結(jié)核相關(guān)眼病課件

結(jié)核相關(guān)眼病病例男性患者，20歲，發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降2月余。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診斷為“雙眼視神經(jīng)炎”，建議上級(jí)醫(yī)院就診,肺結(jié)核規(guī)律抗結(jié)核治療半年（含乙胺丁醇）?？疲篤OU0.12，雙眼外眼、前段（-），ARPD（-），散瞳眼底僅見視乳頭稍充血，邊界清，玻璃體及眼底無異常檢查：驗(yàn)光、VEP、視野、FFA、頭顱MRI思考什么病因？什么病？完善什么檢查？怎么治？眼部結(jié)核眼部的各部分組織及其附屬結(jié)構(gòu)均有發(fā)生結(jié)核的報(bào)道。在臨床上可見結(jié)核累及眼瞼、結(jié)膜、眼眶、淚腺、角膜、鞏膜、虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等由于葡萄膜組織血管豐富,血流相對(duì)緩慢,有利于細(xì)菌停留,因此葡萄膜組織的結(jié)核感染相對(duì)多見眼瞼結(jié)核易發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童,初期常表現(xiàn)為眼瞼小水皰,晚期眼瞼局部結(jié)核結(jié)節(jié)類似霰粒腫。病變呈局限性隆起的灰紅色結(jié)節(jié),中央柔軟伴有血管。水皰可引起頸部淋巴結(jié)增大。幾周后病變可以自發(fā)愈合,形成纖維化改變,小水皰對(duì)局部應(yīng)用類固醇反應(yīng)迅速結(jié)膜結(jié)核表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性結(jié)膜充血,確診依賴于結(jié)膜活組織檢查和結(jié)核桿菌檢測(cè),抗結(jié)核治療有效。結(jié)核性結(jié)膜炎非常少見角膜結(jié)核可以引起實(shí)質(zhì)性角膜炎,發(fā)生實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn),可以伴發(fā)鞏膜炎和葡萄膜炎,也可單獨(dú)發(fā)生。伴發(fā)鞏膜炎時(shí)可見角膜周邊三角形的實(shí)質(zhì)性炎癥葡萄膜結(jié)核最常見的眼部表現(xiàn)。其可表現(xiàn)為脈絡(luò)膜結(jié)節(jié),脈絡(luò)膜炎/脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,玻璃體炎,前部葡萄膜炎,全眼球炎前部葡萄膜炎臨床上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè),可見羊脂狀角膜后沉著物,從中等大小到較大的黃白色,數(shù)個(gè)散在或呈彌散性分布,可發(fā)生角膜水腫,尤其在長(zhǎng)期的葡萄膜炎患者?；顒?dòng)性前部葡萄膜炎可見房水閃輝和前房細(xì)胞,前房角會(huì)有局部結(jié)節(jié),引起虹膜前粘連,虹膜可見Koeppe和Busacca結(jié)節(jié),虹膜變厚,形態(tài)發(fā)生改變。在慢性恢復(fù)期可以發(fā)生虹膜后粘連,導(dǎo)致瞳孔阻滯,引起閉角型青光眼葡萄膜結(jié)核多灶性脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)是最典型的結(jié)核性后部葡萄膜炎的臨床特征。單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生,病變主要位于后極部,也可見于赤道部。通常多發(fā),一般少于5個(gè),灰白色至黃色,邊界不清,位于脈絡(luò)膜深層,大小從1/4PD到數(shù)個(gè)PD不等,其上可見漿液性視網(wǎng)膜脫離。一般需要超過12~14周愈合,形成蒼白的萎縮區(qū)域,邊界清晰,伴有不等的色素沉著結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎活動(dòng)性血管炎的患者表現(xiàn)為典型的中度玻璃體炎、嚴(yán)重的血管白鞘、廣泛的周圍毛細(xì)血管缺無灌注區(qū),最終導(dǎo)致周邊甚至視盤新生血管的形成,在玻璃體下方可見雪球樣混濁,近一半患者伴有活動(dòng)性或愈合的脈絡(luò)膜炎病變,尤其位于視網(wǎng)膜血管下相對(duì)于其他病因引起的視網(wǎng)膜血管炎,結(jié)核性視網(wǎng)膜血管炎引起廣泛的周邊視網(wǎng)膜缺血,導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生,使得大多數(shù)患眼需要進(jìn)行激光光凝治療,一些患者需要行玻璃體切割術(shù)清除玻璃體積血,解除視網(wǎng)膜牽拉。另外,前節(jié)可見輕度到中度的炎癥,可見角膜后沉著物,但可以不發(fā)生虹膜前粘連或后粘連眼眶結(jié)核較為少見,患者有眼痛、流淚、眼球突出等癥狀。常表現(xiàn)為球結(jié)膜水腫,眶骨壁上下緣隆起,晚期易形成冷膿腫并有瘺管和死骨,在兒童和青年患者中結(jié)核性眶骨膜炎較常見眼內(nèi)炎此類情況多見于結(jié)核桿菌迅速增生,或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而未同時(shí)給予有效的抗結(jié)核藥物治療視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎多發(fā)生于結(jié)核性腦膜炎及發(fā)生于血型播散性肺結(jié)核，考慮與顱內(nèi)炎癥直接蔓延及血行感染相關(guān)眼部結(jié)核的診斷主要依賴于體液和組織中結(jié)核桿菌的檢測(cè),診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是用組織學(xué)方法在病變檢測(cè)到結(jié)核桿菌,或用細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)到結(jié)核桿菌鑒于進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)的確診在技術(shù)上的不切實(shí)際,臨床上更多的依賴于肺部或其他器官的結(jié)核表現(xiàn),這些部位的臨床資料比較容易獲取,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、胸片肺部改變、耐酸桿菌涂片試驗(yàn)陽性、痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)等可以做出全身結(jié)核的診斷,在這種情況下結(jié)合眼部的結(jié)核病變,可以進(jìn)行眼部結(jié)核的假設(shè)診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)是懷疑眼部結(jié)核最常用的診斷方法眼部結(jié)核的治療依賴于全身的抗結(jié)核藥物治療和糖皮質(zhì)激素,與肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核的治療原則相似聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的作用備受爭(zhēng)議。但是可以選擇性給予低劑量糖皮質(zhì)激素(通常每天60mg,應(yīng)用4~6周)同時(shí)聯(lián)合多種抗結(jié)核藥物,可以防止遲發(fā)性超敏反應(yīng)破壞眼部組織,但用藥時(shí)一定注意密切觀察臨床反應(yīng)如若初次去眼科門診首診的有懷疑的眼病患者，應(yīng)引起警惕，多一個(gè)心眼，常規(guī)詢問病史及有無結(jié)核接觸史，常規(guī)做一個(gè)PPD試驗(yàn)，有結(jié)核專科的醫(yī)院就去結(jié)核門診篩選，以免耽誤治療乙胺丁醇（EMB）乙胺丁醇已被公認(rèn)為對(duì)視神經(jīng)有損害，不良反應(yīng)主要有：球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力障礙，視野縮小，紅綠色盲及失眠等。有的雙眼視神經(jīng)萎縮。EMB毒性反應(yīng)，多發(fā)生在服藥后2—6月內(nèi)，患者可能出現(xiàn)視力下降，視野縮小有關(guān)報(bào)道，乙胺丁醇中毒所致的視力障礙恢復(fù)前幾月是關(guān)鍵，也較快，以后進(jìn)展緩慢不理想。所以作為醫(yī)務(wù)人員在抗結(jié)核治療時(shí)，應(yīng)告訴病人在眼藥期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，一定要抓住時(shí)機(jī)，及早停藥，及時(shí)給予對(duì)癥治（活血化瘀及