爆發(fā)性羊水過敏一例

爆發(fā)性羊水栓塞搶救一例麻醉科許笑彬爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病史(patienthistory)

患者38歲,女性，體重75Kg因停經(jīng)37+6周，胎心監(jiān)護異常1天入院。既往體健,孕2產(chǎn)1,1999年正常分娩一活嬰。產(chǎn)前檢查無異常入院后體檢、輔助檢查無特殊。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!發(fā)病經(jīng)過2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待產(chǎn)室,催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)14:00宮縮20-30s/2min,胎心基線偏快，160次／分，吸氧，停催產(chǎn)素14:12患者突然出現(xiàn)面色潮紅，自訴輕微憋氣，神志清楚，給予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困難加重，面色及全身青紫，意識喪失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!產(chǎn)房內(nèi)現(xiàn)場搶救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考慮羊水栓塞，面罩加壓給氧，罌粟堿60mg壺入，同時行心臟按壓2分鐘后麻醉科、ICU到場參加搶救,氣管插管成功控制呼吸，腎上腺素1mg，2min后2mg，給予肝12.5mg快速靜滴，同時持續(xù)心臟按壓14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,繼續(xù)心臟壓，冰帽保護腦組織。腎上腺素4mg入壺，P恢復至60次/min。多巴胺100mg維持血壓，地塞米松20mgDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!次手術室內(nèi)搶救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左鎖骨下深靜脈、左橈動脈穿刺成功,查動脈血氣同時快速擴容監(jiān)護儀照片DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!次手術室內(nèi)搶救

入室后迅速建立左側鎖骨下深靜脈通道.同時行橈動脈穿刺測量血壓，同時積極糾正凝血功能障礙積極補液，擴容，血管活性藥物應用DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!ICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未糾正、嚴重代酸、急性腎功衰竭及多臟器功能受損，呼吸循環(huán)仍不穩(wěn)定，積極抗休克，糾正DIC、糾酸，同時予鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、抗感染等治療入ICU當天腹部極度膨隆，高度腹脹，經(jīng)大量的凝血物質(zhì)的補充，DIC仍難以糾正，床旁超聲顯示腹腔內(nèi)大量血塊，經(jīng)全院會診后于21：00行第二次剖腹探查止血術DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!術中輸入紅細胞18u、血漿1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手術室內(nèi)搶救DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!第二次入ICU繼續(xù)給予補充紅細胞、血漿及血小板，補充纖維蛋白原及凝血酶原復合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00開始，患者行床旁CRRT治療。血色素從80g/L逐漸降至64g/L，血小板從30X109/L逐漸下降至19X109/L。根據(jù)患者癥狀，生命體征及檢驗結果變化，考慮患者腹腔仍存在活動性出血，需要緊急再次行剖腹探查止血治療。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!ICU后續(xù)治療考慮大量輸注紅細胞后紅細胞破壞增加且禁食時間長引起膽汁淤積，開始給予胃腸營養(yǎng)支持自2012-02-1708:20開始行床邊CRRT保護腎臟功能2012年2月17日至2月25日共行5次CRRT治療(無肝素),3月1日始24小時排尿大于1000ml,血Cr、BUN及膽紅素漸降,3月1６日轉回普通病房時各項檢查基本恢復正常DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!一、定義(definition)在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物DICDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!四、臨床表現(xiàn)

發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期

心肺功能衰竭和過敏休克DIC引起的出血急性腎功衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!五、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

DIC檢查

尸檢

DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!羊水栓塞的病因治療子宮切除血漿置換DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!糾正缺氧面罩吸入高濃度氧氣氣管插管、機械通氣DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松500～1000mg2.地塞米松20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲強龍500～1000mgDepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!早期:分布性休克(過敏樣休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（創(chuàng)面出血、DIC）。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!糾正心衰西地蘭速尿營養(yǎng)心肌藥其他兒茶酚胺類藥物DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!補充凝血物質(zhì)通過補充血漿、新鮮全血、冷沉淀特或纖維蛋白原制劑、血小板成分輸入等途徑凝血物質(zhì)達到止血的目的紅細胞成分輸血與血漿成分輸血，應至少按3:1的比例補充,新鮮血與陳舊血的比例不得少于1:3DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。抗纖溶藥物：在應用肝素的基礎上給氨基乙酸補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!（五）防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：利尿藥CRPP：盡早使用，直至尿量恢復DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!臟器保護

原則：早，全面腦：增加腦灌注，降低腦代謝，減輕腦水腫肺：降肺動脈壓力，控制肺水腫，不吸純氧，早用PEEP消化道：保護消化道黏膜。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!產(chǎn)房搶救-?？?4:32胎心40bpm，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，快速剖腹娩出胎兒，蒼白窒息。子宮紫蘭色，肌層松弛，血性羊水量約400ml，胎盤剝離即刻評分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正壓給氧,同時氣管插管,APgar評分1min5分，5min7分，10min9分，轉兒科。胎兒娩出后，子宮不收縮，出血多，為晦暗色不凝血，考慮羊水栓塞DIC，立即行全子宮切除術，腹腔滲血嚴重16：35稍平穩(wěn)急轉手術室繼續(xù)搶救。DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!BP在多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及輸血補液支持下波動在90-130/50-76mmhg，HR波動在120-140次/分之間，患者凝血功能極差，下腹部術區(qū)敷料加壓包扎。至此共輸血49u,血漿6750ml，纖維蛋白原8g及凝血酶原復合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量總共145ml，共補晶膠體液8020ml，出血約11800ml.22：50轉入ICU繼續(xù)治療次手術室內(nèi)搶救DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!第二次手術室內(nèi)搶救入室HP100bpm,BP75/44mmHg術中緩慢取出填紗，清理腹腔內(nèi)積血塊和血水約4000ml，見盆腔創(chuàng)面廣泛滲血，稍活躍DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!第三次手術DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!病例討論羊水栓塞的診斷羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞的治療原則DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!二、病因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激肺動脈高壓DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管急性腎功衰竭DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!休克早期是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的梗阻性和分布性休克癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱晚期則是左心衰、DIC失血導致的心源性休克及低容量性休克DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!3.急性腎功能衰竭少尿、無尿尿毒癥DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別肺栓塞腦栓塞腦血管意外大面積心梗突發(fā)性嚴重缺氧的鑒別急性肺水腫急性心衰自發(fā)性氣胸與其他類型休克的鑒別過敏性休克出血性休克感染性休克與其他栓塞性疾病的鑒別肺栓塞空氣栓塞與抽搐性疾病鑒別子癇抽搐癲癇抽搐DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC防治腎功能衰竭預防感染防治多臟衰DepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：（1）罌粟鹼：首選（2）阿托品（3）氨茶鹼（4）酚妥拉明（5）NODepartmentofAnesthesiology爆發(fā)性羊水過敏一例共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!（三）抗休克

任何一種休克的治療包括病因治療和支持性治,對休克的支持性治療是影響治愈率的關鍵因素。休克的支持性治療:1、提高氧輸送，改善組織氧灌注，改善組織氧代謝。2、及時補充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能。Depa