冠脈多支病變最佳血運(yùn)重建策略課件

冠狀動脈多支病變血運(yùn)重建策略付強(qiáng)徐州市

中心醫(yī)院徐州市心血管病研究所﹝2016年12月30日宿遷﹞.冠狀動脈多支病變血運(yùn)重建策略付強(qiáng).1多支血管病變﹝MVD﹞的定義

冠狀動脈多支病變（MVD）定義:至少兩支主要心外膜冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%以上。不同臨床試驗(yàn)采用的定義不盡相同。約占全部冠脈造影的50～60%以上ZimmermannFM,etal.AmHeartJ,2015,170(4):619-626多支血管病變﹝MVD﹞的定義冠狀動脈多支病變（MV2冠脈多支血管病變在解剖學(xué)常伴隨：左主干病變分叉病變CTO長病變鈣化病變小血管等在臨床常伴隨：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性腎臟疾病全身情況差等在血運(yùn)重建選擇上常面臨：PCI/CABG、雜交手術(shù)、藥物?完全血運(yùn)重建/功能性血運(yùn)重建?在ACS:判定罪犯血管，多支病變同次或分次PCI,常需使用有創(chuàng)性腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)評估如：IVUS/OCT、FFR,或無創(chuàng)性功能評估：SPECT/PET、負(fù)荷超聲等冠脈多支血管病變在臨床常伴隨：在血運(yùn)重建選擇上常面臨：3

危險評分和風(fēng)險分層EuroSCORE計(jì)分模式預(yù)測外科手術(shù)的死亡率，依據(jù)舊的數(shù)據(jù)資料，高估死亡風(fēng)險，因此不應(yīng)再使用EuroSCOREII是logisticEuroSCORE模式的更新，在進(jìn)行CABG手術(shù)的特殊人群顯示具有價值胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）計(jì)分是一種風(fēng)險預(yù)測模式，在進(jìn)行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了驗(yàn)證，是CABG和CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的特異性預(yù)測模式SYNTAX積分的開發(fā)，用于左主干和三支病變患者冠脈病變解剖復(fù)雜性的分級，其是PCI后患者長期心腦血管嚴(yán)重不良事件的獨(dú)立預(yù)測模式，而非CABG患者NCDRCathPCI風(fēng)險計(jì)分開發(fā)用于預(yù)測PCI患者的風(fēng)險，而且應(yīng)該僅用于該種臨床情況WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400

危險評分和風(fēng)險分層EuroSCORE計(jì)分模式預(yù)測外科手術(shù)4危險評分和風(fēng)險分層ACEF為年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)計(jì)分模式，僅包含三種變量因素，是一種簡單的計(jì)分方法，從手術(shù)人群資料開發(fā)。其證實(shí)同樣可預(yù)測PCI患者死亡率臨床SYNTAX積分是ACEF和SYNTAX積分的聯(lián)合模式SYNTAXII積分是解剖和臨床因素的聯(lián)合模式（年齡、肌酐清除率、左室功能、性別、慢性阻塞性肺疾病、以及周圍血管?。㈩A(yù)測復(fù)雜三支病變或左主干冠脈病變患者的死亡率。在SYNTAX試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其對指導(dǎo)CABG和PCI選擇決策，優(yōu)于傳統(tǒng)的SYNTAX積分，以及隨后在藥物支架治療左主干病變的DELTA注冊試驗(yàn)中得以驗(yàn)證ASCERT研究、NCDR和STS兩項(xiàng)大規(guī)模數(shù)據(jù)庫的運(yùn)用，開發(fā)了多種模式，預(yù)測CABG和PCI后不同時間的死亡率WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400危險評分和風(fēng)險分層ACEF為年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)計(jì)分模式，僅5各種風(fēng)險評分模式評估短期（住院或30天）預(yù)后的推薦

風(fēng)險評分模式推薦類型和證據(jù)級別CABGPCISTSScoreI,BEuroSCOREⅡIIa,BIIb,CACEFIIb,CIIb,CNCDRCathPCIIIb,BEuroSCOREIII,BIII,CSYNTAXI,BI,BSYNTAXIIIIa,BIIa,BASCERTCABGIIa,BWindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278各種風(fēng)險評分模式評估短期（住院或30天）預(yù)后的推薦

風(fēng)險評分6危險分層在藥物、PCI、CABG選擇時，需評估風(fēng)險-獲益比“心臟團(tuán)隊(duì)”要考慮到冠狀動脈解剖、年齡、伴隨疾病、患者意愿，醫(yī)院/術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等應(yīng)用風(fēng)險評估模型進(jìn)行評分和危險分層非常重要。這些模型用于評估短期（住院或30d）和中長期（≥1年）預(yù)后SYNTAX評分評估冠脈病變復(fù)雜程度根據(jù)STS評分評估CABG的近期（住院和30d）預(yù)后（ⅠB）根據(jù)SYNTAX評分評估PCI和CABG中、遠(yuǎn)期（≥1年）預(yù)后（ⅠB）WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278一些多支血管病變治療臨床試驗(yàn)的問世﹝例如ARTSII、CARDia、SYNTAX、FAME、BEST和DANAMI-3研究等﹞，對該領(lǐng)域有了新的證據(jù)危險分層在藥物、PCI、CABG選擇時，需評估風(fēng)險-獲益比“7MVD血運(yùn)重建方式﹝PCI﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦PCI低、中分（SYNTAX評分＜33）左主干病變，分別（ⅠB，ⅡaB)2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(ⅡaB)低分（SYNTAX評分＜23）3支病變（非糖尿?、馚，糖尿?、騛B）重度CKD患者合并多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命＜1年，外科手術(shù)風(fēng)險高，推薦PCI，優(yōu)于CABG，(ⅡaB)PCI冠脈內(nèi)診斷技術(shù)的相關(guān)推薦

①沒有缺血證據(jù)，對冠脈病變行心肌血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）評估，(ⅠA)②多支病變，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI，(ⅡaB)③特定病變，血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)優(yōu)化支架置入，(ⅡaB)④無保護(hù)左主干，IVUS指導(dǎo)優(yōu)化治療，(ⅡaB)⑤IVUS指導(dǎo)查明支架失?。╯tentfailure）原因，(ⅡaC)WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278MVD血運(yùn)重建方式﹝PCI﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX8MVD血運(yùn)重建方式﹝CABG﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦CABG高分（SYNTAX評分≥33）左主干病變，(ⅠB)中、高分（SYNTAX評分≥23）3支病變，包括糖尿病，(ⅠA)慢性心力衰竭和心源性休克患者①左主干和左主干等同病變，(ⅠC)；②LAD和多支病變，(ⅠB)重度CKD患者血運(yùn)重建的推薦如下①多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命＞1年，手術(shù)風(fēng)險可以接受，推薦CABG，優(yōu)于PCI，(ⅡaB)推薦完全血運(yùn)重建，Ⅰ，B；推薦乳內(nèi)動脈（IMA）到前降支（LAD），(ⅠB)；70歲以下患者，推薦應(yīng)用雙側(cè)IMA，(ⅡaB)；考慮全動脈化，(ⅠC)；預(yù)期壽命較長時，考慮全動脈化，(ⅡaB)MVD血運(yùn)重建方式﹝CABG﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和9MVD血運(yùn)重建方式﹝雜交手術(shù)﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦雜交手術(shù)可以在雜交手術(shù)室同時完成，亦可在傳統(tǒng)的手術(shù)室和導(dǎo)管室先后完成★左乳內(nèi)動脈（LIMA）到LAD+PCI到其他血管：對于LAD，PCI不能完成或遠(yuǎn)期預(yù)后不好，而對其他血管，解剖結(jié)構(gòu)不適合CABG，風(fēng)險提高★搭橋應(yīng)用微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)（MIDCAB）技術(shù)★多支病變的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行擇期CABGMVD血運(yùn)重建方式﹝雜交手術(shù)﹞

10穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心11SCAD患者基于冠脈解剖學(xué)特征血運(yùn)重建推薦方式﹝PCI或CABG﹞WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278SCAD患者基于冠脈解剖學(xué)特征血運(yùn)重建推薦方式﹝PCI或CA12ACS合并多支病變血運(yùn)重建的類型：ACS合并多支病變占所有ACS患者的50%，其中適合PCI及CABG的比例為80%和20%治療策略包括：罪犯血管PCI，多支病變同次或分次PCI，CABG，雜交手術(shù)。通常首選處理罪犯血管，但對SYNTAX評分>22分、罪犯血管不明確的患者可選擇CABG治療罪犯血管PCI后的殘余病變需要心內(nèi)、外科的團(tuán)隊(duì)商榷后制定策略CABG的時間由患者具體情況而定，對于持續(xù)或再發(fā)心肌缺血、室性心律失常、血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，要立刻進(jìn)行CABG；對于左主干或左前降支近端的三支病變需在此次住院期間行CABGACS合并多支病變血運(yùn)重建的類型：ACS合并多支病變占所13STEMI多支冠脈病變完全血運(yùn)重建﹝DANAMI-3﹞

在平均隨訪27個月后，常規(guī)治療組17%的患者、完全性血運(yùn)重建組5%的患者返院，行計(jì)劃外血管成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）研究者評論：對于這一特殊患者人群，可以安全地行完全性血運(yùn)重建，有助于避免患者以后返院行急診血管成形術(shù)EngstromT，etal.Lancet,2015,386:665-71STEMI多支冠脈病變完全血運(yùn)重建﹝DANAMI-3﹞

在平14STEMI:

CulpritArtery–OnlyVersusMultivesselPCILevineGN,etal.Circulation,2015,

DOI:10.1161/CIR.0000000000000336STEMI:

CulpritArtery–OnlyVer15決定干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有無鈣化等了解各支血管對供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的情況等了解各支病變血管與其他血管的關(guān)系：是否有側(cè)枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個血管病變是產(chǎn)生癥狀的靶血管或靶病變：需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、運(yùn)動平板、超聲心動圖、心肌核素顯像及其他無創(chuàng)檢查綜合分析決定干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備了解各支血管的病變程度：狹窄程度、16MVD介入治療措施選擇的原則個體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考慮缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害情況（運(yùn)動試驗(yàn)、FFR、IVUS及OCT等）PCI治療操作的可行性及潛在風(fēng)險評估完全血運(yùn)重建治療治療的必要性和可行性分析，部分血運(yùn)重建的評估和考慮（年齡、心功能及合并癥）患者和家屬的要求MVD介入治療措施選擇的原則個體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、17MVD介入治療手術(shù)順序從病變程度角度：

先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕

的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變同一只血管多處病變：

先處理遠(yuǎn)端病變后再處理近端病變，但當(dāng)近端病變被阻塞導(dǎo)致血流阻斷或遠(yuǎn)端支架難以通過近端狹窄時可首先擴(kuò)張近端病變。從病變涉及分支角度：

先處理主干血管后處理分支血管。從血管供血范圍角度：

先處理供血范圍和功能意義最大的血管后處理供血范

圍和功能意義小的血管。從側(cè)枝循環(huán)的角度：

先處理受血血管后處理供血血管MVD介入治療手術(shù)順序從病變程度角度：18Case1女性，79歲，NSTEMICAG見圖1，圖2；心臟超聲LVEF:38%，CKD(3期），SYNTAX積分：42分，建議CABG，轉(zhuǎn)至心外科圖1圖2心外科再次評估：女性、低體重﹝43Kg﹞、高齡，肺功能及全身情況差，伴CKD，CABG風(fēng)險大，不宜行CABG。3天后轉(zhuǎn)回心內(nèi)科PCI策略:部分血運(yùn)重建LM、LAD及RCA分次PCICase1女性，79歲，NSTEMI圖1圖2心外科再次評估19Case2患者，女性，74歲，NSTE-ACS，cTnI↑.CAG:三支病變PCI策略：先處理罪犯病變，分次處理其他病變Case2患者，女性，74歲，NSTE-ACS，cTnI20一周后LCX行PCILAD行FFRLAD-FFR=0.78，未干預(yù)一周后LCX行PCILAD-FFR=0.78，未干預(yù)21Case3CAG：LAD、LCX病變，LAD長病變，LCX開口是否有病變？LAD行OCT檢查LCX開口未見病變LAD中段內(nèi)膜不完整Case3CAG：LAD、LCX病變，LAD長病變，LCX開2218F－FDG心肌代謝顯像99mTc－MIBI靜息心肌灌注顯像：2009-06－6Case43月前劇烈胸痛未就診，ECG示前間壁心肌梗死，LVEF：34%CAG：左主干+三支病變，擬行CABG，前壁是否有存活心??？行PET檢查CAG示左主干+三支病變18F－FDG心肌代謝顯像示前壁、心尖、間隔有存活心肌99mTc－MIBI靜息心肌灌注顯像18F－FDG心肌代謝顯像99mTc－MIBI靜息心肌灌注顯23心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科決策現(xiàn)有評估接受PCI或CABG個體預(yù)后風(fēng)險模型的研究有多種缺陷，導(dǎo)致有關(guān)風(fēng)險模型的比較研究存在局限性由非介入心血管醫(yī)生+介入心血管醫(yī)生+心臟外科醫(yī)生所形成的心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中，心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科決策可以最大程度地避免專業(yè)誤差心臟病患者應(yīng)該被放在中心的位置,在給予患者治療方案前應(yīng)告知方案的優(yōu)缺點(diǎn)及可能的治療結(jié)果WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278RoffiM,etal.EurHeartJ,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320多支病變的CAD患者，推薦基于臨床狀況、合并癥以及疾病的嚴(yán)重程度（包括病變的分布、造影發(fā)現(xiàn)的病變特征、SYNTAX評分），同時依據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)協(xié)議選擇血運(yùn)重建策略（如ad-hocPCI、多支病變PCI、CABG）﹝ⅠC﹞心臟協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科決策現(xiàn)有評估接受PCI或CABG個體預(yù)24小結(jié)MVD是冠狀動脈復(fù)雜病變，合并的冠脈解剖學(xué)和臨床情況使血運(yùn)重建復(fù)雜化MVD血運(yùn)重建前需進(jìn)行風(fēng)險評估和危險分層心臟團(tuán)隊(duì)的協(xié)商和協(xié)作是選擇合理血運(yùn)重建方式的關(guān)鍵MVD選擇PCI、CABG或雜交手術(shù)，完全血運(yùn)重建或部分血運(yùn)重建應(yīng)個體化必要時需借助冠脈腔內(nèi)影像學(xué)、功能學(xué)及無創(chuàng)功能學(xué)評估決定血運(yùn)重建方式，以使病人利益最大化小結(jié)MVD是冠狀動脈復(fù)雜病變，合并的冠脈解剖學(xué)和臨床情況使25謝謝，請指正謝謝，請指正26冠狀動脈多支病變血運(yùn)重建策略付強(qiáng)徐州市

中心醫(yī)院徐州市心血管病研究所﹝2016年12月30日宿遷﹞.冠狀動脈多支病變血運(yùn)重建策略付強(qiáng).27多支血管病變﹝MVD﹞的定義

冠狀動脈多支病變（MVD）定義:至少兩支主要心外膜冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%以上。不同臨床試驗(yàn)采用的定義不盡相同。約占全部冠脈造影的50～60%以上ZimmermannFM,etal.AmHeartJ,2015,170(4):619-626多支血管病變﹝MVD﹞的定義冠狀動脈多支病變（MV28冠脈多支血管病變在解剖學(xué)常伴隨：左主干病變分叉病變CTO長病變鈣化病變小血管等在臨床常伴隨：STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性腎臟疾病全身情況差等在血運(yùn)重建選擇上常面臨：PCI/CABG、雜交手術(shù)、藥物?完全血運(yùn)重建/功能性血運(yùn)重建?在ACS:判定罪犯血管，多支病變同次或分次PCI,常需使用有創(chuàng)性腔內(nèi)影像學(xué)和功能學(xué)評估如：IVUS/OCT、FFR,或無創(chuàng)性功能評估：SPECT/PET、負(fù)荷超聲等冠脈多支血管病變在臨床常伴隨：在血運(yùn)重建選擇上常面臨：29

危險評分和風(fēng)險分層EuroSCORE計(jì)分模式預(yù)測外科手術(shù)的死亡率，依據(jù)舊的數(shù)據(jù)資料，高估死亡風(fēng)險，因此不應(yīng)再使用EuroSCOREII是logisticEuroSCORE模式的更新，在進(jìn)行CABG手術(shù)的特殊人群顯示具有價值胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）計(jì)分是一種風(fēng)險預(yù)測模式，在進(jìn)行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了驗(yàn)證，是CABG和CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)的特異性預(yù)測模式SYNTAX積分的開發(fā)，用于左主干和三支病變患者冠脈病變解剖復(fù)雜性的分級，其是PCI后患者長期心腦血管嚴(yán)重不良事件的獨(dú)立預(yù)測模式，而非CABG患者NCDRCathPCI風(fēng)險計(jì)分開發(fā)用于預(yù)測PCI患者的風(fēng)險，而且應(yīng)該僅用于該種臨床情況WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400

危險評分和風(fēng)險分層EuroSCORE計(jì)分模式預(yù)測外科手術(shù)30危險評分和風(fēng)險分層ACEF為年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)計(jì)分模式，僅包含三種變量因素，是一種簡單的計(jì)分方法，從手術(shù)人群資料開發(fā)。其證實(shí)同樣可預(yù)測PCI患者死亡率臨床SYNTAX積分是ACEF和SYNTAX積分的聯(lián)合模式SYNTAXII積分是解剖和臨床因素的聯(lián)合模式（年齡、肌酐清除率、左室功能、性別、慢性阻塞性肺疾病、以及周圍血管病），并預(yù)測復(fù)雜三支病變或左主干冠脈病變患者的死亡率。在SYNTAX試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其對指導(dǎo)CABG和PCI選擇決策，優(yōu)于傳統(tǒng)的SYNTAX積分，以及隨后在藥物支架治療左主干病變的DELTA注冊試驗(yàn)中得以驗(yàn)證ASCERT研究、NCDR和STS兩項(xiàng)大規(guī)模數(shù)據(jù)庫的運(yùn)用，開發(fā)了多種模式，預(yù)測CABG和PCI后不同時間的死亡率WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400危險評分和風(fēng)險分層ACEF為年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)計(jì)分模式，僅31各種風(fēng)險評分模式評估短期（住院或30天）預(yù)后的推薦

風(fēng)險評分模式推薦類型和證據(jù)級別CABGPCISTSScoreI,BEuroSCOREⅡIIa,BIIb,CACEFIIb,CIIb,CNCDRCathPCIIIb,BEuroSCOREIII,BIII,CSYNTAXI,BI,BSYNTAXIIIIa,BIIa,BASCERTCABGIIa,BWindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278各種風(fēng)險評分模式評估短期（住院或30天）預(yù)后的推薦

風(fēng)險評分32危險分層在藥物、PCI、CABG選擇時，需評估風(fēng)險-獲益比“心臟團(tuán)隊(duì)”要考慮到冠狀動脈解剖、年齡、伴隨疾病、患者意愿，醫(yī)院/術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等應(yīng)用風(fēng)險評估模型進(jìn)行評分和危險分層非常重要。這些模型用于評估短期（住院或30d）和中長期（≥1年）預(yù)后SYNTAX評分評估冠脈病變復(fù)雜程度根據(jù)STS評分評估CABG的近期（住院和30d）預(yù)后（ⅠB）根據(jù)SYNTAX評分評估PCI和CABG中、遠(yuǎn)期（≥1年）預(yù)后（ⅠB）WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278一些多支血管病變治療臨床試驗(yàn)的問世﹝例如ARTSII、CARDia、SYNTAX、FAME、BEST和DANAMI-3研究等﹞，對該領(lǐng)域有了新的證據(jù)危險分層在藥物、PCI、CABG選擇時，需評估風(fēng)險-獲益比“33MVD血運(yùn)重建方式﹝PCI﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦PCI低、中分（SYNTAX評分＜33）左主干病變，分別（ⅠB，ⅡaB)2支:ⅠC，含前降支近段（LADp）者(ⅡaB)低分（SYNTAX評分＜23）3支病變（非糖尿?、馚，糖尿病ⅡaB）重度CKD患者合并多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命＜1年，外科手術(shù)風(fēng)險高，推薦PCI，優(yōu)于CABG，(ⅡaB)PCI冠脈內(nèi)診斷技術(shù)的相關(guān)推薦

①沒有缺血證據(jù)，對冠脈病變行心肌血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）評估，(ⅠA)②多支病變，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI，(ⅡaB)③特定病變，血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)優(yōu)化支架置入，(ⅡaB)④無保護(hù)左主干，IVUS指導(dǎo)優(yōu)化治療，(ⅡaB)⑤IVUS指導(dǎo)查明支架失?。╯tentfailure）原因，(ⅡaC)WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278MVD血運(yùn)重建方式﹝PCI﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX34MVD血運(yùn)重建方式﹝CABG﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和SYNTAX評分推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦CABG高分（SYNTAX評分≥33）左主干病變，(ⅠB)中、高分（SYNTAX評分≥23）3支病變，包括糖尿病，(ⅠA)慢性心力衰竭和心源性休克患者①左主干和左主干等同病變，(ⅠC)；②LAD和多支病變，(ⅠB)重度CKD患者血運(yùn)重建的推薦如下①多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預(yù)期壽命＞1年，手術(shù)風(fēng)險可以接受，推薦CABG，優(yōu)于PCI，(ⅡaB)推薦完全血運(yùn)重建，Ⅰ，B；推薦乳內(nèi)動脈（IMA）到前降支（LAD），(ⅠB)；70歲以下患者，推薦應(yīng)用雙側(cè)IMA，(ⅡaB)；考慮全動脈化，(ⅠC)；預(yù)期壽命較長時，考慮全動脈化，(ⅡaB)MVD血運(yùn)重建方式﹝CABG﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)和35MVD血運(yùn)重建方式﹝雜交手術(shù)﹞

根據(jù)不同病變特點(diǎn)推薦血運(yùn)重建方式以下情況推薦雜交手術(shù)可以在雜交手術(shù)室同時完成，亦可在傳統(tǒng)的手術(shù)室和導(dǎo)管室先后完成★左乳內(nèi)動脈（LIMA）到LAD+PCI到其他血管：對于LAD，PCI不能完成或遠(yuǎn)期預(yù)后不好，而對其他血管，解剖結(jié)構(gòu)不適合CABG，風(fēng)險提高★搭橋應(yīng)用微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)（MIDCAB）技術(shù)★多支病變的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行擇期CABGMVD血運(yùn)重建方式﹝雜交手術(shù)﹞

36穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志，2016，44（5）:382-400穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心37SCAD患者基于冠脈解剖學(xué)特征血運(yùn)重建推薦方式﹝PCI或CABG﹞WindeckerJ,etal.EurHeartJ,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278SCAD患者基于冠脈解剖學(xué)特征血運(yùn)重建推薦方式﹝PCI或CA38ACS合并多支病變血運(yùn)重建的類型：ACS合并多支病變占所有ACS患者的50%，其中適合PCI及CABG的比例為80%和20%治療策略包括：罪犯血管PCI，多支病變同次或分次PCI，CABG，雜交手術(shù)。通常首選處理罪犯血管，但對SYNTAX評分>22分、罪犯血管不明確的患者可選擇CABG治療罪犯血管PCI后的殘余病變需要心內(nèi)、外科的團(tuán)隊(duì)商榷后制定策略CABG的時間由患者具體情況而定，對于持續(xù)或再發(fā)心肌缺血、室性心律失常、血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，要立刻進(jìn)行CABG；對于左主干或左前降支近端的三支病變需在此次住院期間行CABGACS合并多支病變血運(yùn)重建的類型：ACS合并多支病變占所39STEMI多支冠脈病變完全血運(yùn)重建﹝DANAMI-3﹞

在平均隨訪27個月后，常規(guī)治療組17%的患者、完全性血運(yùn)重建組5%的患者返院，行計(jì)劃外血管成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）研究者評論：對于這一特殊患者人群，可以安全地行完全性血運(yùn)重建，有助于避免患者以后返院行急診血管成形術(shù)EngstromT，etal.Lancet,2015,386:665-71STEMI多支冠脈病變完全血運(yùn)重建﹝DANAMI-3﹞

在平40STEMI:

CulpritArtery–OnlyVersusMultivesselPCILevineGN,etal.Circulation,2015,

DOI:10.1161/CIR.0000000000000336STEMI:

CulpritArtery–OnlyVer41決定干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有無鈣化等了解各支血管對供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的情況等了解各支病變血管與其他血管的關(guān)系：是否有側(cè)枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個血管病變是產(chǎn)生癥狀的靶血管或靶病變：需認(rèn)真結(jié)合病史、心電圖、運(yùn)動平板、超聲心動圖、心肌核素顯像及其他無創(chuàng)檢查綜合分析決定干預(yù)血管次序之前的準(zhǔn)備了解各支血管的病變程度：狹窄程度、42MVD介入治療措施選擇的原則個體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、經(jīng)濟(jì)狀況的綜合考慮缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害情況（運(yùn)動試驗(yàn)、FFR、IVUS及OCT等）PCI治療操作的可行性及潛在風(fēng)險評估完全血運(yùn)重建治療治療的必要性和可行性分析，部分血運(yùn)重建的評估和考慮（年齡、心功能及合并癥）患者和家屬的要求MVD介入治療措施選擇的原則個體化原則，全身情況、基礎(chǔ)病情、43MVD介入治療手術(shù)順序從病變程度角度：

先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕

的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變同一只血管多處病變：

先處理遠(yuǎn)端病變后再處理近端病變，但當(dāng)近端病變被阻塞導(dǎo)致血流阻斷或遠(yuǎn)端支架難以通過近端狹窄時可首先擴(kuò)張近端病變。從病變涉及分支角度：

先處理主干血管后處理分支血管。從血管供血范圍角度：

先處理供血范圍和功能意義最大的血管后處理供血范

圍和功能意義小的血管。從側(cè)枝循環(huán)的角度：

先處理受血血管后處理供血血管MVD介入治療手術(shù)順序從病變程度角度：44Case1女性，79歲，NSTEMICAG見圖1，圖2；心臟超聲LVEF:38%，CKD(3期），SYNTAX積分：42分，建議CABG，轉(zhuǎn)至心外科圖1圖2心外科再次評估：女性、低體重﹝43Kg﹞