP）Swan-Ganz導(dǎo)管PARARVLVPVLA支氣管肺泡肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）401.急性呼吸窘迫綜合癥并發(fā)左心衰，各類大手術(shù)的高危病人。2.低血容量性休克。3.循環(huán)功能不穩(wěn)定病人。4.區(qū)分心源性肺水腫。

適應(yīng)證1.急性呼吸窘迫綜合癥并發(fā)左心衰，各類大手術(shù)的高危病人。適41臨床意義

1．右心房壓（RAP）正常平均壓：1~6mmHg

RAP低于正常：血容量不足2．右室壓（RVP）收縮壓：15~28mmHg

舒張壓：0~6mmHg

舒張末壓：2~6mmHg臨床意義

1．右心房壓（RAP）423．肺動(dòng)脈壓（PAP）

收縮壓：15~28mmHg舒張末壓：5~14mmHg

平均壓：10~20mmHg3．肺動(dòng)脈壓（PAP）434．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)

正常值：平均壓8~12mmHg

＜5mmHg體循環(huán)血量不足﹥18mmHg肺淤血﹥30mmHg肺水腫

4．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)44（1）估價(jià)左右心室功能：反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。PCWP≈平均肺靜脈壓≈左房平均壓≈左室舒張末壓（無肺與二尖瓣病變時(shí)）（2）指導(dǎo)治療擴(kuò)容補(bǔ)液；強(qiáng)心藥物；血管活性藥物（3）

選擇最佳PEEP（4）

通過壓力波形分析，可幫助確實(shí)漂浮導(dǎo)管位置（1）估價(jià)左右心室功能：反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。45

5．心排血量（CO）

在近端孔注入(15～25℃或0～5℃)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般連續(xù)測(cè)3次，取其平均測(cè)定值。正常值：4.0～8.0L/min熱敏電阻近端開口5．心排血量（CO）熱敏電阻近端開口46心排血量測(cè)量裝置心排血量測(cè)量裝置47護(hù)理要點(diǎn)１．監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：（1）導(dǎo)管頂端應(yīng)位于左心房同一水平的肺動(dòng)脈第一節(jié)分支。（2）漂浮導(dǎo)管前端最佳嵌入部位在肺動(dòng)脈較大分支。充氣時(shí)顯示PAWP波形和壓力值，放氣時(shí)則是PA波形。（3）在呼氣終末測(cè)PAWP。（4）做溫度稀釋法測(cè)CO時(shí)，注射液的溫度與受試者體溫的差別>10℃，通常采用0～4℃冰鹽水，速度2ml/s，連續(xù)3次，取平均值。護(hù)理要點(diǎn)１．監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：48２．并發(fā)癥防治（1）心律失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷（6）肺出血和肺動(dòng)脈破裂（7）感染２．并發(fā)癥防治49五、主動(dòng)脈內(nèi)球囊返搏

五、主動(dòng)脈內(nèi)球囊返搏50

是一種以輔助左心室功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置。主要用于重癥心臟病患者的救治，心臟手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。是一種以輔助左心室功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置51經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作?；颊咝呐K收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈。心電圖觸發(fā)壓力觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)有效指標(biāo)：

升壓藥減量；CO增加；血壓回升；心率和心律回復(fù)正常；尿量增加；末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥：

下肢動(dòng)脈栓塞；感染；出血；球囊破裂經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳52六、脈搏指示連續(xù)心排血量

（pulseindicatorcontinouscardiacoutput,PiCCO）

六、脈搏指示連續(xù)心排血量

（pulseindicator53

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt是經(jīng)肺溫度稀釋心排量與脈搏波型輪廓分析連續(xù)心排量技術(shù)的綜合，測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理。可計(jì)算胸內(nèi)血容量和血管外肺水。脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射校正經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tT54適應(yīng)癥休克ARDS

急性心功能不全肺動(dòng)脈高壓心臟及腹部大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷臟器移植手術(shù)禁忌癥？適應(yīng)癥休克禁忌癥？55PiCCO的導(dǎo)管連接

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜一次性壓力傳感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜PiCCO的導(dǎo)管連接中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型56原理

置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至胸腔內(nèi)各個(gè)腔室，當(dāng)動(dòng)脈熱敏探頭探測(cè)到熱量信號(hào)時(shí)，即可識(shí)別溫度差并匯成曲線，根據(jù)溫度衰減曲線，計(jì)算機(jī)自行對(duì)該曲線進(jìn)行分析得出基本參數(shù)，并結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。原理置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量從中57

3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt經(jīng)熱稀釋法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率

HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmx*PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)主要參數(shù)3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈58PiCCO導(dǎo)管的護(hù)理1.保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，每8h定標(biāo)1次,一般用冰鹽水（要求與血液溫度相差12℃）10～15ml,4s內(nèi)勻速注入，至少3次以上。定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2.保持導(dǎo)管通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上。3.防止感染，觀察穿刺處有無紅腫、滲血；一般置管可達(dá)10d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。4.并發(fā)癥觀察和護(hù)理，觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，有無缺血情況；測(cè)量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻。一旦發(fā)現(xiàn)異?？刹捎帽?、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措施。5.拔管護(hù)理，動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15～30min加壓包扎，予1～1.5kg砂袋壓迫6～8h，觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。PiCCO導(dǎo)管的護(hù)理1.保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，每8h定標(biāo)1次,59課后練習(xí)題：

患者，男，69歲，因車禍致胸腹部外傷，診斷為肝脾破裂、多發(fā)性肋骨骨折、腎挫傷。既往有冠心病史20余年，急診行肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)測(cè)治療。1.該病人需行CVP監(jiān)測(cè)，選擇左鎖骨下靜脈置管是否合適？理由是？2.此病人心電監(jiān)護(hù)示波異常，診斷為心房顫動(dòng)，主要診斷依據(jù)是什么？3.此病人伴有右上肢骨折，左橈動(dòng)脈置管測(cè)壓后觀察血壓波形低平、矮小，需考慮哪些因素？護(hù)理要點(diǎn)有哪些？課后練習(xí)題：患者，男，69歲，因車禍致胸腹60--重癥監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)--重癥監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能的監(jiān)測(cè)

一般觀察意識(shí)興奮?嗜睡?昏迷?皮膚粘膜和甲床蒼白?發(fā)紺?多汗?呼吸運(yùn)動(dòng)頻率、節(jié)律，呼吸困難(呼氣/吸氣性)？呼吸音胸部X線呼吸功能的監(jiān)測(cè)一般觀察62呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人

10-18次/分每分鐘肺泡通氣量=（潮氣量－死腔量）×呼吸頻率MV=（VT－VD）×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)63呼吸功能測(cè)定肺容量測(cè)定潮氣量（tidalvolume,VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratoryreservevolume,IRV）深吸氣量（inspiratorycapacity,IC）補(bǔ)呼氣量（expiratoryreservevolume,ERV）殘氣量（residualvolume,RV）功能殘氣量（functionalresidualcapacity,FRC）肺活量（vitalcapacity,VC）肺總量（totallungcapacity,TLC）潮氣量指平靜呼或吸的氣體量，成人約400~500ml(5~7ml/kg)。VC指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。正常值30~70ml/kg；＜15ml/kg為氣管插管或上呼吸機(jī)指征；＞15ml/kg為撤機(jī)指標(biāo)。功能殘氣量是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。呼吸功能測(cè)定肺容量測(cè)定潮氣量指平靜呼或吸的氣體量，成人約4064通氣功能測(cè)定每分通氣量（minuteventilation,MV）正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量（alveolarventilation,VA）VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量（maximalventilationvolume,MVV）單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時(shí)間肺活量（TVC）也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量（volmneofdeadspace,VD）VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。通氣功能測(cè)定每分通氣量（minuteventilation65脈搏血氧飽和度（SpO2)）

——第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。正常值96~100%臨床意義通過SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。它是通過已知氧飽和度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出的患者的氧分壓。脈搏血氧飽和度（SpO2)）

66

影響S曲線因素：溫度↑、血液PH↓及PaCO2↑：S曲線右移。RBC內(nèi)2，3-DPG↑：使S曲線右移。影響S曲線因素：67SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正鐵血紅蛋白與碳氧血紅蛋白增高，影響SpO2值體溫因素低體溫致SpO2降低低血壓肢端末梢循環(huán)不良當(dāng)<50mmHg時(shí)SpO2下降測(cè)定部位測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低皮膚色素色素沉著、指甲染料SpO2偏低血管收縮劑使SpO2值下降。其它因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)、手術(shù)中電灼等。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素68呼氣末CO2監(jiān)測(cè)

（expiratoryCO2monitoring，PETCO2）呼氣末二氧化碳濃度（EtCO2）呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平（約3.5％～5％），其與PaCO2的相關(guān)性良好，可間接估計(jì)PaCO2。影響PETCO2因素當(dāng)VD/VT比值增大，呼吸頻率增快的因素均可使PETCO2低于PaCO2。異常升高的原因：CO2產(chǎn)生量增加，如發(fā)熱、甲亢危象、兒茶酚胺釋放增加等；CO2排出障礙或再吸收增加，如呼吸機(jī)活瓣失靈，鈉石灰失效等。異常降低的原因：低溫、肺血流灌注顯著減少使CO2產(chǎn)生降低；麻醉機(jī)或呼吸機(jī)接管脫落，氣管插管誤入食管內(nèi)時(shí)可無CO2。

當(dāng)PETCO2異常升高或降低時(shí)，應(yīng)立即做血?dú)夥治觥：魵饽〤O2監(jiān)測(cè)

（expiratoryCO269動(dòng)脈血?dú)夥治鯳hatIsAnABG?pH 7.35~7.45PCO235~45mmHgPO280~100mmHgHCO-322~28mmol/LBE -3~＋3SaO2 ﹥95%動(dòng)脈血?dú)夥治鯳hatIsAnABG?pH 70PracticeABG’spH7.29PaCO260.3PaO263.8HCO-328.2BE-0.5SaO286.52.pH7.317PaCO280.7PaO244.3HCO-343.5BE＋10.5SaO275.5

PracticeABG’spH7.2971醫(yī)學(xué)院趙偉英--《急危重癥護(hù)理學(xué)》危重癥患者監(jiān)測(cè)危重癥患者監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)院趙偉英--《急危重癥護(hù)理學(xué)》危重癥患者監(jiān)測(cè)危重Objectives掌握各類壓力監(jiān)測(cè)的臨床意義；動(dòng)靜脈置管護(hù)理制定并實(shí)施合理的監(jiān)測(cè)、護(hù)理方案。知識(shí)培養(yǎng)高度的責(zé)任心及良好的監(jiān)護(hù)意識(shí)；結(jié)合案例知識(shí)能力掌握血流動(dòng)力學(xué)臨床觀察的內(nèi)容。Objectives掌握各類壓力監(jiān)測(cè)的臨床意義；動(dòng)靜脈置管護(hù)73contents患者的診斷性別、年齡，重要化驗(yàn)報(bào)告入室前評(píng)估

生命體征是否穩(wěn)定入室前評(píng)估入監(jiān)護(hù)室的主要原因

contents患者的診斷性別、年齡，重要74一般狀況的評(píng)估

清醒？設(shè)備？藥物？化驗(yàn)？C-circulation

脈搏？心電監(jiān)護(hù)？血壓？意識(shí)？

complaint

致命癥狀？伴隨癥狀？入室評(píng)估B-breathing…呼吸音？人機(jī)配合?氧飽和度？入室評(píng)估A-airway

通暢？人工氣道固定？D-drugs

已給的？現(xiàn)用的？

diagnostictests

已做的？處理否？E-equipment

導(dǎo)管？儀器？一般狀況的評(píng)估清醒？設(shè)備？藥物？化驗(yàn)？C-circ75

head-to-toeapproach結(jié)合患者，突出專科化和個(gè)體性全身評(píng)估常規(guī)監(jiān)測(cè)全身評(píng)估

systemsapproach持續(xù)評(píng)估持續(xù)評(píng)估head-to-toeapproach結(jié)76--重癥監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--重癥監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)案例:

患者,男性，39歲。因利器致胸腹部外傷,面色蒼白,呼吸淺弱,HR40次/分，Bp60/40mmHg，腹部傷口敷料滲血，既往體健。動(dòng)脈血壓中心靜脈壓案例:患者,男性，39歲。因利器致胸腹部外傷,面色78血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

意識(shí)、心率/心律、尿量、末梢循環(huán)目的、功能、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)方法、臨床意義、護(hù)理要點(diǎn)

適應(yīng)癥、監(jiān)測(cè)、臨床意義、導(dǎo)管護(hù)理

適應(yīng)證、監(jiān)測(cè)、臨床意義、并發(fā)癥

PiCCO；IABP臨床觀察心電監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓CVPSwan-Ganz

其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意識(shí)、心率/心律、尿量、79一、臨床觀察

一、臨床觀察

80一、臨床觀察意識(shí)、表情脈搏、心率、心律、心音動(dòng)脈血壓尿量毛細(xì)血管充盈時(shí)間1顏面、口唇和肢端色澤、溫度65423一、臨床觀察意識(shí)、表情脈搏、心率、心律、心音動(dòng)脈血壓尿量81CO=SV×HRHR﹥160次/分HR﹤50次/分心率heartrate,HR正常值：60~100次/分臨床意義：心輸出量休克指數(shù)心肌耗氧量休克指數(shù)=HR/SBP0.5：正常≈1：失血量20-30%﹥1：失血量30-50%Rpp=SBP×HR﹤12000：正常﹥12000：耗氧量增加CO=SV×HR心率heartrate,H82二、心電監(jiān)護(hù)

二、心電監(jiān)護(hù)

83目的：

發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害；監(jiān)測(cè)藥物、電解質(zhì)的影響；觀察起搏器的功能。目的：84心電監(jiān)護(hù)儀類型：1.心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：由中央監(jiān)測(cè)儀和4～6臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀：

Holter心電圖監(jiān)測(cè)儀3.遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀心電監(jiān)護(hù)儀類型：85

綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)

綜合Ⅱ?qū)?lián)綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇86

電極片位置：

左臂電極：左鎖骨中點(diǎn)下緣（左上肢連接軀干部位）右臂電極：右鎖骨中點(diǎn)下緣（右上肢連接軀干部位）

左腿電極：左鎖骨中線第6、7肋間或左髖部參照電極：右鎖骨中線第6、7肋間或右髖部胸部電極：胸骨右緣第4肋間電極片位置：875導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)連接線可監(jiān)測(cè)：肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、），胸導(dǎo)聯(lián)5導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)連接線88

1.交流電干擾

2.肌電干擾

3.線路連接不良

4.電極放置位置不當(dāng)心電監(jiān)測(cè)偽差的因素心電監(jiān)測(cè)偽差的因素89監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.放置電極前注意清潔皮膚；2.避開電除顫或心電圖導(dǎo)聯(lián)的位置；3.Ⅱ?qū)?lián)（P波明顯）；QRS波群振幅能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)；4.避免各種干擾所致的偽差

；5.48h左右更換電極片，防干擾及皮膚刺激；6.ST段異常、心臟器質(zhì)性病變時(shí)需做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1.放置電極前注意清潔皮膚；90三、動(dòng)脈血壓

(arterialbloodpressure，ABP)三、動(dòng)脈血壓

(arterialbloodpressur911.收縮壓

(systolicbloodpressure，SBP)

與各臟器的臨界關(guān)閉壓有關(guān)2.舒張壓(diatolicbloodpressure，DBP)

與冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)有關(guān)

3.平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)

與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)

MAP=DBP+1/3脈壓

正常值：60～100mmHg

腎臟70mmHg血壓與組織灌注？1.收縮壓(systolicbloodpressur92測(cè)量方法

1.無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)法肱動(dòng)脈

自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓法（NIBP）

優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、適應(yīng)證廣、定時(shí)測(cè)壓、相關(guān)性好缺點(diǎn)：間斷測(cè)壓、影響因素多、上臂神經(jīng)缺血麻木

2.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法

優(yōu)點(diǎn)：反映每一心動(dòng)周期的血壓、估計(jì)左心功能缺點(diǎn)：穿刺相關(guān)并發(fā)癥適應(yīng)證？測(cè)量方法1.無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)法肱動(dòng)脈適應(yīng)證？932.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法（1）置管部位

橈動(dòng)脈首選

足背動(dòng)脈股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈

橈動(dòng)脈監(jiān)護(hù)儀壓力換能器三通糖尿病患者？2.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法（1）置管部位橈動(dòng)脈監(jiān)護(hù)儀94（2）Allen試驗(yàn)：評(píng)估橈動(dòng)脈堵塞后尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況

5~7秒尺動(dòng)脈血供情況良好

7~15秒尺動(dòng)脈血供情況較差

﹥15秒不宜選橈動(dòng)脈作為穿刺插管動(dòng)脈可以觀察禁忌（2）Allen試驗(yàn)：可以95動(dòng)脈波形動(dòng)脈波形96臨床意義1.正常動(dòng)脈壓力波形2.一般認(rèn)為，直接測(cè)壓通常較間接測(cè)壓高5～20mmHg；足背動(dòng)脈的收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg，舒張壓低10mmHg。3.常見影響直接測(cè)壓的因素包括：監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)的偏移管道內(nèi)有氣泡、血細(xì)胞凝集塊、機(jī)械性阻塞；連接部分脫開（多是由于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥引起）心臟收縮變異（SPV）：在使用機(jī)械通氣治療時(shí)可以預(yù)測(cè)血容量的不足。測(cè)量在通氣周期中，最高和最低收縮壓差。麻醉情況下8-10mmHg；低血容量性休克，可達(dá)到20mmHg。臨床意義1.正常動(dòng)脈壓力波形心臟收縮變異（974.異常動(dòng)脈壓波形矮小、低平波形高大、跳躍波形雙重搏動(dòng)波形交替變化波形二聯(lián)波形、不規(guī)則波形4.異常動(dòng)脈壓波形98監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.部位

2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：無菌、敷料更換、固定、觀察3.導(dǎo)管護(hù)理：密閉，通暢，肝素鹽水持續(xù)沖洗或4-8h/次，沖洗時(shí)先回抽，回血不良不可用力推注，應(yīng)換管。置管時(shí)間3天。4.換能器調(diào)零：置于心臟同一水平，每8h調(diào)零（將換能器置第4肋間腋中線水平，關(guān)閉病人端，另一端與大氣相通）。5.觀察肢體遠(yuǎn)端的血供情況：皮膚色澤、感覺、肢體活動(dòng)。

6.并發(fā)癥：感染，栓塞，局部出血、血腫。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.部位99課后思考題：1．簡述Allen試驗(yàn)的目的和意義。2.哪些因素可影響有創(chuàng)壓力測(cè)壓值的準(zhǔn)確性？如何進(jìn)行觀察處理？課后思考題：1．簡述Allen試驗(yàn)的目的和意義。100四、中心靜脈壓

（centralvenouspressure，CVP）四、中心靜脈壓

（centralvenouspress101

是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。由右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓力（靜脈內(nèi)血容量）、作用于靜脈外壁的壓力、靜脈毛細(xì)血管壓組成。5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）5120頸內(nèi)、鎖骨下靜脈是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。由右心室充盈102

1.各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)。2.各種類型的休克。3.脫水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。5.大量靜脈輸血、輸液。適應(yīng)證1.各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸適應(yīng)證103臨床意義1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）反映右心室前負(fù)荷和血容量

<2～5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足

>15～20cmH2O：右心功能不良2.影響因素病理性因素：房顫、支氣管痙攣、張力性氣胸、縮窄性心包炎；低血容量、脫水。神經(jīng)體液因素藥物（血管活性藥物）麻醉插管和機(jī)械通氣、PEEP；體位患者急診手術(shù)后，入ICU治療，測(cè)CVP5cmH2O，ABP96/60mmHg，給予補(bǔ)液，4h后測(cè)CVP5cmH2O，ABP88/54mmHg。臨床意義1.正常值：5～12cmH2O（0.49～1.104CVP與BP的關(guān)系的臨床意義中心靜脈壓血壓臨床意義CVP↓BP↓有效血容量不足CVP↑BP↓血容量相對(duì)較多、心功能不全CVP

↓

BP正常血容量輕度不足CVP正常BP↑血管收縮，循環(huán)阻力增加CVP進(jìn)行性↑BP進(jìn)行性↓嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞CVP與BP的關(guān)系的臨床意義中心靜脈壓血壓臨床意義CV105護(hù)理要點(diǎn)（中心靜脈導(dǎo)管）1.準(zhǔn)確測(cè)量，緊密連接，確保測(cè)壓管路內(nèi)無空氣、無凝血塊等，管道無扭曲；2.定時(shí)調(diào)零，換能器置于腋中線第四肋間隙；體位改變、波形異常隨時(shí)調(diào)零；3.穿刺點(diǎn)護(hù)理（無菌、敷料更換、固定、長度、觀察）；4.導(dǎo)管及輸液管護(hù)理：沖洗，輸液完后肝素正壓封管

；5.并發(fā)癥的防治：感染；出血及血腫；血栓形成；空氣栓塞；血胸、氣胸；神經(jīng)和淋巴管損傷。護(hù)理要點(diǎn)（中心靜脈導(dǎo)管）1.準(zhǔn)確測(cè)量，緊密連接，確保測(cè)壓管1065.并發(fā)癥防治感染：無菌操作；穿刺點(diǎn)護(hù)理；肝素沖洗；出血及血腫：熟悉解剖掌握穿刺要點(diǎn)；誤入動(dòng)脈局部壓迫；血栓形成：肝素沖洗空氣栓塞：連接緊密，避免管道脫開血、氣胸，神經(jīng)和淋巴管損傷：熟悉解剖，認(rèn)真操作。5.并發(fā)癥防治107四、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）

四、漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）108S_G-19氣囊連接口CVP近端熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏電阻連接口近端連接口遠(yuǎn)端連接口氣囊橫斷面觀S_G-19氣囊連接口CVP熱敏電阻氣囊遠(yuǎn)端PAPCVP熱敏109置管路徑：經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈路徑充氣：1.2~1.5ml左心房同一水平PA第一分支置管路徑：經(jīng)右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈路徑充氣：1.2~1.110PARARVLVPVLA支氣管肺泡肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＝左心室舒張末期壓（LVEDP）Swan-Ganz導(dǎo)管PARARVLVPVLA支氣管肺泡肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）1111.急性呼吸窘迫綜合癥并發(fā)左心衰，各類大手術(shù)的高危病人。2.低血容量性休克。3.循環(huán)功能不穩(wěn)定病人。4.區(qū)分心源性肺水腫。

適應(yīng)證1.急性呼吸窘迫綜合癥并發(fā)左心衰，各類大手術(shù)的高危病人。適112臨床意義

1．右心房壓（RAP）正常平均壓：1~6mmHg

RAP低于正常：血容量不足2．右室壓（RVP）收縮壓：15~28mmHg

舒張壓：0~6mmHg

舒張末壓：2~6mmHg臨床意義

1．右心房壓（RAP）1133．肺動(dòng)脈壓（PAP）

收縮壓：15~28mmHg舒張末壓：5~14mmHg

平均壓：10~20mmHg3．肺動(dòng)脈壓（PAP）1144．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)

正常值：平均壓8~12mmHg

＜5mmHg體循環(huán)血量不足﹥18mmHg肺淤血﹥30mmHg肺水腫

4．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)115（1）估價(jià)左右心室功能：反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。PCWP≈平均肺靜脈壓≈左房平均壓≈左室舒張末壓（無肺與二尖瓣病變時(shí)）（2）指導(dǎo)治療擴(kuò)容補(bǔ)液；強(qiáng)心藥物；血管活性藥物（3）

選擇最佳PEEP（4）

通過壓力波形分析，可幫助確實(shí)漂浮導(dǎo)管位置（1）估價(jià)左右心室功能：反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。116

5．心排血量（CO）

在近端孔注入(15～25℃或0～5℃)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般連續(xù)測(cè)3次，取其平均測(cè)定值。正常值：4.0～8.0L/min熱敏電阻近端開口5．心排血量（CO）熱敏電阻近端開口117心排血量測(cè)量裝置心排血量測(cè)量裝置118護(hù)理要點(diǎn)１．監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：（1）導(dǎo)管頂端應(yīng)位于左心房同一水平的肺動(dòng)脈第一節(jié)分支。（2）漂浮導(dǎo)管前端最佳嵌入部位在肺動(dòng)脈較大分支。充氣時(shí)顯示PAWP波形和壓力值，放氣時(shí)則是PA波形。（3）在呼氣終末測(cè)PAWP。（4）做溫度稀釋法測(cè)CO時(shí)，注射液的溫度與受試者體溫的差別>10℃，通常采用0～4℃冰鹽水，速度2ml/s，連續(xù)3次，取平均值。護(hù)理要點(diǎn)１．監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：119２．并發(fā)癥防治（1）心律失常（2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷（6）肺出血和肺動(dòng)脈破裂（7）感染２．并發(fā)癥防治120五、主動(dòng)脈內(nèi)球囊返搏

五、主動(dòng)脈內(nèi)球囊返搏121

是一種以輔助左心室功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置。主要用于重癥心臟病患者的救治，心臟手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。是一種以輔助左心室功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置122經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號(hào)饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動(dòng)同步反向動(dòng)作。患者心臟收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈。心電圖觸發(fā)壓力觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)有效指標(biāo)：

升壓藥減量；CO增加；血壓回升；心率和心律回復(fù)正常；尿量增加；末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥：

下肢動(dòng)脈栓塞；感染；出血；球囊破裂經(jīng)股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈將球囊導(dǎo)管插入降主動(dòng)脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳123六、脈搏指示連續(xù)心排血量

（pulseindicatorcontinouscardiacoutput,PiCCO）

六、脈搏指示連續(xù)心排血量

（pulseindicator124

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射校正

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt是經(jīng)肺溫度稀釋心排量與脈搏波型輪廓分析連續(xù)心排量技術(shù)的綜合，測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理?？捎?jì)算胸內(nèi)血容量和血管外肺水。脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射校正經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tT125適應(yīng)癥休克ARDS

急性心功能不全肺動(dòng)脈高壓心臟及腹部大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷臟器移植手術(shù)禁忌癥？適應(yīng)癥休克禁忌癥？126PiCCO的導(dǎo)管連接

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜一次性壓力傳感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜PiCCO的導(dǎo)管連接中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型127原理

置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至胸腔內(nèi)各個(gè)腔室，當(dāng)動(dòng)脈熱敏探頭探測(cè)到熱量信號(hào)時(shí)，即可識(shí)別溫度差并匯成曲線，根據(jù)溫度衰減曲線，計(jì)算機(jī)自行對(duì)該曲線進(jìn)行分析得出基本參數(shù)，并結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。原理置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，測(cè)量從中128

3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt經(jīng)熱稀釋法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率

HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmx*PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)主要參數(shù)3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈129PiCCO導(dǎo)管的護(hù)理1.保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，每8h定標(biāo)1次,一般用冰鹽水（要求與血液溫度相差12℃）10～15ml,4s內(nèi)勻速注入，至少3次以上。定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2.保持導(dǎo)管通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上。3.防止感染，觀察穿刺處有無紅腫、滲血；一般置管可達(dá)10d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。4.并發(fā)癥觀察和護(hù)理，觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及血液供應(yīng)情況，有無缺血情況；測(cè)量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻。一旦發(fā)現(xiàn)異?？刹捎帽?、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措施。5.拔管護(hù)理，動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15～30min加壓包扎，予1～1.5kg砂袋壓迫6～8h，觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。PiCCO導(dǎo)管的護(hù)理1.保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，每8h定標(biāo)1次,130課后練習(xí)題：

患者，男，69歲，因車禍致胸腹部外傷，診斷為肝脾破裂、多發(fā)性肋骨骨折、腎挫傷。既往有冠心病史20余年，急診行肝脾破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)測(cè)治療。1.該病人需行CVP監(jiān)測(cè)，選擇左鎖骨下靜脈置管是否合適？理由是？2.此病人心電監(jiān)護(hù)示波異常，診斷為心房顫動(dòng)，主要診斷依據(jù)是什么？3.此病人伴有右上肢骨折，左橈動(dòng)脈置管測(cè)壓后觀察血壓波形低平、矮小，需考慮哪些因素？護(hù)理要點(diǎn)有哪些？課后練習(xí)題：患者，男，69歲，因車禍致胸腹131--重癥監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)--重癥監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸功能的監(jiān)測(cè)

一般觀察意識(shí)興奮?嗜睡?昏迷?皮膚粘膜和甲床蒼白?發(fā)紺?多汗?呼吸運(yùn)動(dòng)頻率、節(jié)律，呼吸困難(呼氣/吸氣性)？呼吸音胸部X線呼吸功能的監(jiān)測(cè)一般觀察133呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人

10-18次/分每分鐘肺泡通氣量=（潮氣量－死腔量）×呼吸頻率MV=（VT－VD）×RR異常呼吸類