危重癥與血液灌流課件

危重癥與血液灌流珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司市場部危重癥與血液灌流珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司1危重癥與血液灌流危重癥病理生理基礎(chǔ)危重癥與血液灌流健帆HA330型血液灌流器研發(fā)報(bào)告論文報(bào)告結(jié)語危重癥與血液灌流危重癥病理生理基礎(chǔ)2

危重癥病理生理基礎(chǔ)危重癥3危重癥危重癥:指病(傷)不僅嚴(yán)重,而且在短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病癥.危重癥范圍:

1.急性循環(huán)衰竭。

2.急性呼吸衰竭,僅限于非慢性肺心病所致的急性呼吸功能衰竭,如呼吸窘迫綜合癥等。

3.急性腎功能衰竭,僅限于各種病因所致的急性腎功能衰竭。

4.其他如急性感染性高熱、各種危象、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、非腦意外性昏迷、嚴(yán)重大出血、急性藥物中毒、急性肝功能衰竭、急性腦水腫和腦癌。危重癥危重癥:指病(傷)不僅嚴(yán)重,而且在短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命4Sepsis膿毒癥Sepsis膿毒癥病死率Sepsis28-60%Sepsis+MODS80-90%Sepsis膿毒癥Sepsis膿毒癥病死率5相關(guān)病癥急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷、出血性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥(Sepsis)等等。相關(guān)病癥急性壞死性胰腺炎、6作者:1998～2003年間，北京地區(qū)413例MODS病例，死亡221例，死亡率為53.5%[21].危重病的搶救的成功率仍然不盡如人意，因此還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究來推動危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)。-----王超.多器官功能障礙綜合征病死率.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;2:1.作者:1998～2003年間，北京地區(qū)413例MODS病例，7危重癥的基礎(chǔ)知識20世紀(jì)70年代的認(rèn)識：損傷→感染→膿毒癥→MOF；20世紀(jì)90年代的認(rèn)識：損傷→應(yīng)激反應(yīng)→全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)MODS→MOF.序貫學(xué)說：致病因素→SIRS系統(tǒng)→CARS系統(tǒng)的激活，或SIRS和CARS同時(shí)發(fā)生。危重癥的基礎(chǔ)知識20世紀(jì)70年代的認(rèn)識：損傷→感染→膿毒癥→8危重癥的基礎(chǔ)知識抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有利于疾病的恢復(fù)。腎臟支持治療（CRST）概念的提出使得體外循環(huán)技術(shù)從原先單純的代謝性血液凈化即器官支持治療演變?yōu)榻橘|(zhì)性血液凈化和免疫調(diào)節(jié)治療即在器官支持治療的基礎(chǔ)上增加了對膿毒血癥炎癥介質(zhì)的清除治療和對整個免疫系統(tǒng)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。----陳江華，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟病中心，論文集，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會2006年年會。危重癥的基礎(chǔ)知識抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有9危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的四種假說：膿毒血癥的峰值濃度假說，閾值調(diào)節(jié)假說，細(xì)胞因子清除學(xué)說，多方面調(diào)節(jié)學(xué)說。危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的四種10危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的治療基礎(chǔ)：

清除膿毒血癥導(dǎo)致大量諸如IL-6等炎癥細(xì)胞因子介質(zhì),改善血液動力學(xué)，改善免疫麻痹，減輕器官的損傷，降低死亡率。危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的治療11危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥(inflammation)是致炎因子通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的非特異性防御反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙和整體的發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞數(shù)目增減。危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥(inflammation)是致炎因子通12危重癥的基礎(chǔ)知識內(nèi)毒素

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的一種成分，叫做脂多糖（lipopoly-saccharide，LPS）。分子量2～20千道爾頓。脂多糖對宿主是有毒性的。內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來，所以叫做內(nèi)毒素。凡是由革蘭氏陰性菌引起的感染，雖菌種不一，其內(nèi)毒素導(dǎo)致的毒性效應(yīng)大致類同。這些毒性反應(yīng)主要有：發(fā)熱反應(yīng)、白細(xì)胞反應(yīng)、內(nèi)毒素血癥與內(nèi)毒素休克。危重癥的基礎(chǔ)知識內(nèi)毒素

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中13危重癥的基礎(chǔ)知識全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：全身性炎癥反應(yīng)綜合征是指感染或非感染性病因作用于機(jī)體，使促炎大于抗炎，而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征，其主要病理生理變化是全身持續(xù)高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。危重癥的基礎(chǔ)知識全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemici14危重癥的基礎(chǔ)知識代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種抗炎占優(yōu)勢的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)．其特點(diǎn)為患者的免疫功能降低和對感染易感性增加。危重癥的基礎(chǔ)知識代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensator15危重癥的基礎(chǔ)知識混合性拮抗反應(yīng)綜合征(mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS)混合性拮抗反應(yīng)綜合征是指SIRS和CARS同時(shí)共存，促炎和抗炎反應(yīng)互相加強(qiáng)，并導(dǎo)致機(jī)體損傷更趨嚴(yán)重的免疫失衡綜合征。危重癥的基礎(chǔ)知識混合性拮抗反應(yīng)綜合征(mixedantag16危重癥的基礎(chǔ)知識細(xì)胞因子(cytokine)由免疫效應(yīng)細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞如纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的、具有重要生物活性的細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白，統(tǒng)稱細(xì)胞因子。危重癥的基礎(chǔ)知識細(xì)胞因子(cytokine)由免疫效應(yīng)細(xì)胞和17危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)是炎癥過程中形成或釋放、并參與炎癥反應(yīng)的活性物質(zhì)．危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)是炎癥過程中形成或釋放、并參與炎癥反18危重癥的基礎(chǔ)知識危重癥的基礎(chǔ)知識19危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)分為促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩大類。前者包括TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF（血小板活化

因子）等，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)；后者包括IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受體、轉(zhuǎn)化生長因子等，參與代償性抗炎反應(yīng)。正常機(jī)體,促炎反應(yīng)和抗炎反保持平衡。在感染,休克和創(chuàng)傷時(shí)，細(xì)菌和非細(xì)菌性多種激動劑可激活機(jī)體各種體液系統(tǒng)（例如，補(bǔ)體，凝血）和細(xì)胞系統(tǒng)（嗜中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞），導(dǎo)致眾多介質(zhì)（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，細(xì)胞因子）的合成、表達(dá)和釋放。通過炎癥介質(zhì)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和反饋循環(huán)，產(chǎn)生生物學(xué)放大效應(yīng)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官損害．

危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)分為促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩大類。20危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：我國每年患膿毒癥超過300萬人，因此造成，其中有10萬人死亡。膿毒癥的發(fā)病每年有繼續(xù)增長的趨勢，其原因是人口的老齡化，介入性治療及有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)增多，濫用抗生素使耐藥菌增多，腫瘤、糖尿病、化療、放療、免疫抑制劑的應(yīng)用，以及醫(yī)院內(nèi)的感染增多等。膿毒癥感染的入侵部位主要有泌尿道、胃腸道、呼吸道以及皮膚。最常見的致病菌主要有：大腸桿菌、綠膿桿菌以及肺炎桿菌等。危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：21危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：我國膿毒癥年發(fā)病約為300萬人，因之導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡人數(shù)達(dá)50萬人以上。膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），是創(chuàng)、燒傷病人的一個重要死因，由于發(fā)病機(jī)制不清，國內(nèi)外至今缺乏有效的臨床干預(yù)與治療措施。近年，在國家“973”項(xiàng)目、國家杰出青年基金等重大課題資助下，國內(nèi)10多家單位聯(lián)手攻關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，不同病人體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)存在基因多態(tài)性。目前，科研人員選取了漢、蒙、藏、維等10個民族的27個個體基因組DNA，對膿毒癥相關(guān)的18個基因多態(tài)性進(jìn)行大規(guī)模分析，初步建立了中國膿毒癥相關(guān)基因單核苷酸多態(tài)性庫。危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：22危重癥的基礎(chǔ)知識發(fā)病機(jī)理：１、病原菌（感染）：２、內(nèi)毒素：內(nèi)毒素是革蘭氏陰性桿菌細(xì)胞外膜的成分（脂多糖、LPS）、也是該菌的主要毒性部分，在細(xì)菌繁殖或裂解時(shí)均能釋放。LPS本身就是一種很強(qiáng)的介質(zhì)、可刺激細(xì)胞（主要是免疫細(xì)胞）產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)。３、炎癥介質(zhì)：

細(xì)菌毒素可以激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎癥反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生和釋放大量的炎癥介質(zhì)（mediators），細(xì)菌和毒素的作用僅僅在于觸發(fā)膿毒癥。此后原始釋放的炎癥介質(zhì)可以觸發(fā)次級介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，啟動所謂級聯(lián)反應(yīng)（cascade

reaction）。因此全身炎癥反應(yīng)一旦啟動，即可循自己的規(guī)律發(fā)展并不斷放大，而無須細(xì)菌的毒素等觸發(fā)因素的再次參與，形成失控的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身多臟器功能不全，甚至多臟器功能衰竭。

危重癥的基礎(chǔ)知識發(fā)病機(jī)理：23危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥的病理生理感染啟動了宿主的炎性反應(yīng)，造成膿毒癥的臨床綜合征。這種反應(yīng)既有有利的方面，也有有害的方面。單核巨噬細(xì)胞的活化，既可增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)殺滅細(xì)菌的能力，排除細(xì)菌的侵襲，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；也可通過毒素與單核巨噬細(xì)胞受體的相互作用，使之分泌腫瘤壞死因子α(TNFα)及白細(xì)胞介素1(IL1)等炎性介質(zhì)，體內(nèi)有完善的細(xì)胞因子平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，可以防止發(fā)生危害。感染可通過有效的抗生素治療以及對感染病灶的手術(shù)清除得到有效的控制；如若炎癥反應(yīng)也被同時(shí)控制，膿毒癥的進(jìn)展即可被阻斷，從而治愈。相反，感染已被控制，由此引發(fā)的炎癥反應(yīng)未被控制，膿毒癥即可從輕到重的繼續(xù)發(fā)展。危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥的病理生理24危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療原則：抗生素治療感染源的控制液體治療血管加壓劑正性心肌力藥物治療激素

危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療原則：25危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療的展望盡管近30年以來，抗生素一代一代地更新，但膿毒癥休克的病死率并無明顯下降，仍高達(dá)50%。我們可以客觀地評價(jià)，應(yīng)用抗生素殺菌抑菌，以及一切常規(guī)治療和支持治療，并不能改善重癥膿毒癥和膿毒癥休克的預(yù)后，我們必須探尋治療的新對策。危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療的展望26危重癥的基礎(chǔ)知識清除或拮抗內(nèi)毒素治療：1、要清除內(nèi)毒素血癥的來源，如手術(shù)清除或引流感染性病灶；治療或預(yù)防腸源性內(nèi)毒素易位；在允許殺滅致病菌的情況下，要注意選用殺滅G－菌后釋放內(nèi)毒素較少的抗生素。2、保護(hù)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬和清除功能。如供給肝細(xì)胞支鏈氨基酸，保持良好的肝腸血液循環(huán)(必要時(shí)用低濃度多巴胺或己酮可可堿)。危重癥的基礎(chǔ)知識清除或拮抗內(nèi)毒素治療：27危重癥的基礎(chǔ)知識3、殺菌性通透性增強(qiáng)蛋白質(zhì)(BPI)是近年來從中性粒細(xì)胞(PMN)胞漿內(nèi)嗜天青蘭顆粒中發(fā)現(xiàn)的，既能殺滅細(xì)菌又能滅活內(nèi)毒素的蛋白質(zhì)，BPI的殺菌機(jī)制與其增加細(xì)菌外膜的通透性有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)BPI對G－菌內(nèi)毒素具有很高的親合力和很強(qiáng)的滅活內(nèi)毒素的作用。4、血液凈化治療：近年國外已將9肽多粘菌素B(對機(jī)體的不良反應(yīng)小，拮抗內(nèi)毒素的作用強(qiáng))涂附在血濾器中空纖維的內(nèi)壁上，對內(nèi)毒素血癥有良好的清除作用。國外已有商品出售。危重癥的基礎(chǔ)知識28危重癥的基礎(chǔ)知識拮抗細(xì)胞因子的治療：1、脂多糖(內(nèi)毒素)與單核巨噬細(xì)胞受體結(jié)合后，刺激單核巨噬細(xì)胞分泌TNFα及IL1，這種轉(zhuǎn)錄可用藥物阻斷，如非固醇類抗炎藥及皮質(zhì)類固醇。2、當(dāng)TNFα及IL1已經(jīng)產(chǎn)生后，可用可溶性細(xì)胞因子受體去清除，或用相應(yīng)的受體拮抗劑使之失去活力。危重癥的基礎(chǔ)知識拮抗細(xì)胞因子的治療：29危重癥的基礎(chǔ)知識3、IL1受體拮抗劑可使IL1失去活力。4、己酮可可堿可以抑制應(yīng)激反應(yīng)(包括內(nèi)毒素)引發(fā)的單核[CD2〗巨噬細(xì)胞活化，可以抑制TNFα及IL1的分泌。此外也可以抑制PMN的活化，可以間接地抑制PMN與內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附反應(yīng)，保持生命器官的血流灌注，維持生命器官的功能良好。5、抗TNFα抗體可以減少遭受內(nèi)毒素攻擊動物的病死率，但必須在內(nèi)毒素攻擊前或內(nèi)毒素攻擊后30分鐘以內(nèi)給予，否則無效危重癥的基礎(chǔ)知識3、IL1受體拮抗劑可使IL1失去活力。30危重癥的基礎(chǔ)知識6、血液凈化治療：血漿置換既可清除內(nèi)毒素也可清除細(xì)胞因子，有條件的醫(yī)院可以用于治療重癥膿毒癥。連續(xù)性血液透析可使TNFα水平下降13%，但連續(xù)性血液濾過透析不能清除TNFα，因?yàn)門NFα相對分子質(zhì)量為17500，可被濾出，但在水溶液中可轉(zhuǎn)變成為三聚體，相對分子質(zhì)量為45000～55000，因而不能被超濾。近年研究的聚丙烯腈濾器有吸附TNF[CD2〗α的作用，已在實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)。王今達(dá)，天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)研究所，2004-8-12中國危重病急救醫(yī)學(xué)危重癥的基礎(chǔ)知識6、血液凈化治療：血漿置換既可清除內(nèi)毒素也可31MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)多臟器功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunction32歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭

Baue等多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

歷史概況年代作者33

多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，MSOF=MOF=MODS多器官功能障礙綜合征

(multipleorgand34MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？

553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSO35第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因1.感染性疾?。簢?yán)重感染休克，內(nèi)毒素起重要作用2.非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因36

感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細(xì)菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細(xì)菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染國內(nèi)統(tǒng)計(jì)：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。

感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)37危重癥與血液灌流課件38創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動因素創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致39二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型2.雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生膿毒癥，隨之MODS,病程有兩個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~3640危重癥與血液灌流課件41危重癥與血液灌流課件42第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成遠(yuǎn)處多器官功能障礙雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二次打擊第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二43危重癥與血液灌流課件44第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺45

一、肺衰竭

肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換LT,Complement發(fā)生ARDS早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上一、肺衰竭肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換46VO2-DO2穩(wěn)定性的破壞：急性肺損害，SIR；血流分配的變化（毛細(xì)血管短路形成及微循壞灌注不足）；內(nèi)毒素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷（組織、器官氧的彌散和氧化代謝紊亂）

一、肺衰竭VO2-DO2穩(wěn)定性的破壞：一、肺衰竭47二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L

GFRProteinuria,cast非少尿型多二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/LGFRProte48三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上代謝、解毒三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全代謝、解毒49

四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮50五、免疫功能改變C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白細(xì)胞組織細(xì)胞ETAgAb-IC免疫全面抑制炎癥失控，感染擴(kuò)散五、免疫功能改變C4a,C3a↑微血管壁ETAgAb-IC免51六、新陳代謝變化全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗——分解代謝高全身氧耗——分解代謝高52高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量外周阻力↓高分解代謝心輸出量53七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓54八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L55九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病56十、CNS衰竭CNS功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷十、CNS衰竭CNS功能紊亂57系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化肝腎器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化肝腎器官衰竭的發(fā)生率和次序58第三節(jié)MODS發(fā)病機(jī)制1.

失控的全身炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）MARS=SIRS+CARS第三節(jié)MODS發(fā)病機(jī)制1.

失控的全身炎癥反應(yīng)：59膿毒癥與MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的臨床癥狀稱為sepsis，但不能反映疾病本質(zhì)，且有30%無感染灶。該癥狀亦可由非細(xì)菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同時(shí)提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）全身性炎性反應(yīng)綜合征全身性炎性反應(yīng)綜合征60感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷

SIRS：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介61PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-162

SIRS在MODS發(fā)病中的作用

細(xì)菌和/或內(nèi)毒素SIR、其特點(diǎn)：補(bǔ)體和中粒（PMN）被激活，溶酶釋放和OFR（活性氧化自由基）形成。細(xì)胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介質(zhì)進(jìn)入血循壞。引發(fā)SIRS和MODS

SIRS在MODS發(fā)病中的作用

細(xì)菌和/或內(nèi)毒素SI63SIRS病理改變

周圍血管擴(kuò)張、血管通透性增加、間隙水腫、血漿蛋白下降。高代謝、高動力狀態(tài)。由炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和免疫系統(tǒng)所引起的炎性免疫反應(yīng)。引發(fā)器官功能障礙，特別是肺功能的障礙。SIRS病理改變

周圍血管擴(kuò)張、血管通透性增加、間隙水腫、血64危重癥與血液灌流課件65CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易導(dǎo)致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)

IL-4、IL-10、IL-11可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！全身性炎性反應(yīng)綜合征CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易導(dǎo)IL-4、IL-66

在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF起核心作用，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果全身性炎性反應(yīng)綜合征在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細(xì)胞因67

因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)可以“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF

全身性炎性反應(yīng)綜合征因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)可以“免疫亢進(jìn)”、S682.腸屏障損傷及腸菌移位重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入血，作用于遠(yuǎn)隔器官這種腸源性感染MODS發(fā)生發(fā)展的主要原因?全身性炎性反應(yīng)綜合征2.腸屏障損傷及腸菌移位全身性炎性反應(yīng)綜合征69胃腸粘膜屏障功能①正常的腸道內(nèi)菌群。②胃腸道的組織結(jié)構(gòu)。③免疫系統(tǒng)的完整性。④完整的肝腸循環(huán)。胃腸粘膜屏障功能①正常的腸道內(nèi)菌群。70損壞腸粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素的攻擊、阻塞性黃疸、腸道麻痹、營養(yǎng)不良、長期TPN、抗生素使用不當(dāng)、口服制酸及H2阻滯劑、胃腸道是MODS的始動器官。損壞腸粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介71微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;微血管壁通透性升高，輸液過多時(shí)組織間水分潴留，氧彌散致線粒體距離增大；線粒體呼吸酶受抑，ATP產(chǎn)生減少；間或有缺血再灌注損傷；機(jī)體高代謝3.器官微循環(huán)灌注障礙微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;3.器官微循環(huán)灌注障礙72

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；不是原發(fā)因素直接損傷的器官；二次打擊，常有幾天的間隔；4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能良好，發(fā)73

防治原則

及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正IRI和微循環(huán)損傷對抗炎性反應(yīng)營養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護(hù)和治療

防治原則

及早防治病因控制疾病74

危重癥與血液凈化

危重癥與血液凈化

75血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征早已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。

王質(zhì)剛.血液凈化時(shí)機(jī)的選擇.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005;2:1.危重癥與血液灌流課件76治療機(jī)制傳統(tǒng)的血液透析療法也叫間歇性血液透析（ＩＨＤ）有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、易致低血壓等不良反應(yīng)，從而限制了其在危重病人中的應(yīng)用。近年來，隨著血液透析設(shè)備的改進(jìn)，血液透析已能做到持續(xù)不間斷進(jìn)行，稱為連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）。由于ＣＲＲＴ具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特性，能有效調(diào)節(jié)病人水、電解質(zhì)平衡，它在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域危重病人的臨床應(yīng)用日益廣泛，治療的范圍從單純提高重癥腎功能衰竭救治效果，擴(kuò)展到各種臨床上常見的危重病例的急救，成為急救醫(yī)學(xué)的重要部分。ＣＲＲＴ的名稱也隨之被擴(kuò)展為連續(xù)性血液凈化（ＣＢＰ）。治療機(jī)制傳統(tǒng)的血液透析療法也叫間歇性血液透析（ＩＨＤ）有血流77由于危重癥患者血液中會大量釋放各種炎癥介質(zhì)，對全身各臟器都能造成炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致多臟器衰竭，其死亡率高達(dá)６０％。ＣＢＰ正是通過血液凈化技術(shù)，連續(xù)不斷地將患者血液中的有害物質(zhì)主要是炎癥介質(zhì)直接、快速地吸附清除，從而大大提高危重病患者生存率。這一技術(shù)已在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性重癥胰腺炎、化學(xué)中毒以及多器官功能障礙綜合征的治療中發(fā)揮著重要作用，近來更發(fā)展到應(yīng)用于嚴(yán)重肝衰、心衰、呼衰等病人的搶救。由于危重癥患者血液中會大量釋放各種炎癥介質(zhì)，對全身各臟器都能78HA330血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危重癥血液凈化治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、組織壞死和再灌注損傷等因素誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，及大量炎性介質(zhì)的釋放，成為發(fā)生SIRS、CARS和MODS的中心環(huán)節(jié)，而早期控制炎性反應(yīng)，阻斷其發(fā)展或有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)可能是防治這些綜合癥的關(guān)鍵。HA330血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危重79HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用針對全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)進(jìn)行治療動物模型上有效，但在臨床上使用抗細(xì)胞因子或抗內(nèi)毒素的方法治療效果不佳，追其原因可能是單純阻止了某一活性介質(zhì)，而忽略了多個生物活性介質(zhì)間的相互作用。血液灌流可從循環(huán)中清除導(dǎo)致相關(guān)炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，從而成為治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的有效手段。HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用針對全身性炎癥反應(yīng)綜80HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危重癥的機(jī)理:清除炎癥介質(zhì),改變炎性反應(yīng)過程,改善臨床預(yù)后。清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應(yīng)。改善各臟器功能。調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)：改善單核細(xì)胞功能和重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危81一、體外吸附內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)試驗(yàn)

（鱟試劑定性法）臨床試驗(yàn)表明:樹脂吸附血液灌流器對內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)有良好的吸附作用吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27注：與吸附前比較，*P<0.05，**P<0.01一、體外吸附內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)試驗(yàn)

（鱟試劑定性法）臨床試驗(yàn)表82二、對內(nèi)毒素致小鼠死亡的影響死亡率%內(nèi)毒素攻擊7天內(nèi)，樹脂吸附組死亡率明顯低于模型組（P<0.05）(本公司科研試驗(yàn))正常組：無內(nèi)毒素血癥模型組：有內(nèi)毒素攻擊，未給予吸附樹脂吸附組：有內(nèi)毒素攻擊，給予吸附治療二、對內(nèi)毒素致小鼠死亡的影響死亡率%內(nèi)毒素攻擊7天內(nèi)，樹脂吸83

三、吸附炎性介質(zhì)的作用觀察

不僅吸附內(nèi)毒素，也吸附內(nèi)源性炎性介質(zhì)如TNFα等(本公司科研試驗(yàn))內(nèi)毒素攻擊+

樹脂吸附組內(nèi)毒素攻擊組TNFα（Pg/ml）分鐘三、吸附炎性介質(zhì)的作用觀察不僅吸附內(nèi)毒素，84四、改善血清內(nèi)毒素情況P＜0.05(本公司科研試驗(yàn))內(nèi)毒素恢復(fù)正常比例有效率%四、改善血清內(nèi)毒素情況P＜0.05(本公司85樹脂吸附治療前后

內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)治療前治療后LPS(ng/L)58.64±11.0336.13±5.24**TNF-α(ng/L)2280.47±892.211697.46±765.83**IL-1β(ng/L)1980.51±819.381244.88±887.85**IL-6(ng/L)88.41±24.9684.85±16.55注：與吸附前比較，**P<0.01樹脂吸附治療前后

內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)治療前治療后86HP+CRRT或CPFA的臨床應(yīng)用范圍急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷、出血性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥(Sepsis)等等。HP+CRRT或CPFA的臨床應(yīng)用范圍急性壞死性胰腺炎、87HP+CRRT和CRRT治療SIRS的臨床療效對比有效率治療三天時(shí)兩組療效對比：（P＜0.05）HP+CRRT和CRRT治療SIRS的臨床療效對比有效率治療88HP+CRRT和CRRT治療MODS的臨床療效對比據(jù)MODS病情分期嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)判定MODS的臨床療效P＜0.05顯效率%HP+CRRT和CRRT治療MODS的臨床療效對比據(jù)MODS89HP+CRRT和CRRT對受累臟器的治療

及保護(hù)作用比較HP+CRRT組顯著減少受累臟器（P＜0.05）治療后四臟以上受累患者比例%HP+CRRT和CRRT對受累臟器的治療

及保護(hù)作用比較HP90HP+CRRT和CRRT對重癥MODS患者

死亡率的影響比較HP+CRRT組顯著降低重癥MODS患者死亡率（P＜0.01）死亡率%治療組對照組HP+CRRT和CRRT對重癥MODS患者

死亡率的影響比較91樹脂吸附對炎性介質(zhì)的清除

文獻(xiàn)報(bào)道20例易峰《HA型血液灌流治療重型肝炎的臨床應(yīng)用》《中國血液凈化》2002，5：35-36單位（ng/ml治療前治療后PIL-663.75±4.6338.41±3.68〈0.05IL-8358.76±25.73241.32±11.84〈0.05TNFα16.78±0.328.41±0.15〈0.05樹脂吸附對炎性介質(zhì)的清除

文獻(xiàn)報(bào)道20例單位（ng/ml治92SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道

沈勁等血液灌流/透析在急性重癥胰腺炎并MODS的臨床應(yīng)用《中國血液凈化》2003年3月3期163頁中

ALTASTLDHCKC反應(yīng)蛋白TBILAMYCrBUN

（u/L）（u/L）（u/L）（u/L）（mg/L)（umol/L）（u/L）（umol/L）（umol/L）治療前210±3.4383±5.4635±8598±6.568.9±1.8213±3.1584±4.5928±4.548±2治療后4.5±1.242.5±1.3120±282±1.66.2±0.531.6±1.481±1.3139±2.58.6±0.67天

表1HP/HD治療前后生化指標(biāo)變化SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道沈勁等93SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道70例重度燒傷患者的治療情況，其中35例采用樹脂吸附聯(lián)合血液透析取得了較好的療效。劉輝趙慶候秀妮等

血液吸附聯(lián)合血液透析治療重度燒傷臨床觀察《中國危重急救醫(yī)學(xué)》2004年第9期568頁SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道94SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道1、周文麗等在血液灌流搶救多臟器功能衰竭中介紹了HA型樹脂灌流器成功搶救多臟器功能衰竭的病人。

《中華中西醫(yī)雜志》2003年5月5期2、王予剛在伴有肝衰竭的多臟器衰竭的血液凈化治療（附2例報(bào)告）中介紹了HA型灌流器成功搶救伴有肝衰竭的多臟器衰竭病人?！吨袊禾抗I(yè)醫(yī)學(xué)雜志》2003年10月10期

SIRS、MODS的血液凈化治療

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道1、周文麗等在95謝謝謝謝96危重癥與血液灌流珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司市場部危重癥與血液灌流珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司97危重癥與血液灌流危重癥病理生理基礎(chǔ)危重癥與血液灌流健帆HA330型血液灌流器研發(fā)報(bào)告論文報(bào)告結(jié)語危重癥與血液灌流危重癥病理生理基礎(chǔ)98

危重癥病理生理基礎(chǔ)危重癥99危重癥危重癥:指病(傷)不僅嚴(yán)重,而且在短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病癥.危重癥范圍:

1.急性循環(huán)衰竭。

2.急性呼吸衰竭,僅限于非慢性肺心病所致的急性呼吸功能衰竭,如呼吸窘迫綜合癥等。

3.急性腎功能衰竭,僅限于各種病因所致的急性腎功能衰竭。

4.其他如急性感染性高熱、各種危象、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、非腦意外性昏迷、嚴(yán)重大出血、急性藥物中毒、急性肝功能衰竭、急性腦水腫和腦癌。危重癥危重癥:指病(傷)不僅嚴(yán)重,而且在短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生生命100Sepsis膿毒癥Sepsis膿毒癥病死率Sepsis28-60%Sepsis+MODS80-90%Sepsis膿毒癥Sepsis膿毒癥病死率101相關(guān)病癥急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷、出血性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥(Sepsis)等等。相關(guān)病癥急性壞死性胰腺炎、102作者:1998～2003年間，北京地區(qū)413例MODS病例，死亡221例，死亡率為53.5%[21].危重病的搶救的成功率仍然不盡如人意，因此還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究來推動危重病醫(yī)學(xué)事業(yè)。-----王超.多器官功能障礙綜合征病死率.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;2:1.作者:1998～2003年間，北京地區(qū)413例MODS病例，103危重癥的基礎(chǔ)知識20世紀(jì)70年代的認(rèn)識：損傷→感染→膿毒癥→MOF；20世紀(jì)90年代的認(rèn)識：損傷→應(yīng)激反應(yīng)→全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)MODS→MOF.序貫學(xué)說：致病因素→SIRS系統(tǒng)→CARS系統(tǒng)的激活，或SIRS和CARS同時(shí)發(fā)生。危重癥的基礎(chǔ)知識20世紀(jì)70年代的認(rèn)識：損傷→感染→膿毒癥→104危重癥的基礎(chǔ)知識抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有利于疾病的恢復(fù)。腎臟支持治療（CRST）概念的提出使得體外循環(huán)技術(shù)從原先單純的代謝性血液凈化即器官支持治療演變?yōu)榻橘|(zhì)性血液凈化和免疫調(diào)節(jié)治療即在器官支持治療的基礎(chǔ)上增加了對膿毒血癥炎癥介質(zhì)的清除治療和對整個免疫系統(tǒng)進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。----陳江華，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟病中心，論文集，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會2006年年會。危重癥的基礎(chǔ)知識抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有105危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的四種假說：膿毒血癥的峰值濃度假說，閾值調(diào)節(jié)假說，細(xì)胞因子清除學(xué)說，多方面調(diào)節(jié)學(xué)說。危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的四種106危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的治療基礎(chǔ)：

清除膿毒血癥導(dǎo)致大量諸如IL-6等炎癥細(xì)胞因子介質(zhì),改善血液動力學(xué)，改善免疫麻痹，減輕器官的損傷，降低死亡率。危重癥的基礎(chǔ)知識腎臟支持治療（CRST）應(yīng)用于膿毒血癥的治療107危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥(inflammation)是致炎因子通過炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的非特異性防御反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛和機(jī)能障礙和整體的發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞數(shù)目增減。危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥(inflammation)是致炎因子通108危重癥的基礎(chǔ)知識內(nèi)毒素

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的一種成分，叫做脂多糖（lipopoly-saccharide，LPS）。分子量2～20千道爾頓。脂多糖對宿主是有毒性的。內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或用人工方法破壞菌細(xì)胞后才釋放出來，所以叫做內(nèi)毒素。凡是由革蘭氏陰性菌引起的感染，雖菌種不一，其內(nèi)毒素導(dǎo)致的毒性效應(yīng)大致類同。這些毒性反應(yīng)主要有：發(fā)熱反應(yīng)、白細(xì)胞反應(yīng)、內(nèi)毒素血癥與內(nèi)毒素休克。危重癥的基礎(chǔ)知識內(nèi)毒素

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中109危重癥的基礎(chǔ)知識全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：全身性炎癥反應(yīng)綜合征是指感染或非感染性病因作用于機(jī)體，使促炎大于抗炎，而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征，其主要病理生理變化是全身持續(xù)高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)和多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。危重癥的基礎(chǔ)知識全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemici110危重癥的基礎(chǔ)知識代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的一種抗炎占優(yōu)勢的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)．其特點(diǎn)為患者的免疫功能降低和對感染易感性增加。危重癥的基礎(chǔ)知識代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensator111危重癥的基礎(chǔ)知識混合性拮抗反應(yīng)綜合征(mixedantagonistsresponsesyndrome，MARS)混合性拮抗反應(yīng)綜合征是指SIRS和CARS同時(shí)共存，促炎和抗炎反應(yīng)互相加強(qiáng)，并導(dǎo)致機(jī)體損傷更趨嚴(yán)重的免疫失衡綜合征。危重癥的基礎(chǔ)知識混合性拮抗反應(yīng)綜合征(mixedantag112危重癥的基礎(chǔ)知識細(xì)胞因子(cytokine)由免疫效應(yīng)細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞如纖維母細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的、具有重要生物活性的細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白，統(tǒng)稱細(xì)胞因子。危重癥的基礎(chǔ)知識細(xì)胞因子(cytokine)由免疫效應(yīng)細(xì)胞和113危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)是炎癥過程中形成或釋放、并參與炎癥反應(yīng)的活性物質(zhì)．危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)是炎癥過程中形成或釋放、并參與炎癥反114危重癥的基礎(chǔ)知識危重癥的基礎(chǔ)知識115危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)分為促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩大類。前者包括TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF（血小板活化

因子）等，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)；后者包括IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFα受體、轉(zhuǎn)化生長因子等，參與代償性抗炎反應(yīng)。正常機(jī)體,促炎反應(yīng)和抗炎反保持平衡。在感染,休克和創(chuàng)傷時(shí)，細(xì)菌和非細(xì)菌性多種激動劑可激活機(jī)體各種體液系統(tǒng)（例如，補(bǔ)體，凝血）和細(xì)胞系統(tǒng)（嗜中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞），導(dǎo)致眾多介質(zhì)（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，細(xì)胞因子）的合成、表達(dá)和釋放。通過炎癥介質(zhì)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和反饋循環(huán)，產(chǎn)生生物學(xué)放大效應(yīng)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官損害．

危重癥的基礎(chǔ)知識炎癥介質(zhì)分為促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)兩大類。116危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：我國每年患膿毒癥超過300萬人，因此造成，其中有10萬人死亡。膿毒癥的發(fā)病每年有繼續(xù)增長的趨勢，其原因是人口的老齡化，介入性治療及有創(chuàng)性監(jiān)護(hù)增多，濫用抗生素使耐藥菌增多，腫瘤、糖尿病、化療、放療、免疫抑制劑的應(yīng)用，以及醫(yī)院內(nèi)的感染增多等。膿毒癥感染的入侵部位主要有泌尿道、胃腸道、呼吸道以及皮膚。最常見的致病菌主要有：大腸桿菌、綠膿桿菌以及肺炎桿菌等。危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：117危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：我國膿毒癥年發(fā)病約為300萬人，因之導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡人數(shù)達(dá)50萬人以上。膿毒癥可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），是創(chuàng)、燒傷病人的一個重要死因，由于發(fā)病機(jī)制不清，國內(nèi)外至今缺乏有效的臨床干預(yù)與治療措施。近年，在國家“973”項(xiàng)目、國家杰出青年基金等重大課題資助下，國內(nèi)10多家單位聯(lián)手攻關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，不同病人體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)存在基因多態(tài)性。目前，科研人員選取了漢、蒙、藏、維等10個民族的27個個體基因組DNA，對膿毒癥相關(guān)的18個基因多態(tài)性進(jìn)行大規(guī)模分析，初步建立了中國膿毒癥相關(guān)基因單核苷酸多態(tài)性庫。危重癥的基礎(chǔ)知識流行病學(xué)資料：118危重癥的基礎(chǔ)知識發(fā)病機(jī)理：１、病原菌（感染）：２、內(nèi)毒素：內(nèi)毒素是革蘭氏陰性桿菌細(xì)胞外膜的成分（脂多糖、LPS）、也是該菌的主要毒性部分，在細(xì)菌繁殖或裂解時(shí)均能釋放。LPS本身就是一種很強(qiáng)的介質(zhì)、可刺激細(xì)胞（主要是免疫細(xì)胞）產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)。３、炎癥介質(zhì)：

細(xì)菌毒素可以激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎癥反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生和釋放大量的炎癥介質(zhì)（mediators），細(xì)菌和毒素的作用僅僅在于觸發(fā)膿毒癥。此后原始釋放的炎癥介質(zhì)可以觸發(fā)次級介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，啟動所謂級聯(lián)反應(yīng)（cascade

reaction）。因此全身炎癥反應(yīng)一旦啟動，即可循自己的規(guī)律發(fā)展并不斷放大，而無須細(xì)菌的毒素等觸發(fā)因素的再次參與，形成失控的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致全身多臟器功能不全，甚至多臟器功能衰竭。

危重癥的基礎(chǔ)知識發(fā)病機(jī)理：119危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥的病理生理感染啟動了宿主的炎性反應(yīng)，造成膿毒癥的臨床綜合征。這種反應(yīng)既有有利的方面，也有有害的方面。單核巨噬細(xì)胞的活化，既可增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)殺滅細(xì)菌的能力，排除細(xì)菌的侵襲，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；也可通過毒素與單核巨噬細(xì)胞受體的相互作用，使之分泌腫瘤壞死因子α(TNFα)及白細(xì)胞介素1(IL1)等炎性介質(zhì)，體內(nèi)有完善的細(xì)胞因子平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，可以防止發(fā)生危害。感染可通過有效的抗生素治療以及對感染病灶的手術(shù)清除得到有效的控制；如若炎癥反應(yīng)也被同時(shí)控制，膿毒癥的進(jìn)展即可被阻斷，從而治愈。相反，感染已被控制，由此引發(fā)的炎癥反應(yīng)未被控制，膿毒癥即可從輕到重的繼續(xù)發(fā)展。危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥的病理生理120危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療原則：抗生素治療感染源的控制液體治療血管加壓劑正性心肌力藥物治療激素

危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療原則：121危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療的展望盡管近30年以來，抗生素一代一代地更新，但膿毒癥休克的病死率并無明顯下降，仍高達(dá)50%。我們可以客觀地評價(jià)，應(yīng)用抗生素殺菌抑菌，以及一切常規(guī)治療和支持治療，并不能改善重癥膿毒癥和膿毒癥休克的預(yù)后，我們必須探尋治療的新對策。危重癥的基礎(chǔ)知識膿毒癥治療的展望122危重癥的基礎(chǔ)知識清除或拮抗內(nèi)毒素治療：1、要清除內(nèi)毒素血癥的來源，如手術(shù)清除或引流感染性病灶；治療或預(yù)防腸源性內(nèi)毒素易位；在允許殺滅致病菌的情況下，要注意選用殺滅G－菌后釋放內(nèi)毒素較少的抗生素。2、保護(hù)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬和清除功能。如供給肝細(xì)胞支鏈氨基酸，保持良好的肝腸血液循環(huán)(必要時(shí)用低濃度多巴胺或己酮可可堿)。危重癥的基礎(chǔ)知識清除或拮抗內(nèi)毒素治療：123危重癥的基礎(chǔ)知識3、殺菌性通透性增強(qiáng)蛋白質(zhì)(BPI)是近年來從中性粒細(xì)胞(PMN)胞漿內(nèi)嗜天青蘭顆粒中發(fā)現(xiàn)的，既能殺滅細(xì)菌又能滅活內(nèi)毒素的蛋白質(zhì)，BPI的殺菌機(jī)制與其增加細(xì)菌外膜的通透性有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)BPI對G－菌內(nèi)毒素具有很高的親合力和很強(qiáng)的滅活內(nèi)毒素的作用。4、血液凈化治療：近年國外已將9肽多粘菌素B(對機(jī)體的不良反應(yīng)小，拮抗內(nèi)毒素的作用強(qiáng))涂附在血濾器中空纖維的內(nèi)壁上，對內(nèi)毒素血癥有良好的清除作用。國外已有商品出售。危重癥的基礎(chǔ)知識124危重癥的基礎(chǔ)知識拮抗細(xì)胞因子的治療：1、脂多糖(內(nèi)毒素)與單核巨噬細(xì)胞受體結(jié)合后，刺激單核巨噬細(xì)胞分泌TNFα及IL1，這種轉(zhuǎn)錄可用藥物阻斷，如非固醇類抗炎藥及皮質(zhì)類固醇。2、當(dāng)TNFα及IL1已經(jīng)產(chǎn)生后，可用可溶性細(xì)胞因子受體去清除，或用相應(yīng)的受體拮抗劑使之失去活力。危重癥的基礎(chǔ)知識拮抗細(xì)胞因子的治療：125危重癥的基礎(chǔ)知識3、IL1受體拮抗劑可使IL1失去活力。4、己酮可可堿可以抑制應(yīng)激反應(yīng)(包括內(nèi)毒素)引發(fā)的單核[CD2〗巨噬細(xì)胞活化，可以抑制TNFα及IL1的分泌。此外也可以抑制PMN的活化，可以間接地抑制PMN與內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附反應(yīng)，保持生命器官的血流灌注，維持生命器官的功能良好。5、抗TNFα抗體可以減少遭受內(nèi)毒素攻擊動物的病死率，但必須在內(nèi)毒素攻擊前或內(nèi)毒素攻擊后30分鐘以內(nèi)給予，否則無效危重癥的基礎(chǔ)知識3、IL1受體拮抗劑可使IL1失去活力。126危重癥的基礎(chǔ)知識6、血液凈化治療：血漿置換既可清除內(nèi)毒素也可清除細(xì)胞因子，有條件的醫(yī)院可以用于治療重癥膿毒癥。連續(xù)性血液透析可使TNFα水平下降13%，但連續(xù)性血液濾過透析不能清除TNFα，因?yàn)門NFα相對分子質(zhì)量為17500，可被濾出，但在水溶液中可轉(zhuǎn)變成為三聚體，相對分子質(zhì)量為45000～55000，因而不能被超濾。近年研究的聚丙烯腈濾器有吸附TNF[CD2〗α的作用，已在實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)。王今達(dá)，天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)研究所，2004-8-12中國危重病急救醫(yī)學(xué)危重癥的基礎(chǔ)知識6、血液凈化治療：血漿置換既可清除內(nèi)毒素也可127MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)多臟器功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunction128歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭

Baue等多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

歷史概況年代作者129

多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，MSOF=MOF=MODS多器官功能障礙綜合征

(multipleorgand130MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？

553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSO131第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因1.感染性疾病：嚴(yán)重感染休克，內(nèi)毒素起重要作用2.非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因132

感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細(xì)菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細(xì)菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染國內(nèi)統(tǒng)計(jì)：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。

感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)133危重癥與血液灌流課件134創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動因素創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致135二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型2.雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生膿毒癥，隨之MODS,病程有兩個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~36136危重癥與血液灌流課件137危重癥與血液灌流課件138第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成遠(yuǎn)處多器官功能障礙雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二次打擊第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二139危重癥與血液灌流課件140第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺141

一、肺衰竭

肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換LT,Complement發(fā)生ARDS早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上一、肺衰竭肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換142VO2-DO2穩(wěn)定性的破壞：急性肺損害，SIR；血流分配的變化（毛細(xì)血管短路形成及微循壞灌注不足）；內(nèi)毒素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷（組織、器官氧的彌散和氧化代謝紊亂）

一、肺衰竭VO2-DO2穩(wěn)定性的破壞：一、肺衰竭143二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L

GFRProteinuria,cast非少尿型多二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/LGFRProte144三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上代謝、解毒三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全代謝、解毒145

四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮146五、免疫功能改變C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白細(xì)胞組織細(xì)胞ETAgAb-IC免疫全面抑制炎癥失控，感染擴(kuò)散五、免疫功能改變C4a,C3a↑微血管壁ETAgAb-IC免147六、新陳代謝變化全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗——分解代謝高全身氧耗——分解代謝高148高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量外周阻力↓高分解代謝心輸出量149七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓150八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L151九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病152十、CNS衰竭CNS功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷十、CNS衰竭CNS功能紊亂153系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化肝腎器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化肝腎器官衰竭的發(fā)生率和次序154第三節(jié)MODS發(fā)病機(jī)制1.

失控的全身炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）MARS=SIRS+CARS第三節(jié)MODS發(fā)病機(jī)制1.

失控的全身炎癥反應(yīng)：155膿毒癥與MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的臨床癥狀稱為sepsis，但不能反映疾病本質(zhì)，且有30%無感染灶。該癥狀亦可由非細(xì)菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同時(shí)提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）全身性炎性反應(yīng)綜合征全身性炎性反應(yīng)綜合征156感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷

SIRS：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介157PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1158

SIRS在MODS發(fā)病中的作用

細(xì)菌和/或內(nèi)毒素SIR、其特點(diǎn)：補(bǔ)體和中粒（PMN）被激活，溶酶釋放和OFR（活性氧化自由基）形成。細(xì)胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介質(zhì)進(jìn)入血循壞。引發(fā)SIRS和MODS

SIRS在MODS發(fā)病中的作用

細(xì)菌和/或內(nèi)毒素SI159SIRS病理改變

周圍血管擴(kuò)張、血管通透性增加、間隙水腫、血漿蛋白下降。高代謝、高動力狀態(tài)。由炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和免疫系統(tǒng)所引起的炎性免疫反應(yīng)。引發(fā)器官功能障礙，特別是肺功能的障礙。SIRS病理改變

周圍血管擴(kuò)張、血管通透性增加、間隙水腫、血160危重癥與血液灌流課件161CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易導(dǎo)致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)

IL-4、IL-10、IL-11可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！全身性炎性反應(yīng)綜合征CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易導(dǎo)IL-4、IL-162

在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF起核心作用，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果全身性炎性反應(yīng)綜合征在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細(xì)胞因163

因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)可以“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF

全身性炎性反應(yīng)綜合征因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)可以“免疫亢進(jìn)”、S1642.腸屏障損傷及腸菌移位重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入血，作用于遠(yuǎn)隔器官這種腸源性感染MODS發(fā)生發(fā)展的主要原因?全身性炎性反應(yīng)綜合征2.腸屏障損傷及腸菌移位全身性炎性反應(yīng)綜合征165胃腸粘膜屏障功能①正常的腸道內(nèi)菌群。②胃腸道的組織結(jié)構(gòu)。③免疫系統(tǒng)的完整性。④完整的肝腸循環(huán)。胃腸粘膜屏障功能①正常的腸道內(nèi)菌群。166損壞腸粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素的攻擊、阻塞性黃疸、腸道麻痹、營養(yǎng)不良、長期TPN、抗生素使用不當(dāng)、口服制酸及H2阻滯劑、胃腸道是MODS的始動器官。損壞腸粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介167微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;微血管壁通透性升高，輸液過多時(shí)組織間水分潴留，氧彌散致線粒體距離增大；線粒體呼吸酶受抑，ATP產(chǎn)生減少；間或有缺血再灌注損傷；機(jī)體高代謝3.器官微循環(huán)灌注障礙微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;3.器官微循環(huán)灌注障礙168

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；不是原發(fā)因素直接損傷的器官；二次打擊，常有幾天的間隔；4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能良好，發(fā)169

防治原則

及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正IRI和微循環(huán)損傷對抗炎性反應(yīng)營養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護(hù)和治療

防治原則

及早防治病因控制疾病170

危重癥與血液凈化

危重癥與血液凈化

171血液凈化可以弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征早已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。

王質(zhì)剛.血液凈化時(shí)機(jī)的選擇.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005;2:1.危重癥與血液灌流課件172治療機(jī)制傳統(tǒng)的血液透析療法也叫間歇性血液透析（ＩＨＤ）有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、易致低血壓等不良反應(yīng)，從而限制了其在危重病人中的應(yīng)用。近年來，隨著血液透析設(shè)備的改進(jìn)，血液透析已能做到持續(xù)不間斷進(jìn)行，稱為連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）。由于ＣＲＲＴ具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特性，能有效調(diào)節(jié)病人水、電解質(zhì)平衡，它在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域危重病人的臨床應(yīng)用日益廣泛，治療的范圍從單純提高重癥腎功能衰竭救治效果，擴(kuò)展到各種臨床上常見的危重病例的急救，成為急救醫(yī)學(xué)的重要部分。ＣＲＲＴ的名稱也隨之被擴(kuò)展為連續(xù)性血液凈化（ＣＢＰ）。治療機(jī)制傳統(tǒng)的血液透析療法也叫間歇性血液透析（ＩＨＤ）有血流173由于危重癥患者血液中會大量釋放各種炎癥介質(zhì)，對全身各臟器都能造成炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致多臟器衰竭，其死亡率高達(dá)６０％。ＣＢＰ正是通過血液凈化技術(shù)，連續(xù)不斷地將患者血液中的有害物質(zhì)主要是炎癥介質(zhì)直接、快速地吸附清除，從而大大提高危重病患者生存率。這一技術(shù)已在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性重癥胰腺炎、化學(xué)中毒以及多器官功能障礙綜合征的治療中發(fā)揮著重要作用，近來更發(fā)展到應(yīng)用于嚴(yán)重肝衰、心衰、呼衰等病人的搶救。由于危重癥患者血液中會大量釋放各種炎癥介質(zhì)，對全身各臟器都能174HA330血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危重癥血液凈化治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、組織壞死和再灌注損傷等因素誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，及大量炎性介質(zhì)的釋放，成為發(fā)生SIRS、CARS和MODS的中心環(huán)節(jié)，而早期控制炎性反應(yīng)，阻斷其發(fā)展或有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)可能是防治這些綜合癥的關(guān)鍵。HA330血液灌流器的臨床應(yīng)用HA330型血液灌流器治療危重175HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用針對全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)進(jìn)行治療動物模型上有效，但在臨床上使用抗細(xì)胞因子或抗內(nèi)毒素的方法治療效果不佳，追其原因可能是單純阻止了某一活性介質(zhì)，而忽略了多個生物活性介質(zhì)間的相互作用。血液灌流可從循環(huán)中清除導(dǎo)致相關(guān)炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)，從而成為治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的有效手段。HA330型血液灌流器的臨床應(yīng)用針對全身性炎癥反應(yīng)綜176HA330型血液灌流器的臨床