糖尿病足潰瘍課件

糖尿病足潰瘍

DFU懷寧縣醫(yī)院

壓瘡管理小組2014.5.10患者，女，80歲。因左足紅腫疼痛伴潰爛5天而入院。查體：神清血壓，160/80mmhg，左足背6*8cm潰瘍，局部有水泡、表面呈黃褐色。定義WHO定義：與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。分為

神經(jīng)性

缺血性和神經(jīng)-缺血足病，其中以神經(jīng)性足病最為常見

與DFU相關的數(shù)字全世界范圍內(nèi)，超過2.2億患者患有糖尿病。發(fā)達國家中，糖尿病患者足部潰瘍的時點流行率為4-10%。糖尿病患者下肢截肢的概率，超過無該疾病人群的25倍而下肢截肢患者中，糖尿病者高達70%。全世界有些國家每隔30秒就有一例患者因糖尿病而截肢與DFU相關的數(shù)字糖尿病足的長期成本（3年)一期愈合無主要缺血癥狀，16000美元一期愈合存在主要缺血癥狀，26700美元輕微截肢后愈合43000美元主要截肢后愈合63100美元發(fā)達國家的糖尿病足護理成本，約占糖尿病總體可用資源的20%而在發(fā)展中國家，幾乎由40%的可用資源用于糖尿病足的護理潰瘍在足部的位置，為明確潰瘍的原因提供了線索足底出現(xiàn)的潰瘍常為神經(jīng)性。腳趾出現(xiàn)的潰瘍常為神經(jīng)缺血性，由于神經(jīng)損傷與循環(huán)不暢共同導致發(fā)生在足背、外側(cè)或足跟處的潰瘍多為缺血或神經(jīng)缺血性潰瘍神經(jīng)病變的類型感覺神經(jīng)-導致感覺異常(損傷的風險）運動神經(jīng)-導致足部肌肉萎縮（變形）自主神經(jīng)-導致體溫調(diào)節(jié)、排汗和腺體功能喪失（皮膚干燥龜裂）運動神經(jīng)病變導致肌肉異常收縮，引起足部和腳趾出現(xiàn)異常彎曲，對足部產(chǎn)生異常的應力患者站立和行走產(chǎn)生異常的應力，重新分布在較小的接觸面上，導致麻木和潰瘍形成缺血腿部血管動脈粥樣硬化的結(jié)果，導致血管壁彈性下降，血管官腔變窄。大小血管均可發(fā)病周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病在糖尿病患者中的流行率預計為10%-20%.

可導致：下肢潰瘍影響傷口愈合感染風險增加神經(jīng)-缺血性在對潰瘍患者進行的跨學科研究中，神經(jīng)-缺血性潰瘍占34%這些患者同時具有缺血性和神經(jīng)性。血液供應不良的皮膚很容易受到損傷，常導致壞疽和組織壞死。神經(jīng)-缺血性糖尿病足存在很高的傷口感染風險潰瘍的原因80%-90%的潰瘍均來自于足部創(chuàng)傷，通常是鞋子偏小和不合腳最重要的治療就是更換鞋子，并且減小負荷。神經(jīng)性足病皮膚溫暖，具有良好的血液供應，可以觸摸到足背的脈搏。潰瘍常出現(xiàn)在足底，位于不易察覺的胼胝體下面，該處受到的壓力最大。神經(jīng)-缺血性足病神脈搏經(jīng)-缺血性足病皮膚溫度低，常不能摸到，血液供應不良，常存在外周神經(jīng)病潰瘍通常出現(xiàn)在足部的邊緣，足尖或足跟部位神經(jīng)-骨關節(jié)病-夏柯氏足由于施加在骨骼上的壓力不當，致使骨和關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此外周神經(jīng)病可以導致足部變形。這種變形進一步會形成骨性突起和腫脹，這些都可以導致潰瘍的發(fā)生。感染應該注意，糖尿病患者并非總是出現(xiàn)典型感染征象。例如，常不會出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛。如果可以看到骨骼和（或）用探針觸及骨骼，則定義為骨炎。應該采用觸診的方式評估足部，判斷是否存在疼痛。如觸診出現(xiàn)疼痛，則表明存在嚴重感染，患者應該到醫(yī)院就診。潰瘍形成的風險因素自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)病變外周循環(huán)受損鞋子不合腳足部皮膚或指甲病變長期糖尿病史血糖控制不佳，表現(xiàn)為HbA1c升高視神經(jīng)病變視力障礙老年吸煙肥胖指導為患者、家屬和護理人員提供必要的指導，使其關注糖尿病足部潰瘍發(fā)病或復發(fā)的風險因素非常重要。強化足部正確護理的重要性，以及認識早期征象，可以防止發(fā)生并發(fā)癥。低風險無神經(jīng)病的征象無外周血管疾病無足部變形視力正常建議有醫(yī)生每年檢查一次足部情況。指導患者如何檢查足部，并且采取必要的措施。中等風險外周血管疾病和（或）外周多發(fā)神經(jīng)病。皮膚干燥伴有脫毛感覺障礙足部變形，皮膚角化過度或胼胝體視力障礙建議定期接受足部治療，每年4次有計劃的培訓是促進足部自我護理的關鍵高風險既往有足部潰瘍、截肢和（或）非活動性夏柯氏足病史外周多發(fā)神經(jīng)病外周血管疾病視力障礙2年內(nèi)新發(fā)潰瘍風險建議定期接受足部治療，每年5-8次進行足部護理檢查和正確穿鞋的培訓足部急性疾病急性缺血足部潰瘍感染急性夏柯氏足高截肢風險建議學要立即前往專業(yè)的綜合性醫(yī)院就診患者應口頭同意，并且簽署關于如何避免足部損傷的同意書風險分類評估中的重要內(nèi)容傷口表面：治療2-4周后，傷口表面及縮小**%表示傷口即將愈合深度：通常使用探針測量。測定深度時，清楚壞死組織和胼胝體非常重要。檢查是否存在潛行和竇道。感染：檢查慢性傷口中是否存在感染的征象：疼痛、傷口變大/惡化、發(fā)出異味、脆弱的肉芽組織。檢查鞋子是否對足部形成壓力，并且重新調(diào)節(jié)和減輕負擔。交叉感染的風險醫(yī)務人員應用合格的措施，將交叉感染的風險降至最低水平，保證衛(wèi)生條件。這一點對于控制耐藥菌的流行率升高非常重要，例如耐甲氧西林金葡萄衛(wèi)生制度中應包括：定期用肥皂水或酒精洗手直接與血液或其他體液接觸時，使用防護品，例如手套、防護服、口罩和護目鏡。穿著短袖衣服不配帶飾品治療糖尿病足部潰瘍時，應迅速前往專業(yè)的綜合性醫(yī)院就診，以便開始正確治療治療方案應針對：患者壓力

優(yōu)化外周循環(huán)

良好的控制代謝

適當?shù)闹委煾腥净局委熈己玫目刂拼x-改善炎性反應，降低血液流變學異常。給予胰島素或片劑的藥物治療。提出良好的建議感染的治療-必須及時的評估和治療出現(xiàn)組不感染的糖尿病患者。如果不能控制感染，它會迅速擴散，導致廣泛的組織壞死?；颊吖芾硗ㄟ^全面的患者培訓，使其了解到可能存在的風險，確保疾病得到預防。培訓中應該考慮到：1.保證血糖水平得到良好控制2.正確修剪指甲，如果視力不足可以讓別人幫助3.涂潤膚霜滋潤足部，防止出現(xiàn)干裂4.即使在房間內(nèi)也不要光腳走路5.穿著舒適不會對足部形成壓力的鞋子6.如果足部出現(xiàn)傷口，或者出現(xiàn)其他問題應立即就醫(yī)。傷口治療由于糖尿病患者很容易發(fā)生感染，因此必須專門治療他們的傷口，應該經(jīng)常檢查所有的糖尿病足潰瘍，是否存在惡化的征象，應清楚潰瘍周圍的胼胝體，防止提早愈合，并且方便引流?；颊邞o臥，抬高患足這種傷口通常較深，傷口邊緣變硬，探針可觸及骨骼。研究表明，可以觸及骨骼的糖尿病足患者，有89%的可能出現(xiàn)骨髓炎（骨髓炎是一種累及骨骼的急性或慢性炎性反應，出現(xiàn)化膿菌感染一起的結(jié)構(gòu)改變）緩解壓力，定期清創(chuàng)，經(jīng)常檢查，以及向血管科醫(yī)生咨詢是不愈合潰瘍護理的關鍵。潰瘍的記錄準確記錄是密切監(jiān)測愈合進程的關鍵，也能夠?qū)χ委熡行赃M行評估，為監(jiān)測足部潰瘍的愈合過程，始終測量潰瘍面的長、寬和深，并每周一次的描述潰瘍，理想情況下，用照片補充測量結(jié)果。潰瘍的檢查與觸診清理傷口之后，檢查傷口床，從而弄清傷口形成的潛在原因良好的潰瘍組織呈粉色或紅色，表明肉芽組織和（或）上皮化，這是組織血流灌注良好的征象。相反，死亡的組織常呈黃色、灰色或黑色，出現(xiàn)纖維性粘稠物（腐爛）和堅硬的焦痂（壞死組織），表明血液供應不良。糖尿病患者的足部潰瘍大多存在感染，同時存在缺血特別常見，這樣也會增加瘺口和膿腫形成的風險。局部潰瘍治療目前尚無適用于糖尿病足部潰瘍的最佳敷料的充分證據(jù)敷料需要具有以下特征：揭除時不會造成損傷或疼痛形成或保持適當?shù)臐駶櫗h(huán)境（不至于過干或過濕）不會與傷口粘連可以吸附大量的滲出物貼敷舒適便于使用不會對傷口形成局部壓力成本效益治療敷料-選擇敷料時應格外仔細。應該考慮到傷口感覺遲鈍、皮膚變薄干燥、局部血液循環(huán)不良、需要緩解壓力、水腫的存在、傷口的位置，以及傷口的外觀。應該根據(jù)患者傷口的實景情況更換敷料。手術治療只能由專業(yè)的醫(yī)療人士進行。清創(chuàng)，清楚壞死-當患者供血不良時，應該十分仔細。如果存在腳趾壞死或壞疽，但無炎性反應，屬于最安全的情況，可以使其保持干枯的狀態(tài)。如果血流循環(huán)滿意可以考慮植皮。需要進行血管重建手術。如果存在不可治療的重度疼痛，廣泛的無功能壞疽，以及存在敗血癥效果的深部感染，則屬于截肢治療的指征。治療用鞋襪專門用來緩解潰瘍部位，以及足部周圍壓力，這對傷口愈合非常關鍵。使用保護性鞋襪緩解壓力，會預防傷口形成與復發(fā)非常重要。減輕負荷-緩解壓力適當?shù)木徑鈮毫Υ龠M糖尿病足部潰瘍愈合具有絕對的作用。目前有很多減輕負荷的器械，包括特制的鞋子，訂制的鞋墊和矯正器械，再到全接觸塑型。使用輪椅可以實現(xiàn)完全壓力緩解。必要時，應立即調(diào)整糖尿病患者的腳床（鞋墊），室內(nèi)外穿用的矯形鞋。糖尿病患者的支持團隊團隊之間必須共同合作，闡明傷口風險形成。導致傷口、或者導致傷口不愈合的原因。團隊可以包括：家屬、糖尿病醫(yī)生/內(nèi)分泌醫(yī)生、足部醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、矯形醫(yī)生、全科醫(yī)生、基礎外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、心理醫(yī)生、社會工作者、皮膚病醫(yī)生、藥劑師。結(jié)論糖尿病足部潰瘍的管理尋邀各方面專業(yè)人員，通過