腫瘤嘔吐指南Mar 20課件

腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)（ASMC）內(nèi)容化療所致惡心和嘔吐CINV的臨床類型抗腫瘤藥物致吐級(jí)別CINV的危險(xiǎn)因素CINV的預(yù)防與治療放療所致惡心和嘔吐阿片類藥物所致惡心嘔吐腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位

預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐

Delayed化療24hours具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的臨床類型爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重惡心嘔吐難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗級(jí)別藥物

靜脈給藥口服給藥高度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率>90%）順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2

阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30%~90%）白介素-2>（1200~1500）萬(wàn)IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬(wàn)IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素環(huán)磷酰胺替莫唑胺級(jí)別藥物

靜脈給藥口服給藥低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200萬(wàn)IU/m2卡巴他賽

阿糖胞苷（低劑量）100~200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質(zhì)體）足葉乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱α干擾素>500萬(wàn)IU/m2，<1000萬(wàn)IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤>50mg/m2，<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁

普拉曲沙2塞替派拓?fù)涮婵悼ㄅ嗨麨I替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙甙來(lái)那度胺輕微催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率<10%）門(mén)冬酰胺酶博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m2長(zhǎng)春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達(dá)拉濱α干擾素≤500萬(wàn)IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥(niǎo)嘌呤甲氨蝶呤CINV的危險(xiǎn)因素患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動(dòng)病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制化療——特異性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能劑量強(qiáng)度劑量密度輸注速度給藥途徑化療所致惡心嘔吐治療的主要原則預(yù)防為主在腫瘤相關(guān)治療開(kāi)始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑。三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別，對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐（2A）抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2-3天（2A）。對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。解救性止吐治療解救性治療的基本原則是酌情給予不同類型的止吐藥。重新評(píng)估藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。重新審視上一次無(wú)效的止吐方案，考慮更換止吐藥物?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防預(yù)期性惡心和嘔吐的治療：隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢(shì)。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生（2A）。行為治療，尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐（2A）。苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降?？捎盟幬镉邪⑵者騺龊蛣诶縻龋?A）抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防同步放化療所致嘔吐的預(yù)防和治療：同步放化療的患者應(yīng)根據(jù)化療的催吐強(qiáng)度來(lái)接受預(yù)防性止吐藥治療（2A），除非所計(jì)劃的放療的催吐風(fēng)險(xiǎn)較高（3）。放療所致惡心嘔吐（RINV）阿片類藥物所致惡心嘔吐阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（2A）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作用（2A）。PONV主要危險(xiǎn)因素主要PONV危險(xiǎn)因素：女性；有暈動(dòng)病或PONV病史；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕PONV風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：低?；颊撸壕邆渖鲜鋈我环N情況者；中?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；高?；颊撸壕邆渖鲜鋈?種或以上。藥物預(yù)防和治療原則對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；無(wú)論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無(wú)明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯著提高防治惡心嘔吐效果；預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時(shí)間間斷給藥。常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理電解質(zhì)紊亂：糾正低鉀血癥為主便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營(yíng)養(yǎng)頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥錐體外系癥狀：停藥，對(duì)癥處理（莨菪堿、苯海拉敏、地西潘等）意美在各止吐指南中的地位1.BaschMGetal.JClinOncol.2011;31:4189–4198.2.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology—V.1.2014:Antiemesis.Availableat.V1,2014.3.EatonLH,TiptonJM.Chemotherapy-inducednauseaandvomiting.In:PuttingEvidenceIntoPractice:ImprovingOncologyPatientOutcomes.

Pittsburgh,PA:OncologyNursingSociety;2009:63–83.4.腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5.MASCC/ESMOAntiemeticGuidel