臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件

臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與14.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)24.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)34.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)展平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路44.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和5

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)6內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題與對(duì)策四

DRGS與臨床路徑的一些問題一二三7內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)7何為醫(yī)療質(zhì)量？

WHO:衛(wèi)生效勞部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療效勞以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)根底上， 醫(yī)療衛(wèi)生效勞可以提高滿意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果 可能性的程度。何為醫(yī)療質(zhì)量？

WHO:衛(wèi)生效勞部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資8質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾9易混淆的概念

？水平＝質(zhì)量易混淆的概念？水平＝質(zhì)量10水平：能做什么質(zhì)量：做成、做好什么水平：能做什么質(zhì)量：做成、11相當(dāng)局部質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理〞的關(guān)鍵在于疑難雜癥、高新技術(shù)、學(xué)術(shù)論文、儀器設(shè)備或者說科研課題等。事實(shí)上，這些僅僅代表你的學(xué)術(shù)水平，并不能代表醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。一個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的、不為人所重視的疾病的診療過程中得以表達(dá)。質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時(shí)醫(yī)院獲取最大社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。相當(dāng)局部質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理〞的關(guān)12目前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷：可比較性差，并不能對(duì)醫(yī)院或科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展客觀、公正的評(píng)價(jià)。如診斷符合率、治愈率、搶救成功率等。目前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷：可13醫(yī)療行為可重復(fù)性差疾病的多樣性、個(gè)體的差異性及不同醫(yī)務(wù)人員的不同認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療行為存在較大的差異性。例如不同的醫(yī)生處理同一個(gè)病人、同一種疾病，開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術(shù)方法。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)及難點(diǎn)醫(yī)療行為可重復(fù)性差疾病的多樣14醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異15醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)現(xiàn)行診治15現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織16現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病臨醫(yī)1616臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為根底，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療平安為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最正確的醫(yī)療護(hù)理效勞。17臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他1720世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)〔Medicare〕和貧困醫(yī)療補(bǔ)助〔Medicaid〕實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款根底的定額預(yù)付款制〔DRGs-PPS〕。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的效勞本錢無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供效勞花費(fèi)的本錢低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與開展1820世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)18在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑效勞方案，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以到達(dá)預(yù)期的治療效果。19在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士19實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)療質(zhì)量

縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理；通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)療質(zhì)量20實(shí)施臨床路徑管理的作用控制醫(yī)療本錢過快上漲為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療本錢核算提供客觀的依據(jù)；減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)本錢上漲；減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率；減少住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用,降低醫(yī)療本錢,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。實(shí)施臨床路徑管理的作用控制醫(yī)療本錢過快上漲21實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)院管理水平促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)DRG病種質(zhì)量的管理職能；

實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)院管理水平22實(shí)施臨床路徑管理的作用提高患者滿意度通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所承受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與臨床治療與護(hù)理，降低醫(yī)療本錢，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。實(shí)施臨床路徑管理的作用提高患者滿意度23衛(wèi)生部臨床路徑的推開工作衛(wèi)生部臨床路徑的推開工作24成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國工程院及科學(xué)院25制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑26臨床路徑實(shí)施根本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理方法，明確相應(yīng)管理職責(zé)；制定臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程；完善系列培訓(xùn)及鼓勵(lì)機(jī)制；試點(diǎn)先行，經(jīng)歷分享。臨床路徑實(shí)施根本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；27臨床路徑根本管理臨床路徑根本管理28臨床路徑的根本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護(hù)理流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評(píng)估表；臨床路徑的根本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；29臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇診斷明確單一病種〔合并癥、并發(fā)癥少〕治療效果容易控制2、入徑評(píng)估門診準(zhǔn)備〔血壓、血糖、月經(jīng)史〕病人條件〔農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等〕相關(guān)科室條件〔輔助檢查、手術(shù)室〕

3、流程設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖備選治療方案預(yù)見變異情況護(hù)理人員參與臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇30主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31變異分析與控制主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31變異分析與控制31臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對(duì)參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對(duì)性〔人員的針對(duì)性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性〕的進(jìn)展培訓(xùn)。32臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，涉及諸多管32

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：〔1〕臨床路徑根底理論、管理方法和相關(guān)制度；〔2〕臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。333333制定臨床路徑的評(píng)估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)展評(píng)估。根據(jù)評(píng)估主體〔衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院〕、評(píng)估客體〔不同病種〕等的情況綜合考慮，確定具體的評(píng)估方案。評(píng)估時(shí)間的核定評(píng)估指標(biāo)確實(shí)立與統(tǒng)一評(píng)估對(duì)象的選定34制定臨床路徑的評(píng)估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案，對(duì)34臨床路徑的

變異分析臨床路徑的

變異分析35變異的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現(xiàn)與ＣＰ文本不符合的情況和問題；一般分為：正常變異和非正常變異；病人變異、醫(yī)生變異和系統(tǒng)變異；變異的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現(xiàn)與ＣＰ文36

臨床路徑變異的分析〔正、負(fù)變異〕病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書寫未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異37臨床路徑變異的分析〔正、負(fù)變異〕37正常變異是指因患者個(gè)體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取不同于文本原定醫(yī)療工程的變異；如：月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況等；可據(jù)此對(duì)路徑進(jìn)展微調(diào)；正常變異是指因患者個(gè)體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取38非正常變異指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療效勞工程，以及診療失誤而背離文本者；如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；需要個(gè)案管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取糾正措施；非正常變異指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療效勞工程，以及診療失誤而39病人的變異〔patientvariances〕如手術(shù)后的并發(fā)癥〔post-operativecomplications〕，病人對(duì)于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫(yī)師必須改變治療方案〔Unresponsive/changeclinicalregimen〕，或是病人的心理問題，病人回家沒有平安感希望在醫(yī)院多住幾天〔psycho/socialdelay〕等。病人的變異〔patientvariances〕如手40醫(yī)師的變異〔physicianvariances〕醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤〔physicianorderingdelay〕，或是護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤〔nursedelay〕，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。醫(yī)師的變異〔physicianvariances〕41系統(tǒng)的變異〔systemvariance〕有時(shí)候病人治療的延誤是因?yàn)獒t(yī)院設(shè)備缺乏，如手術(shù)室缺乏或計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查排程太長等等〔equipmentworkload〕。有時(shí)候那么因?yàn)橛?jì)算機(jī)或治療機(jī)器故障〔如碎石機(jī)故障〕等問題〔equipmentbreakdown〕系統(tǒng)的變異〔systemvariance〕有時(shí)候病人治療的42變異的處理步驟：1.記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過程中，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，記錄須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與責(zé)任醫(yī)師、個(gè)案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。43變異的處理步驟：43432．交班報(bào)告〔加強(qiáng)溝通〕除進(jìn)展必要的記錄之外，應(yīng)積極利用交接班，科室相關(guān)人員交換意見，讓科室相關(guān)人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。442．交班報(bào)告〔加強(qiáng)溝通〕4444通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)展有針對(duì)性的改進(jìn)，不僅可以標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員的合理診療行為和效勞意識(shí)，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統(tǒng)效率，從而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和工作效率的提高。454545二、實(shí)施臨床路徑管理情況二、實(shí)施臨床路徑管理情況46準(zhǔn)備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組準(zhǔn)備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組47臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制訂審核臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題確定實(shí)施臨床路徑的病種臨床路徑管理委員會(huì)下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)482、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，由科室內(nèi)一名副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑實(shí)施的個(gè)案管理員設(shè)有臨床路徑實(shí)施記錄本，每月將科室臨床路徑工作的開展情況和存在的問題、改進(jìn)的建議及醫(yī)院的反響記錄案2、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組493、制訂并修訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)文件?醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案??臨床路徑實(shí)施流程圖??臨床路徑工作制度??臨床路徑患者評(píng)估表?3、制訂并修訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)文件50路徑的選擇和路徑表的制定在各專業(yè)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討本科疾病要建立的臨床路徑根據(jù)我院實(shí)際情況，結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)的路徑單做出各專業(yè)科室的臨床路徑單臨床路徑管理委員會(huì)，臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核后定稿路徑的選擇和路徑表的制定51多部門合作臨床科室醫(yī)務(wù)人員行政后勤工作人員醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員??:???????多部門合作臨床科室行政后勤醫(yī)技科室??:???????52實(shí)施階段1、2021年4月8日在醫(yī)務(wù)部組織下，組織相關(guān)病區(qū)召開臨床路徑推廣會(huì)議，正式對(duì)上報(bào)衛(wèi)生廳試點(diǎn)的15個(gè)專業(yè)17個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理實(shí)施階段1、2021年4月8日在醫(yī)務(wù)部組織下，組織相關(guān)病區(qū)召532、醫(yī)務(wù)部管理：試點(diǎn)科室每月10日前上交上月臨床路徑患者匯總表由醫(yī)務(wù)部組織質(zhì)控人員評(píng)估路徑實(shí)施情況將存在的問題報(bào)反響科室，催促改進(jìn)2021年4月上電子病歷后的再次發(fā)動(dòng)，培訓(xùn)2、醫(yī)務(wù)部管理：543、及時(shí)調(diào)整工作策略針對(duì)科室開展臨床路徑管理不力狀況尋找原因選擇的病種住院幾率不高科室不重視無鼓勵(lì)政策，工作積極性不高3、及時(shí)調(diào)整工作策略55對(duì)策召集相關(guān)試點(diǎn)科室開會(huì)協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)實(shí)施臨床路徑管理的必要性選擇實(shí)施路徑管理的病種住院病例數(shù)少的病區(qū)，增加臨床路徑病種鼓勵(lì)各病區(qū)對(duì)治療技術(shù)成熟的病種實(shí)施路徑管理責(zé)任落實(shí)到個(gè)人制定鼓勵(lì)措施，每開展1例臨床路徑，經(jīng)過審核合格獎(jiǎng)勵(lì)50元對(duì)策56適時(shí)增加實(shí)施臨床路徑管理的病區(qū)及病種如心內(nèi)增加了病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心力衰竭等多個(gè)病種心內(nèi)科還新制定并開展了衛(wèi)生部112個(gè)臨床路徑病種以外的病種，如房間隔缺損、室間隔缺損等四個(gè)先心病介入手術(shù)的臨床路徑肝膽外科新制定中小肝癌、原發(fā)性肝癌術(shù)后的介入化療的臨床路徑適時(shí)增加實(shí)施臨床路徑管理的病區(qū)及病種57電子化臨床路徑的推進(jìn)：1.使臨床路徑模塊內(nèi)功能符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和醫(yī)院的醫(yī)療管理需要。2.各層次發(fā)動(dòng)、培訓(xùn)，特別是科主任、護(hù)士長、個(gè)案管理員、各病區(qū)電子病歷高級(jí)用戶。臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件583.各病區(qū)重整臨床路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。4.各病區(qū)臨床路徑高級(jí)用戶，將各?？婆R床路徑表單嵌入電子病歷系統(tǒng)中。3.各病區(qū)重整臨床路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。59實(shí)施總體情況〔2021.4—至今〕30個(gè)專業(yè)，76個(gè)病區(qū)137個(gè)病種26356例實(shí)施總體情況〔2021.4—至今〕30個(gè)專業(yè)，76個(gè)病區(qū)60〔一〕開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加〔一〕開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加61開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加62臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件63臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件64臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件65臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件66臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件67臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件68臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件69臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件70臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件71臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件72從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，費(fèi)用減少的病種占了76%，其它費(fèi)用持平或少許增加?？傮w上減輕了患者和醫(yī)保的壓力，實(shí)現(xiàn)了通過精細(xì)化的臨床路徑管理來實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三贏。

從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，73病案編碼技術(shù)、方法介紹目錄什么是DRGs、DRGs-PPSDRGs的應(yīng)用工作方向1234病案編碼技術(shù)、方法介紹目錄什么是DRGs、DRGs-PPS74DRGs系統(tǒng)的開展1920s

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢(shì)DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)〔美國〕北京2003年啟動(dòng),2021年完成北京版DRGsDRGs系統(tǒng)的開展1920sDRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上75DRGs的概念DRGs〔DiagnosisRelatedGroups〕譯作“按疾病診斷相關(guān)分組〞；“診斷相關(guān)疾病組〞根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入假設(shè)干診斷組進(jìn)展管理的體系。分組根本依據(jù)：診斷、操作個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGs的概念DRGs〔DiagnosisRelated76DRGs分類原那么DRGs分類原那么77DRGs分組模型

DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級(jí)、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個(gè)診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）DRGs分組模型DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、78DRGs-PPS的概念DRGs-PPS〔ProspectivePaymentSystem〕“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制〞。即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次住院〞為定價(jià)單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。根本邏輯：同類型疾病的效勞強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近、本錢相近、付費(fèi)額度一致DRGs-PPS的概念DRGs-PPS〔Prospect79DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心〞的病例組合系統(tǒng)。DRGs的應(yīng)用：醫(yī)療費(fèi)用管理醫(yī)院醫(yī)療效勞質(zhì)量績效評(píng)價(jià)DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)80

DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)81不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費(fèi)不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較支付方式一覽單病種付費(fèi)82DRGs的優(yōu)勢(shì)醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用質(zhì)量DRGs-PPSDRGs的優(yōu)勢(shì)醫(yī)院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用質(zhì)量DRG83醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制〞，并鼓勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)展“構(gòu)造調(diào)整〞。有效控制費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時(shí)間。醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)84

DRGs應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量、績效評(píng)價(jià)DRGs應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量、績效評(píng)價(jià)85DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原那么，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)展不同效勞提供者之間同質(zhì)病例效勞質(zhì)量、績效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件86醫(yī)療效勞質(zhì)量、績效評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療效勞質(zhì)量、績效評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)87醫(yī)療效勞評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療效勞評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)88指標(biāo)計(jì)算方法1、病例組合指數(shù)〔CMI〕值的計(jì)算2、費(fèi)用效率指數(shù)3、時(shí)間效率指數(shù)4、綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測(cè)評(píng)指標(biāo)計(jì)算方法1、病例組合指數(shù)〔CMI〕值的計(jì)算89應(yīng)用舉例：效勞廣度和技術(shù)難度評(píng)價(jià)DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值應(yīng)用舉例：效勞廣度和技術(shù)難度評(píng)價(jià)DRG組數(shù)病例組合指數(shù)值90ⅡⅠⅣⅢ時(shí)間效率應(yīng)用舉例：績效評(píng)價(jià)ⅡⅠⅣⅢ時(shí)間效率應(yīng)用舉例：績效評(píng)價(jià)91應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)估92重點(diǎn)?？圃u(píng)估流程各?？艱RGs評(píng)估指標(biāo)根底條件醫(yī)療效勞能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍科研與教學(xué)A.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估排序+科教評(píng)估排序重點(diǎn)?？圃u(píng)估流程各?？艱RGs評(píng)估根底條件現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技93臨床?？片F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作：1.安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)檢查；2.抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)檢查；3.專家勞務(wù)費(fèi)、餐費(fèi)、交通費(fèi)、材料印刷費(fèi)等臨床?？艱RGs評(píng)估工作：利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評(píng)價(jià)臨床?？疲瑑H需進(jìn)展數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢。利用病歷首頁信息評(píng)價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量及績效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉物美、客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)、還可以持續(xù)監(jiān)測(cè)。DRGs評(píng)估與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的比較臨床專科現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作：DRGs評(píng)估與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的比較94

病案首頁及準(zhǔn)確的主要診斷、疾病編碼對(duì)臨床路徑、DRGs的重要性

病案首頁及準(zhǔn)確的主要診斷、疾病編碼對(duì)臨床路徑、DRGs的重95病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最根底數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響手術(shù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組疾病分類和手術(shù)操作分類〔編碼〕是DRGs分組的主要依據(jù)病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇96病人的根本情況：或稱為病人的根本信息。醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理工程指標(biāo)病歷首頁數(shù)據(jù)病人的根本情況：或稱為病人的根本信息。971漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填、亂填3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等病歷首頁數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)的問題1漏項(xiàng)2其他診斷漏填3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不98主要診斷的選擇原那么對(duì)患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長

3主要診斷一般應(yīng)該是：主要診斷的選擇原那么對(duì)患者健康危害最大1消耗醫(yī)療資源最多99醫(yī)院的工作策略HIS系統(tǒng)編碼人員臨床醫(yī)生完善信息系統(tǒng)建立，信息部門按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口對(duì)編碼軟件進(jìn)展改造重視醫(yī)院內(nèi)診斷和操作的編碼工作保證所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁醫(yī)院的工作策略HIS系統(tǒng)編碼人員臨床醫(yī)生完善信息系統(tǒng)建立，信100臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件101匯報(bào)完畢謝謝大家!請(qǐng)各位批評(píng)指正匯報(bào)完畢謝謝大家!請(qǐng)各位批評(píng)指正102臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策臨床路徑與DRGs管理問題與1034.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)1044.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)1054.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)展平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與平安指標(biāo)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路1064.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和107

4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)108內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題與對(duì)策四

DRGS與臨床路徑的一些問題一二三109內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)109何為醫(yī)療質(zhì)量？

WHO:衛(wèi)生效勞部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療效勞以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)根底上， 醫(yī)療衛(wèi)生效勞可以提高滿意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果 可能性的程度。何為醫(yī)療質(zhì)量？

WHO:衛(wèi)生效勞部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資110質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本質(zhì)量是應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標(biāo)志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾111易混淆的概念

？水平＝質(zhì)量易混淆的概念？水平＝質(zhì)量112水平：能做什么質(zhì)量：做成、做好什么水平：能做什么質(zhì)量：做成、113相當(dāng)局部質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理〞的關(guān)鍵在于疑難雜癥、高新技術(shù)、學(xué)術(shù)論文、儀器設(shè)備或者說科研課題等。事實(shí)上，這些僅僅代表你的學(xué)術(shù)水平，并不能代表醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。一個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的、不為人所重視的疾病的診療過程中得以表達(dá)。質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時(shí)醫(yī)院獲取最大社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。相當(dāng)局部質(zhì)量管理者片面的認(rèn)為：“質(zhì)量管理〞的關(guān)114目前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷：可比較性差，并不能對(duì)醫(yī)院或科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展客觀、公正的評(píng)價(jià)。如診斷符合率、治愈率、搶救成功率等。目前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在共同的缺陷：可115醫(yī)療行為可重復(fù)性差疾病的多樣性、個(gè)體的差異性及不同醫(yī)務(wù)人員的不同認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療行為存在較大的差異性。例如不同的醫(yī)生處理同一個(gè)病人、同一種疾病，開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術(shù)方法。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)及難點(diǎn)醫(yī)療行為可重復(fù)性差疾病的多樣116醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異117醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)現(xiàn)行診治117現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織118現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病臨醫(yī)16118臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為根底，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療平安為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最正確的醫(yī)療護(hù)理效勞。119臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他11920世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)〔Medicare〕和貧困醫(yī)療補(bǔ)助〔Medicaid〕實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款根底的定額預(yù)付款制〔DRGs-PPS〕。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的效勞本錢無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供效勞花費(fèi)的本錢低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與開展12020世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)120在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑效勞方案，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以到達(dá)預(yù)期的治療效果。121在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士121實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)療質(zhì)量

縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理；通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)療質(zhì)量122實(shí)施臨床路徑管理的作用控制醫(yī)療本錢過快上漲為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療本錢核算提供客觀的依據(jù)；減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)本錢上漲；減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率；減少住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用,降低醫(yī)療本錢,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。實(shí)施臨床路徑管理的作用控制醫(yī)療本錢過快上漲123實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)院管理水平促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性；加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)DRG病種質(zhì)量的管理職能；

實(shí)施臨床路徑管理的作用提高醫(yī)院管理水平124實(shí)施臨床路徑管理的作用提高患者滿意度通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所承受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與臨床治療與護(hù)理，降低醫(yī)療本錢，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。實(shí)施臨床路徑管理的作用提高患者滿意度125衛(wèi)生部臨床路徑的推開工作衛(wèi)生部臨床路徑的推開工作126成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國工程院及科學(xué)院127制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑128臨床路徑實(shí)施根本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理方法，明確相應(yīng)管理職責(zé)；制定臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程；完善系列培訓(xùn)及鼓勵(lì)機(jī)制；試點(diǎn)先行，經(jīng)歷分享。臨床路徑實(shí)施根本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；129臨床路徑根本管理臨床路徑根本管理130臨床路徑的根本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護(hù)理流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評(píng)估表；臨床路徑的根本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；131臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇診斷明確單一病種〔合并癥、并發(fā)癥少〕治療效果容易控制2、入徑評(píng)估門診準(zhǔn)備〔血壓、血糖、月經(jīng)史〕病人條件〔農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等〕相關(guān)科室條件〔輔助檢查、手術(shù)室〕

3、流程設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖備選治療方案預(yù)見變異情況護(hù)理人員參與臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇132主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制133變異分析與控制主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制31變異分析與控制133臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對(duì)參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對(duì)性〔人員的針對(duì)性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性〕的進(jìn)展培訓(xùn)。134臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，涉及諸多管134

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：〔1〕臨床路徑根底理論、管理方法和相關(guān)制度；〔2〕臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。13533135制定臨床路徑的評(píng)估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)展評(píng)估。根據(jù)評(píng)估主體〔衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院〕、評(píng)估客體〔不同病種〕等的情況綜合考慮，確定具體的評(píng)估方案。評(píng)估時(shí)間的核定評(píng)估指標(biāo)確實(shí)立與統(tǒng)一評(píng)估對(duì)象的選定136制定臨床路徑的評(píng)估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案，對(duì)136臨床路徑的

變異分析臨床路徑的

變異分析137變異的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現(xiàn)與ＣＰ文本不符合的情況和問題；一般分為：正常變異和非正常變異；病人變異、醫(yī)生變異和系統(tǒng)變異；變異的定義在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現(xiàn)與ＣＰ文138

臨床路徑變異的分析〔正、負(fù)變異〕病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書寫未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異139臨床路徑變異的分析〔正、負(fù)變異〕139正常變異是指因患者個(gè)體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取不同于文本原定醫(yī)療工程的變異；如：月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況等；可據(jù)此對(duì)路徑進(jìn)展微調(diào)；正常變異是指因患者個(gè)體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取140非正常變異指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療效勞工程，以及診療失誤而背離文本者；如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；需要個(gè)案管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取糾正措施；非正常變異指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療效勞工程，以及診療失誤而141病人的變異〔patientvariances〕如手術(shù)后的并發(fā)癥〔post-operativecomplications〕，病人對(duì)于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫(yī)師必須改變治療方案〔Unresponsive/changeclinicalregimen〕，或是病人的心理問題，病人回家沒有平安感希望在醫(yī)院多住幾天〔psycho/socialdelay〕等。病人的變異〔patientvariances〕如手142醫(yī)師的變異〔physicianvariances〕醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤〔physicianorderingdelay〕，或是護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤〔nursedelay〕，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。醫(yī)師的變異〔physicianvariances〕143系統(tǒng)的變異〔systemvariance〕有時(shí)候病人治療的延誤是因?yàn)獒t(yī)院設(shè)備缺乏，如手術(shù)室缺乏或計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查排程太長等等〔equipmentworkload〕。有時(shí)候那么因?yàn)橛?jì)算機(jī)或治療機(jī)器故障〔如碎石機(jī)故障〕等問題〔equipmentbreakdown〕系統(tǒng)的變異〔systemvariance〕有時(shí)候病人治療的144變異的處理步驟：1.記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過程中，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，記錄須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與責(zé)任醫(yī)師、個(gè)案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。145變異的處理步驟：431452．交班報(bào)告〔加強(qiáng)溝通〕除進(jìn)展必要的記錄之外，應(yīng)積極利用交接班，科室相關(guān)人員交換意見，讓科室相關(guān)人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。1462．交班報(bào)告〔加強(qiáng)溝通〕44146通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)展有針對(duì)性的改進(jìn)，不僅可以標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員的合理診療行為和效勞意識(shí)，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統(tǒng)效率，從而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和工作效率的提高。14745147二、實(shí)施臨床路徑管理情況二、實(shí)施臨床路徑管理情況148準(zhǔn)備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組準(zhǔn)備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組149臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制訂審核臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題確定實(shí)施臨床路徑的病種臨床路徑管理委員會(huì)下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)1502、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，由科室內(nèi)一名副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑實(shí)施的個(gè)案管理員設(shè)有臨床路徑實(shí)施記錄本，每月將科室臨床路徑工作的開展情況和存在的問題、改進(jìn)的建議及醫(yī)院的反響記錄案2、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組1513、制訂并修訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)文件?醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案??臨床路徑實(shí)施流程圖??臨床路徑工作制度??臨床路徑患者評(píng)估表?3、制訂并修訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)文件152路徑的選擇和路徑表的制定在各專業(yè)科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討本科疾病要建立的臨床路徑根據(jù)我院實(shí)際情況，結(jié)合衛(wèi)生部下發(fā)的路徑單做出各專業(yè)科室的臨床路徑單臨床路徑管理委員會(huì)，臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組審核后定稿路徑的選擇和路徑表的制定153多部門合作臨床科室醫(yī)務(wù)人員行政后勤工作人員醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員??:???????多部門合作臨床科室行政后勤醫(yī)技科室??:???????154實(shí)施階段1、2021年4月8日在醫(yī)務(wù)部組織下，組織相關(guān)病區(qū)召開臨床路徑推廣會(huì)議，正式對(duì)上報(bào)衛(wèi)生廳試點(diǎn)的15個(gè)專業(yè)17個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理實(shí)施階段1、2021年4月8日在醫(yī)務(wù)部組織下，組織相關(guān)病區(qū)召1552、醫(yī)務(wù)部管理：試點(diǎn)科室每月10日前上交上月臨床路徑患者匯總表由醫(yī)務(wù)部組織質(zhì)控人員評(píng)估路徑實(shí)施情況將存在的問題報(bào)反響科室，催促改進(jìn)2021年4月上電子病歷后的再次發(fā)動(dòng)，培訓(xùn)2、醫(yī)務(wù)部管理：1563、及時(shí)調(diào)整工作策略針對(duì)科室開展臨床路徑管理不力狀況尋找原因選擇的病種住院幾率不高科室不重視無鼓勵(lì)政策，工作積極性不高3、及時(shí)調(diào)整工作策略157對(duì)策召集相關(guān)試點(diǎn)科室開會(huì)協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)實(shí)施臨床路徑管理的必要性選擇實(shí)施路徑管理的病種住院病例數(shù)少的病區(qū)，增加臨床路徑病種鼓勵(lì)各病區(qū)對(duì)治療技術(shù)成熟的病種實(shí)施路徑管理責(zé)任落實(shí)到個(gè)人制定鼓勵(lì)措施，每開展1例臨床路徑，經(jīng)過審核合格獎(jiǎng)勵(lì)50元對(duì)策158適時(shí)增加實(shí)施臨床路徑管理的病區(qū)及病種如心內(nèi)增加了病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心力衰竭等多個(gè)病種心內(nèi)科還新制定并開展了衛(wèi)生部112個(gè)臨床路徑病種以外的病種，如房間隔缺損、室間隔缺損等四個(gè)先心病介入手術(shù)的臨床路徑肝膽外科新制定中小肝癌、原發(fā)性肝癌術(shù)后的介入化療的臨床路徑適時(shí)增加實(shí)施臨床路徑管理的病區(qū)及病種159電子化臨床路徑的推進(jìn)：1.使臨床路徑模塊內(nèi)功能符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和醫(yī)院的醫(yī)療管理需要。2.各層次發(fā)動(dòng)、培訓(xùn)，特別是科主任、護(hù)士長、個(gè)案管理員、各病區(qū)電子病歷高級(jí)用戶。臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件1603.各病區(qū)重整臨床路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。4.各病區(qū)臨床路徑高級(jí)用戶，將各?？婆R床路徑表單嵌入電子病歷系統(tǒng)中。3.各病區(qū)重整臨床路徑表單和醫(yī)囑套，定稿后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。161實(shí)施總體情況〔2021.4—至今〕30個(gè)專業(yè)，76個(gè)病區(qū)137個(gè)病種26356例實(shí)施總體情況〔2021.4—至今〕30個(gè)專業(yè)，76個(gè)病區(qū)162〔一〕開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加〔一〕開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加163開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加164臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件165臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件166臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件167臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件168臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件169臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件170臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件171臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件172臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件173臨床路徑與DRGs管理問題與對(duì)策課件174從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，費(fèi)用減少的病種占了76%，其它費(fèi)用持平或少許增加?？傮w上減輕了患者和醫(yī)保的壓力，實(shí)現(xiàn)了通過精細(xì)化的臨床路徑管理來實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三贏。

從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，175病案編碼技術(shù)、方法介紹目錄什么是DRGs、DRGs-PPSDRGs的應(yīng)用工作方向1234病案編碼技術(shù)、方法介紹目錄什么是DRGs、DRGs-PPS176DRGs系統(tǒng)的開展1920s

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢(shì)DRGs國際化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至世界各國在中國的相關(guān)研究，從爭論到開發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)〔美國〕北京2003年啟動(dòng),2021年完成北京版DRGsDRGs系統(tǒng)的開展1920sDRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上177DRGs的概念DRGs〔DiagnosisRelatedGroups〕譯作“按疾病診斷相關(guān)分組〞；“診斷相關(guān)疾病組〞根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入假設(shè)干診斷組進(jìn)展管理的體系。分組根本依據(jù)：診斷、操作個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGs的概念DRGs〔DiagnosisRelated178DRGs分類原那么DRGs分類原那么179DRGs分組模型

DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級(jí)、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個(gè)診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）DRGs分組模型DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、180DRGs-PPS的概念DRGs-PPS〔ProspectivePaymentSystem〕“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制〞。即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次住院〞為定價(jià)單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。根本邏輯：同類型疾病的效勞強(qiáng)度和復(fù)