外科手術(shù)與心臟(34)課件

外科手術(shù)與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科張愛元外科手術(shù)與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科1外科手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的癥狀，引起心率加快，血壓升高。2、手術(shù)麻醉產(chǎn)生的血壓、心率、呼吸變化。3、血容量的變化引起血壓、電解質(zhì)的異常4、原發(fā)心臟病的病情變化5、術(shù)后的體溫變化引起心率的加快。6、術(shù)后的疼痛、疲勞、情緒變化。7、術(shù)后肺栓塞。外科手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的癥2術(shù)前的評價及準備下列因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關(guān)：1、第三心音或頸靜脈怒張2、6月內(nèi)患心肌梗塞3、術(shù)前心電圖有心律失常4、年齡超過70歲5、主動脈瓣狹窄6、急癥手術(shù)7、一般狀況欠佳。術(shù)前的評價及準備下列因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關(guān)：32002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南預(yù)測因子主要預(yù)測因子1、急性冠脈綜合征①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血證據(jù)②不穩(wěn)定心絞痛或嚴重心絞痛③失代償心力衰竭2、嚴重的心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯、有器質(zhì)性心臟病的癥狀性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、嚴重的瓣膜病2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南預(yù)測42002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南中等預(yù)測因素1、輕度心絞痛2、陳舊性心肌梗塞3、代償性或既往有心衰4、糖尿病5、腎功能不全2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南中等52002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南次要預(yù)測因子1、高齡2、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、運動耐力降低5、腦卒中病史6、未控制的高血壓。2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南次要6術(shù)前的評價及準備非心臟病人的準備。1、術(shù)前詳細詢問病史非常必要。2、應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、胸片、電解質(zhì)。3、與病人及家屬溝通，消除緊張情緒。4、年齡超過70歲，一般狀況欠佳，急癥手術(shù)危險性大。術(shù)前的評價及準備非心臟病人的準備。7術(shù)前的評價及準備冠心病病人的術(shù)前準備1、癥狀不明顯的冠心病一般可以耐受大的手術(shù)。2、對近期患心肌梗塞的病人最好在6月后進行手術(shù)。近期不再以此為禁忌。3、術(shù)前有心絞痛發(fā)作最好在控制癥狀或行冠脈造影評價后進行。4、對術(shù)前用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。5、術(shù)前常規(guī)進行心臟超聲，必要時HOLTER或運動試驗6、運動試驗ST段下移>2mm是手術(shù)禁忌。術(shù)前的評價及準備冠心病病人的術(shù)前準備8術(shù)前的評價及準備高血壓病人1、血壓最好控制在140/90mmHg以下。2、用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。3、對老年人血壓可以適當放寬標準術(shù)前的評價及準備高血壓病人9術(shù)前的評價及準備心衰病人最好將心功能糾正到I-II級。I級：非心臟手術(shù)死亡率4%II級：非心臟手術(shù)死亡率11%III級：非心臟手術(shù)死亡率25%IV級：非心臟手術(shù)死亡率67%術(shù)前注意低血容量和電解質(zhì)紊亂、常規(guī)進行心臟超聲，EF<30%絕對禁忌。術(shù)前的評價及準備心衰病人10術(shù)前的評價及準備瓣膜心臟病潛在危險性：心衰、感染、心動過速、栓塞輕度的二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄可以耐受手術(shù)嚴重二尖瓣狹窄必須經(jīng)過手術(shù)治療后方可進行外科非心臟手術(shù)手術(shù)有癥狀的主動脈瓣狹窄手術(shù)危險性增加，須先行心臟手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查心臟超聲。術(shù)前的評價及準備瓣膜心臟病11心律失常1、早搏：對頻發(fā)早搏最好先控制后再手術(shù)。2、對I度或II度-I型房室傳導(dǎo)阻滯可以手術(shù)，II度II型或III度AVB必須安裝臨時起搏器。心律失常1、早搏：對頻發(fā)早搏最好先控制后再手術(shù)。12房顫病人術(shù)前準備

控制心室率在80次/分左右。術(shù)前應(yīng)用華法令的病人，術(shù)前5天停用，換用肝素，應(yīng)用至術(shù)前12小時，術(shù)后12-24小時再用肝素，3-5天后加用華法令，重疊應(yīng)用2-3天停用肝素，然后單獨應(yīng)用華法令。術(shù)前常規(guī)檢查心臟超聲。房顫病人術(shù)前準備

控制心室率在80次/分左右。132002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南根據(jù)非心臟手術(shù)性質(zhì)、大小、緊急程度等因素對非心臟手術(shù)進行樂危險分層高危：心臟危險性>5%急診大手術(shù)，特別高齡患者。主動脈大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時間長、失血、失液多的手術(shù)2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南根據(jù)14中危：心臟危險性<5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)胸腹腔手術(shù)外科矯形手術(shù)耳鼻喉手術(shù)前列腺手術(shù)中危：心臟危險性<5%15低危：心臟危險性<1%內(nèi)鏡操作乳腺白內(nèi)障淺表低危：心臟危險性<1%16常見情況處理常見情況處理17心律失常的處理1、竇性心動過速：口服β-受體阻制劑，如倍他樂克（或者阿替洛爾）25-50mg，必要時靜脈應(yīng)用艾斯洛爾稀釋后靜推30-50mg，必要時重復(fù)（1mg/kg30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。）

2、室性早搏:頻發(fā)的室性早搏可以靜脈推注利多卡因50-100mg，必要時以每分鐘1-4mg的滴速靜脈維持。對于有心功能不全的病人，應(yīng)選用氨碘酮，劑量：NS10ml稀釋氨碘酮150mg靜推，必要時維持，劑量同利多卡因。3、房性早搏：一般不用特殊處理。心律失常的處理1、竇性心動過速：口服β-受體阻制劑，如倍他樂18外科手術(shù)與心臟(34)課件19外科手術(shù)與心臟(34)課件20外科手術(shù)與心臟(34)課件21心律失常的處理心房顫動、心房撲動控制心房顫動、心房撲動時心室率，可以應(yīng)用西地蘭，倍他受體阻制劑。

室性心動過速：有血液動力學(xué)變化的立即同步電復(fù)律，不緊急或沒有除顫儀，立即應(yīng)用利多卡因或氨碘酮。心律失常的處理心房顫動、心房撲動22外科手術(shù)與心臟(34)課件23心臟驟停立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸，組織搶救。切記一定不要先叫大夫或聯(lián)系?？漆t(yī)生注意去枕平臥，最重要的是心臟按壓。按壓：人工呼吸=30；2注意動作心臟驟停立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸，組織搶救。24外科手術(shù)與心臟(34)課件25心功能不全立即應(yīng)用速尿。改變以前的觀念，心衰一定應(yīng)用西地蘭，記住利尿劑是緩解心衰最快的藥物。建議藥物選擇順序：速尿-西地蘭-激素-硝酸甘油-氨茶堿-嗎啡心功能不全立即應(yīng)用速尿。26高血壓不能進食患者，可以含化藥物，也可以肛注對于血壓顯著增高，盡量選用作用緩和的藥物，特別是老年人避免應(yīng)用心痛定含化。藥物可以選用倍他樂克、伲福達、依那普利等。緊急情況可以靜脈應(yīng)用硝普鈉。注意避光，250ml液體加25mg靜脈滴注，從小劑量開始，密切觀察血壓。高血壓不能進食患者，可以含化藥物，也可以肛注27肺栓塞對于術(shù)前沒有心臟病，術(shù)后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈、血壓降低，首先要想到肺栓塞。不要簡單認為是心衰。最好的預(yù)防方法是早期下床，避免長期臥床。對于高危病人應(yīng)該術(shù)前應(yīng)用肝素，方法同房顫病人。肺栓塞對于術(shù)前沒有心臟病，術(shù)后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈28術(shù)后低血壓原因：心功能減退、血容量不足、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)異常、DIC。找到病因，對因處理。術(shù)后低血壓原因：心功能減退、血容量不足、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)29術(shù)后液體對于有器質(zhì)性心臟病患者，最好在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行。注意液體入量。術(shù)后液體對于有器質(zhì)性心臟病患者，最好在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行。注30非心臟手術(shù)的心血管評估流程第一步：緊急手術(shù)，來不及進行評估或治療，應(yīng)在術(shù)后進行。第二步：半年至5年內(nèi)進行過血運重建（支架或搭橋），如臨床狀況穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)的征兆及癥狀、圍手術(shù)發(fā)生心源性死亡的可能性極低，可以不經(jīng)評估直接手術(shù)。第三步：若2年內(nèi)進行過嚴格系統(tǒng)的冠脈評估、心血管危險低者可不必重復(fù)進行第四步：存在心血管危險的主要預(yù)測因素者，應(yīng)推遲手術(shù)，先進行治療或檢查再手術(shù)非心臟手術(shù)的心血管評估流程第一步：緊急手術(shù)，來不及進行評估或31非心臟手術(shù)的心血管評估流程第五步：存在心血管危險的中等預(yù)測因素者，應(yīng)根據(jù)是否存在心絞痛、心肌梗塞病史、心衰、肌苷高于2mg、糖尿病來評估冠脈事件的臨床危險，同時結(jié)合患者的運動耐量及手術(shù)風(fēng)險評估，進一步通過檢查決定是否手術(shù)。第六步：存在心血管危險的中等預(yù)測因素者，有中等運動耐量者，進行中危手術(shù)時，較少發(fā)生圍手術(shù)心血管事件。對運動耐量差或中等的患者進行高危手術(shù)，須先進行評估。非心臟手術(shù)的心血管評估流程第五步：存在心血管危險的中等預(yù)測因32非心臟手術(shù)的心血管評估流程第七步：臨床存在或缺乏次要預(yù)測因素而具有中等或良好運動耐量者，?？砂踩M行手術(shù)。運動耐量差、須行高危手術(shù)的患者，應(yīng)進行個體評估。應(yīng)根據(jù)手術(shù)的迫切程度和長期的心血管風(fēng)險決定整體目標第八步：對高?；颊?，無創(chuàng)檢查有助于決定進一步策略，確定是否需推遲手術(shù)。醫(yī)生必須權(quán)衡手術(shù)引起的心血管并發(fā)癥，對長期死亡率的影響以及外科手術(shù)的益處，在決定推遲手術(shù)進行心血管診斷檢查前，應(yīng)充分考慮心血管疾病治療是否優(yōu)于非心臟手術(shù)對患者的保護作用和長期獲益。非心臟手術(shù)的心血管評估流程第七步：臨床存在或缺乏次要預(yù)測因素33ThankyouThankyou34外科手術(shù)與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科張愛元外科手術(shù)與心臟濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科35外科手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的癥狀，引起心率加快，血壓升高。2、手術(shù)麻醉產(chǎn)生的血壓、心率、呼吸變化。3、血容量的變化引起血壓、電解質(zhì)的異常4、原發(fā)心臟病的病情變化5、術(shù)后的體溫變化引起心率的加快。6、術(shù)后的疼痛、疲勞、情緒變化。7、術(shù)后肺栓塞。外科手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、焦慮與緊張：產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮的癥36術(shù)前的評價及準備下列因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關(guān)：1、第三心音或頸靜脈怒張2、6月內(nèi)患心肌梗塞3、術(shù)前心電圖有心律失常4、年齡超過70歲5、主動脈瓣狹窄6、急癥手術(shù)7、一般狀況欠佳。術(shù)前的評價及準備下列因子與增加心臟的發(fā)病率、死亡率有關(guān)：372002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南預(yù)測因子主要預(yù)測因子1、急性冠脈綜合征①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要缺血證據(jù)②不穩(wěn)定心絞痛或嚴重心絞痛③失代償心力衰竭2、嚴重的心律失常：高度房室傳導(dǎo)阻滯、有器質(zhì)性心臟病的癥狀性心律失常、心室率未控制的室上性心律失常。3、嚴重的瓣膜病2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南預(yù)測382002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南中等預(yù)測因素1、輕度心絞痛2、陳舊性心肌梗塞3、代償性或既往有心衰4、糖尿病5、腎功能不全2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南中等392002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南次要預(yù)測因子1、高齡2、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、運動耐力降低5、腦卒中病史6、未控制的高血壓。2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南次要40術(shù)前的評價及準備非心臟病人的準備。1、術(shù)前詳細詢問病史非常必要。2、應(yīng)常規(guī)檢查心電圖、胸片、電解質(zhì)。3、與病人及家屬溝通，消除緊張情緒。4、年齡超過70歲，一般狀況欠佳，急癥手術(shù)危險性大。術(shù)前的評價及準備非心臟病人的準備。41術(shù)前的評價及準備冠心病病人的術(shù)前準備1、癥狀不明顯的冠心病一般可以耐受大的手術(shù)。2、對近期患心肌梗塞的病人最好在6月后進行手術(shù)。近期不再以此為禁忌。3、術(shù)前有心絞痛發(fā)作最好在控制癥狀或行冠脈造影評價后進行。4、對術(shù)前用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。5、術(shù)前常規(guī)進行心臟超聲，必要時HOLTER或運動試驗6、運動試驗ST段下移>2mm是手術(shù)禁忌。術(shù)前的評價及準備冠心病病人的術(shù)前準備42術(shù)前的評價及準備高血壓病人1、血壓最好控制在140/90mmHg以下。2、用β-受體阻制劑的病人切勿突然停藥。3、對老年人血壓可以適當放寬標準術(shù)前的評價及準備高血壓病人43術(shù)前的評價及準備心衰病人最好將心功能糾正到I-II級。I級：非心臟手術(shù)死亡率4%II級：非心臟手術(shù)死亡率11%III級：非心臟手術(shù)死亡率25%IV級：非心臟手術(shù)死亡率67%術(shù)前注意低血容量和電解質(zhì)紊亂、常規(guī)進行心臟超聲，EF<30%絕對禁忌。術(shù)前的評價及準備心衰病人44術(shù)前的評價及準備瓣膜心臟病潛在危險性：心衰、感染、心動過速、栓塞輕度的二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄可以耐受手術(shù)嚴重二尖瓣狹窄必須經(jīng)過手術(shù)治療后方可進行外科非心臟手術(shù)手術(shù)有癥狀的主動脈瓣狹窄手術(shù)危險性增加，須先行心臟手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查心臟超聲。術(shù)前的評價及準備瓣膜心臟病45心律失常1、早搏：對頻發(fā)早搏最好先控制后再手術(shù)。2、對I度或II度-I型房室傳導(dǎo)阻滯可以手術(shù)，II度II型或III度AVB必須安裝臨時起搏器。心律失常1、早搏：對頻發(fā)早搏最好先控制后再手術(shù)。46房顫病人術(shù)前準備

控制心室率在80次/分左右。術(shù)前應(yīng)用華法令的病人，術(shù)前5天停用，換用肝素，應(yīng)用至術(shù)前12小時，術(shù)后12-24小時再用肝素，3-5天后加用華法令，重疊應(yīng)用2-3天停用肝素，然后單獨應(yīng)用華法令。術(shù)前常規(guī)檢查心臟超聲。房顫病人術(shù)前準備

控制心室率在80次/分左右。472002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南根據(jù)非心臟手術(shù)性質(zhì)、大小、緊急程度等因素對非心臟手術(shù)進行樂危險分層高危：心臟危險性>5%急診大手術(shù)，特別高齡患者。主動脈大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時間長、失血、失液多的手術(shù)2002年ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南根據(jù)48中危：心臟危險性<5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)胸腹腔手術(shù)外科矯形手術(shù)耳鼻喉手術(shù)前列腺手術(shù)中危：心臟危險性<5%49低危：心臟危險性<1%內(nèi)鏡操作乳腺白內(nèi)障淺表低危：心臟危險性<1%50常見情況處理常見情況處理51心律失常的處理1、竇性心動過速：口服β-受體阻制劑，如倍他樂克（或者阿替洛爾）25-50mg，必要時靜脈應(yīng)用艾斯洛爾稀釋后靜推30-50mg，必要時重復(fù)（1mg/kg30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。）

2、室性早搏:頻發(fā)的室性早搏可以靜脈推注利多卡因50-100mg，必要時以每分鐘1-4mg的滴速靜脈維持。對于有心功能不全的病人，應(yīng)選用氨碘酮，劑量：NS10ml稀釋氨碘酮150mg靜推，必要時維持，劑量同利多卡因。3、房性早搏：一般不用特殊處理。心律失常的處理1、竇性心動過速：口服β-受體阻制劑，如倍他樂52外科手術(shù)與心臟(34)課件53外科手術(shù)與心臟(34)課件54外科手術(shù)與心臟(34)課件55心律失常的處理心房顫動、心房撲動控制心房顫動、心房撲動時心室率，可以應(yīng)用西地蘭，倍他受體阻制劑。

室性心動過速：有血液動力學(xué)變化的立即同步電復(fù)律，不緊急或沒有除顫儀，立即應(yīng)用利多卡因或氨碘酮。心律失常的處理心房顫動、心房撲動56外科手術(shù)與心臟(34)課件57心臟驟停立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸，組織搶救。切記一定不要先叫大夫或聯(lián)系專科醫(yī)生注意去枕平臥，最重要的是心臟按壓。按壓：人工呼吸=30；2注意動作心臟驟停立即進行胸外心臟按壓，人工呼吸，組織搶救。58外科手術(shù)與心臟(34)課件59心功能不全立即應(yīng)用速尿。改變以前的觀念，心衰一定應(yīng)用西地蘭，記住利尿劑是緩解心衰最快的藥物。建議藥物選擇順序：速尿-西地蘭-激素-硝酸甘油-氨茶堿-嗎啡心功能不全立即應(yīng)用速尿。60高血壓不能進食患者，可以含化藥物，也可以肛注對于血壓顯著增高，盡量選用作用緩和的藥物，特別是老年人避免應(yīng)用心痛定含化。藥物可以選用倍他樂克、伲福達、依那普利等。緊急情況可以靜脈應(yīng)用硝普鈉。注意避光，250ml液體加25mg靜脈滴注，從小劑量開始，密切觀察血壓。高血壓不能進食患者，可以含化藥物，也可以肛注61肺栓塞對于術(shù)前沒有心臟病，術(shù)后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈、血壓降低，首先要想到肺栓塞。不要簡單認為是心衰。最好的預(yù)防方法是早期下床，避免長期臥床。對于高危病人應(yīng)該術(shù)前應(yīng)用肝素，方法同房顫病人。肺栓塞對于術(shù)前沒有心臟病，術(shù)后出現(xiàn)的突然胸悶憋氣、胸痛、頭暈62術(shù)后低血壓原因：心功能減退、血容量不足、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)異常、DIC。找到病因，對因處理。術(shù)后低血壓原因：心功能減退、血容量不足、酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)63術(shù)后液體對于有器質(zhì)性心臟病患者