糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用高冠民鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科主要內(nèi)容什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療理念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)定義：是一種以可動(dòng)關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病.關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，形成血管翳侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要發(fā)生侵蝕已經(jīng)發(fā)生侵蝕ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)以上關(guān)節(jié)炎否非RA是能否用其他疾病解釋?否是診斷為非RA有無(wú)典型的影像學(xué)改變?否是應(yīng)用分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為RARA治療的新理念達(dá)標(biāo)治療早期干預(yù)盡快緩解高度個(gè)體化好的治療方案的要素有確切的目標(biāo)癥狀控制，炎癥穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，功能改善，生活質(zhì)量提高目標(biāo)能夠被量化，方便比較SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活動(dòng)期RA根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案主要目標(biāo)持續(xù)緩解緩解如果治療失敗重新調(diào)整治療方案低活動(dòng)度持續(xù)低活動(dòng)度根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整治療方案如果治療失敗重新調(diào)整治療方案替代目標(biāo)使用綜合方法每隔1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度每隔3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度需定期監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度指標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)緩解：活動(dòng)期RA炎癥性癥狀和體征消失RA達(dá)標(biāo)治療的流程不同緩解標(biāo)準(zhǔn)對(duì)X-ray轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)各種臨床緩解指標(biāo)達(dá)到臨床緩解患者伴有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例未達(dá)到臨床緩解患者有較好X線轉(zhuǎn)歸的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13早期治療保證停藥后維持緩解（p=0.007）SaleematalEular2009早期治療RA可降低骨侵蝕發(fā)生率早期未進(jìn)行治療患者早期治療患者與早期治療相比，初次發(fā)現(xiàn)疾病但未進(jìn)行治療的患者1年后出現(xiàn)骨侵蝕癥狀比例增加超過1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蝕患者比例(%)時(shí)間(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)聯(lián)合組(n=217)影像學(xué)目標(biāo)—

早期應(yīng)用依那西普可阻止骨侵蝕平均骨侵蝕評(píng)分變化P≤0.05，vs.MTXRA病程的劃分≤3＜6月6-24月＞24月相當(dāng)于長(zhǎng)期慢性病程相當(dāng)于中期病程相當(dāng)于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784嚴(yán)重程度Units0病程(年)51015202530炎癥功能受損結(jié)構(gòu)破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前兩年，以炎癥表現(xiàn)和功能受損為突出表現(xiàn)RA發(fā)病的頭2年炎癥進(jìn)展最快，最關(guān)鍵達(dá)到緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素單變量分析基線期DAS、HAQ評(píng)分是持續(xù)緩解的相關(guān)因素，多變量分析示到達(dá)緩解時(shí)間是持續(xù)緩解的唯一相關(guān)因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20緩解每提早1個(gè)月，維持緩解增加1.11提早3個(gè)月，維持緩解的OR值是1.37提早1年，維持緩解的OR值是3.5遺傳標(biāo)志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA標(biāo)志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

類風(fēng)濕因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗體其它

急性期反應(yīng)物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）

細(xì)胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗體炎性標(biāo)志物

透明質(zhì)酸

軟骨寡聚基質(zhì)蛋白

蛋白聚糖軟骨標(biāo)志物

骨唾液酸蛋白

膠原吡啶交聯(lián)肽

骨標(biāo)志物大數(shù)據(jù)時(shí)代的精準(zhǔn)治療臨床證據(jù)亞臨床證據(jù)發(fā)病年齡早X線片或MRI上的侵蝕表現(xiàn)（vdH評(píng)分≥2.6）6個(gè)月內(nèi)兩次DMARDs治療無(wú)效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）腫脹關(guān)節(jié)≥3個(gè)ESR增快（28mm/h）DAS28評(píng)分高（≥4.02）HAQ原始評(píng)分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.臨床+炎癥+免疫+核磁/彩超等綜合評(píng)價(jià)的方法高度個(gè)體化的治療方案甲氨蝶呤聯(lián)合不同藥物對(duì)關(guān)節(jié)