社保培訓-生育保險業(yè)務簡介課件

授課人:徐立麗二0一三年七月生育保險相關政策及業(yè)務經辦工作一、生育保險的概念、意義及特點生育保險的概念生育保險是通過國家立法規(guī)定,職業(yè)女性因生育而暫時中斷勞動,由國家或單位提供生活保障和物質幫助的一項社會制度。保障了女職工在生育期間得到必要的經濟補償和醫(yī)療保健，均衡企業(yè)生育費用負擔，實行生育期間相關費用的社會統(tǒng)籌。作為五險之一，將其納入社會保險整體構架之內,以維護女職工的合法權益。

生育保險的意義

1、企業(yè)改革與發(fā)展的客觀需要2、保障婦女權益的重要措施3、社會保障的重要組成部分4、促進社會文明進步的需要

2、保障婦女權益的重要措施國家對于保障婦女在政治經濟文化、社會及家庭生活等方面的權利，有許多明確規(guī)定。但受利益機制的導向作用影響，有些用人單位鉆政策空子，甚至無視國家的法律法規(guī)，侵害女職工權益。在市場經濟條件下，沒有生育保險作為重要措施，女職工的各項權益很難落到實處。

3、社會保障的重要組成部分長期以來，我國女職工生育待遇中醫(yī)療費用支出與公費醫(yī)療勞保醫(yī)療列支渠道是一致的。實行企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度以后，基本醫(yī)療繳費率測算，沒有包含生育、工傷等醫(yī)療費用內容，即生育醫(yī)療費不在基本醫(yī)療保險支付范圍。所以女職工生育醫(yī)療和產假期間的生育津貼要由生育保險基金支付。4、促進社會文明進步的需要（1）有利于男女平等政治目標實現(xiàn)；（2）有利于計劃生育政策貫徹落實；（3）有利于促進勞動資源優(yōu)化配置和創(chuàng)造公平競爭的經濟環(huán)境

生育保險的特點(1)生育保險享受的對象是女職工及配偶無工作的男職工。(2)享受的條件受國家《婚姻法》和計劃生育有關政策的制約。(3)生育保險所提供的醫(yī)療服務一般不需要特殊治療。生育所引起的身體變化，一般屬于正常的生理改變，不同與疾病、傷殘等引起的病理變化。二、生育保險的政策依據2011年7月1日起執(zhí)行的《中華人民共和國社會保險法》2007年5月10日起執(zhí)行的山東省第193號政府令《山東省企業(yè)職工生育保險規(guī)定》2000年12月1日起執(zhí)行的濟南市第168號政府令《濟南市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險暫行辦法》2008年1月1日起執(zhí)行的濟政字[2007]64號文《濟南市人民政府關于進一步做好企業(yè)職工生育保險工作有關問題的通知》2001年5月1日起執(zhí)行的濟勞社險字[

2001]13號文《關于職工生育保險有關問題的通知》還有一些國家、省及濟南市的相關配套文件就不一一說明了。（二）生育保險覆蓋范圍：企業(yè)職工生育保險實行屬地管理。包括我市行政區(qū)域內的各類企業(yè)，自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位（俗稱用人單位）和與其形成勞動關系的勞動者（簡稱職工）均應參加生育保險。（一）享受生育保險待遇的條件1.符合國家計劃生育政策生育或實施計劃生育手術；2.女職工生育時，已按規(guī)定參加生育保險并連續(xù)足額繳費1年以上；3.職工實行計劃生育手術時，所在單位已按照規(guī)定參加生育保險并為其繳費。

四、生育保險待遇

（二）生育醫(yī)療費:1、女職工生育或者引、流產的醫(yī)療費包括產前檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費實行定額包干，由生育基金按以下標準支付：①懷孕不滿4個月流產300元；②順產或懷孕滿4個月以上引流產的1600元；③陰式手術產2000元；④剖宮產3800元。2.

生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，經生育保險經辦機構審核后據實報銷。生育保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等，按照基本醫(yī)療保險。實行計劃生育手術按照計劃生育的有關規(guī)定執(zhí)行,參加生育保險的職工退休后的計劃生育手術費用由生育保險基金支付。女職工應當到生育定點醫(yī)療機構生育或者引流、產。未到生育定點醫(yī)療機構的引流、產及作計劃生育手術的不予報銷，未到生育定點醫(yī)療機構生育的，生育并發(fā)癥不予報銷。

必須在生育定點醫(yī)院生育才能支付并發(fā)癥待遇27種并發(fā)癥目錄：異位妊娠，妊娠劇吐，妊娠高血壓綜合癥，前置胎盤，死胎，胎兒畸形，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，胎兒窘迫，胎膜早破，羊水過少，羊水過多，胎盤早期剝離，多胎妊娠，過期妊娠，母嬰血型不合，胎兒生長限制，產力異常，骨產道異常及軟產道異常，胎位異常，巨大兒，子宮破裂，臍帶先露與臍帶脫垂，羊水栓塞，早期產后出血，晚期產后出血，產褥中暑，產褥感染。

生育津貼:按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數計發(fā)。女職工符合計劃生育政策規(guī)定生育或引、流產，按照以下規(guī)定享受產假。

(一)女職工懷孕不滿2個月流產的，產假為15天；懷孕2個月以上不滿3個月流產的，產假為20天；懷孕3個月以上不滿4個月流產的，產假為30天懷孕4個月以上引產的，產假為42天。

(二)正常生育產假為90天，其中可在產前休假15天，難產的，增加15天，多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒，增加15天，晚育的，增加60天。晚育:是指已婚婦女年滿二十三周歲懷孕生育第一個子女的為晚育。

<<計劃生育服務手冊>>樣本<<計劃生育服務手冊>>樣本<<生育證>>樣本<<流動人口婚育證明>>樣本<<流動人口婚育證明>>樣本（二）女職工引、流產的手續(xù)：1、單位介紹信；2、女職工身份證復印件及本人活期建設銀行帳號復印件（并注明女職工聯(lián)系電話）；3、未生育者須提供生育(準生)證原件及復印件，未領生育證者須持結婚證原件和復印件及女職工單位出具的已婚未育證明原件；4、醫(yī)療費收據原件；5、手術證明或假條原件；6、病歷復印件(住院引、流產的須醫(yī)院病案室提供住院病案首頁及醫(yī)囑單復印件并加蓋醫(yī)院病案復印專用章)。（三）女職工取、放環(huán)的手續(xù)：1、單位介紹信；2、女職工身份證復印件及本人活期建設銀行帳號復印件（并注明女職工聯(lián)系電話）；3、手術費收據原件；4、手術證明或假條原件；5、病歷復印件。(四）男職工配偶生育的手續(xù)：1.單位介紹信；2男職工及配偶身份證復印件及男職工本人活期建設銀行賬號復印件(并注明男職工聯(lián)系電話)；3、生育(準生)證原件及復印件（生育證原件需蓋注冊部門專用章）；省外準予生育一胎的，還需提供全國統(tǒng)一制式的《流動人口婚育證明》原件、復印件；4、出生醫(yī)學證明原件及復印件或死亡證明原件及復印件；5、醫(yī)療費收據原件及產前檢查醫(yī)療費收據原件；6、由醫(yī)院病案室提供的住院病案首頁及醫(yī)囑單復印件（加蓋醫(yī)院病案復印專用章）。7.男職工配偶戶籍所在地村（居）委出具的無工作證明。戶口已遷移的，還需要提交戶口本原件及復印件。五、生育保險經辦常見問題1、宮外孕哪種情況屬于生育保險報銷.根據濟勞社險字[2001]13號文規(guī)定：女職工應于順產和陰式手術后三個月內,剖宮產后六個月內采取有效節(jié)育措施.采取節(jié)育或絕育措施后發(fā)生的異位妊娠,不屬于生育并發(fā)癥范圍,其醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定處理.已婚未育的,以及國家允許生育二胎,未生育二胎前發(fā)生的宮外孕由生育基金支付。2.生育保險的并發(fā)癥與醫(yī)療保險的合并癥如何報銷生育時出現(xiàn)了胎膜早破同時又切除子宮肌瘤或囊腫的.其生育并發(fā)癥胎膜早破的醫(yī)療費用由生育保險據實報銷,切除子宮肌瘤或囊腫的手術費，由基本醫(yī)療保險按照實際發(fā)生的手術費的85%報銷.3.因治療疾病住院期間生育的費用如何報銷懷孕女職工治療疾病期間生育的,其生育的費用按照生育保險的相關規(guī)定報銷；治療疾病的部分由基本醫(yī)療保險按照其相關規(guī)定報銷。4.生育保險與醫(yī)療保險都不報銷的情況（1）保胎的費用。（2）治療不孕不育的費用。

1.山東大學齊魯醫(yī)院2.山東大學第二醫(yī)院3.山東省立醫(yī)院4.山東省婦產醫(yī)院5.山東省立醫(yī)院（西院）6.山東省交通醫(yī)院7.山東省千佛山醫(yī)院8.山東省警官總醫(yī)院9.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院10.山東省計劃生育?？漆t(yī)院11.濟南市計劃生育服務中心六、生育定點醫(yī)療機構12.濟南鋼鐵集團總公司總醫(yī)院13.濟南市中心醫(yī)院14.濟南市婦幼保健院15.濟南市第一人民醫(yī)院16.濟南市第二人民醫(yī)院17.濟南市第三人民醫(yī)院18.濟南市第四人民醫(yī)院19.濟南市第五人民醫(yī)院20.濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院21.濟南市歷下區(qū)人民醫(yī)院22.濟南市天橋人民醫(yī)院23.濟南市槐蔭人民醫(yī)院24.濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院25.濟南市106醫(yī)院26.濟南森特醫(yī)院27.濟南市歷城區(qū)中醫(yī)院28.濟南軍區(qū)總醫(yī)院29.武警山東省總隊醫(yī)院30.濟南軍區(qū)第四五六醫(yī)院31.長清區(qū)人民醫(yī)院32.長清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院33.濟陽縣人民醫(yī)院(僅限在濟陽參保的職工)