《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件同濟(jì)》34急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因是引起的腎臟生理功能急劇減低甚至喪失，主要表現(xiàn)為尿量急劇顯著減少或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀及代謝性酸中毒。本病可由腎前性、腎性、腎后性多種病因引起，病情嚴(yán)重，但若能早期診斷和合理治療，預(yù)后可大為改觀。急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因是引起的腎臟生理功能急劇急性腎功能衰竭按病因分為腎前性、腎性及腎后性三種：1.腎前性各種原因（如脫水、失血、休克等）引起的血容量顯著減少，導(dǎo)致腎血流不足和尿顯著減少。2.腎性由腎實(shí)質(zhì)損害所致。①急性腎小管壞死或損傷：可由藥物毒性反應(yīng)或缺血所致，如慶大霉素毒性反應(yīng)及手術(shù)、大出血所致缺血；②腎實(shí)質(zhì)損傷：如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合征、流行性出血熱等。急性腎功能衰竭按病因分為腎前性、腎性及腎后性三種：3.腎后性任何原因如先天性尿路畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤等所致尿路梗阻。4.新生兒期急性腎衰病因有所不同，常見(jiàn)有敗血癥、圍生期缺氧缺血、先天性畸形（腎發(fā)育不良、腎囊腫等）、新生兒出血等。上述急性腎衰病因中以腎實(shí)質(zhì)性腎衰最常見(jiàn)，而腎性腎衰中以急性腎小管壞死（ATN）多見(jiàn)。3.腎后性任何原因如先天性尿路畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤等所致尿診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)⑴少尿期：每日尿量＜250ml/m2為少尿（學(xué)齡期兒童＜400ml/24h，嬰幼兒＜200ml/24h）；＜50ml/24h為無(wú)尿?？捎邢铝斜憩F(xiàn)：①水潴留：②電解質(zhì)紊亂：可有三高三低表現(xiàn)，即高鉀、高磷、高鎂和低鈉、低鈣、低氯血癥。其中以高鉀血癥危害最大，當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L為危險(xiǎn)界限，可導(dǎo)致心臟突然停搏，血清鉀測(cè)定及心電圖監(jiān)測(cè)可助判斷；低鈉血癥多為稀釋性。診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)③代謝性酸中毒：血HCO3—持續(xù)降低。表現(xiàn)為嗜睡、面色發(fā)灰、呼吸深長(zhǎng)、口唇呈櫻桃紅色；④氮質(zhì)血癥：由蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積所致，表現(xiàn)為淡漠、厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有出血傾向及貧血；⑤合并感染：70%的腎衰患兒可合并感染，約1/3的患兒死于感染。③代謝性酸中毒：血HCO3—持續(xù)降低。表現(xiàn)為嗜睡、面色發(fā)灰、少尿期一般10天左右，中毒者5－6天，休克1－2周，急性腎炎2周左右，急進(jìn)性腎炎多難以緩解。少尿持續(xù)2周以上或病程中少尿與無(wú)尿間歇出現(xiàn)，預(yù)后不良，約75%死于此期。少尿期一般10天左右，中毒者5－6天，休克1－2周，急性腎炎⑵多尿期尿量增加達(dá)每日400ml/m2以上，一般可持續(xù)5－10天，部分病人可長(zhǎng)達(dá)1－2月。多尿期尿小球?yàn)V過(guò)率（GFR）并未完全恢復(fù)正常，盡管尿量增多，血中血尿素氮（DUN）、肌酐（Gr）等代謝產(chǎn)物仍可繼續(xù)增高。尿相對(duì)密度（比重）多＜1.015。由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀血癥。⑵多尿期尿量增加達(dá)每日400ml/m2以上，一般可持續(xù)5⑶恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善，血BUN、Gr逐漸恢復(fù)正常，但仍有不同程度腎功能的損害，經(jīng)3－5個(gè)月才能恢復(fù)正常，部分患兒發(fā)展為慢性腎功能衰竭。⑶恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善，血BUN、Gr逐漸恢2.輔助檢查⑴尿檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞及蛋白管型尿；相對(duì)密度多固定于1.010－1.012之間。尿鈉排出增多，尿滲透壓＜400mmol/L。⑵血生化檢查BUN、Gr明顯升高，肌酐清除率下降，血HCO3—下降。3.鑒別診斷⑴突然尿閉多為腎后性無(wú)尿，膀胱以下梗阻，可由炎癥、結(jié)石、腫物所致。通過(guò)導(dǎo)尿可鑒別。2.輔助檢查見(jiàn)表9－1腎前性和急性腎功能不全的鑒別腎前性腎性尿常規(guī)正常出現(xiàn)蛋白尿、RBC和管型尿相對(duì)密度（比重）≥1.020≤1.010尿滲透壓mmol/L≥500≤350尿/血滲透壓比≥1.5＜1.2血BUN/Gr（mg/mg）≥2014～15同步上升尿/血Gr（mg/mg）＞40＜10尿鈉（mmol/L）＜10＞50FENa（%）＊≤1＞2RFI**＜1＞2見(jiàn)表9－1腎前性和急性腎功能不全的鑒別腎前性腎性尿常規(guī)注：*FENa（濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)）＝×100%*RFI（腎衰指數(shù)）＝

尿Na（mmol/l）×尿肌酐（g/L）血鈉（mmol/L）×血肌酐（g/L）尿Na（mmol/l）×血肌酐（g/L）尿肌酐（g/L）注：*FENa（濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)）＝×1【處理】腎前性腎衰的治療應(yīng)積極控制原發(fā)病，擴(kuò)充循環(huán)血容量，改善腎灌注；對(duì)腎后性者應(yīng)解除梗阻、恢復(fù)腎功能；對(duì)腎性腎衰的治療：應(yīng)去除病因和治療原發(fā)病，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕腎臟負(fù)荷，保護(hù)殘存腎功能。同時(shí)早期透析治療，積極防治感染等并發(fā)癥。【處理】腎前性腎衰的治療應(yīng)積極控制原發(fā)病，擴(kuò)充循環(huán)血容量，改1.病因治療2.一般治療蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.5－1.0g（Kg.d），保證基礎(chǔ)熱量每日146－167kJ/kg，必要時(shí)可輸注必需氨基酸。維生素要充足，注意限制含鉀高的食物。積極控制高血壓。避免腎毒性藥物。1.病因治療3.少尿期治療⑴維持液體平衡每日液體入量＝（失液量＋不顯性失水－內(nèi)生水）。失液量為前一日尿量加異常丟失量，用1/4張含鈉液體補(bǔ)充。不顯性失水每日400ml/m2，可用不含鹽葡萄糖注射液補(bǔ)充。內(nèi)生水按每日100ml/m2計(jì)算。如水分控制得當(dāng)，體重每日下降0.5%－1.0%，血鈉維持正常，血壓正常。3.少尿期治療⑵治療高鉀血癥①要走上攝入含鉀食物和藥物，禁輸庫(kù)存血；②10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，ivgtt，5分鐘開(kāi)始起作用，可持續(xù)1－2小時(shí)、每日可用2－3次，可拮抗鉀對(duì)心臟的毒性作用，但已用洋地黃者應(yīng)慎用；⑵治療高鉀血癥①要走上攝入含鉀食物和藥物，禁輸庫(kù)存血；②10③高滲葡萄糖和胰島素液促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，每3－4g葡萄糖加1u胰島素，葡萄糖1.5/kg可能暫時(shí)降低血鉀1－2mmol/L，15分鐘開(kāi)始起作用，可持續(xù)12小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)；③高滲葡萄糖和胰島素液促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，每3－4g葡萄糖加④5%碳酸氫鈉注射液每次2ml/kg在5分鐘內(nèi)靜注，可糾正酸中毒，使鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，同時(shí)增加了細(xì)胞外容量，血鉀濃度得以稀釋，此法作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，對(duì)血容量已過(guò)大者慎用；⑤以上療法仍不能控制者應(yīng)行透析療法。④5%碳酸氫鈉注射液每次2ml/kg在5分鐘內(nèi)靜注，可糾正酸⑶低鈉血癥治療通常為稀釋性低鈉血癥，主要通過(guò)限水及利尿解決。當(dāng)血鈉＜120mmol/L并有煩躁、驚厥等癥狀時(shí)，可考慮補(bǔ)充3%的氯化鈉注射液，12ml/kg可提高血鈉10mmol/L?？上冉o計(jì)算量的半量，視臨床情況再補(bǔ)充。⑶低鈉血癥治療通常為稀釋性低鈉血癥，主要通過(guò)限水及利尿解決⑷低鈣、高磷的治療10%氫氧化鋁凝膠60mg/kg，po，可減少腸道對(duì)磷的吸收。低鈣抽搐者可靜脈補(bǔ)鈣。⑸代謝性酸中毒的糾正輕癥多不需治療。當(dāng)血HCO3—低于12mmol/L時(shí)可給碳酸氫鈉溶液。5%碳酸氫鈉溶液1ml/kg可提高HCO3—1mmol/L。⑷低鈣、高磷的治療10%氫氧化鋁凝膠60mg/kg，po，可4.透析療法以下指征可做腹膜透析或血液透析：①嚴(yán)重水潴留，有肺水腫或腦水腫傾向；②血鉀持續(xù)或反復(fù)＞6.5mmol/L；③血尿素氮＞28.56mmol/L（80mg/dl），或以每日10mmol/L遞增，或血肌酐＞707.2mil/L（＞8mg/dl）；④持續(xù)難以糾正的酸中毒；4.透析療法以下指征可做腹膜透析或血液透析：①嚴(yán)重水潴留，有⑤藥物或毒物中毒，該物資又能被透析去除。在兒童，尤其幼兒以腹膜透析為宜。常用的透析方法有腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)。兒童尤其嬰幼兒急性腎衰，或有心衰、凝血障礙時(shí)，首選腹膜透析；高代謝型急性腎衰、腹部外傷或手術(shù)后，有感染者選用血液透析；血液濾過(guò)簡(jiǎn)便宜行，對(duì)血容量過(guò)多、高血壓、肺水腫有效。⑤藥物或毒物中毒，該物資又能被透析去除。在兒童，尤其幼兒以腹5.多尿期治療：防治感染，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液一般不超過(guò)尿量的1/3－2/3飲食可隨腎功能改善而逐漸恢復(fù)正常5.多尿期治療：謝謝！

謝謝！

急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因是引起的腎臟生理功能急劇減低甚至喪失，主要表現(xiàn)為尿量急劇顯著減少或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀及代謝性酸中毒。本病可由腎前性、腎性、腎后性多種病因引起，病情嚴(yán)重，但若能早期診斷和合理治療，預(yù)后可大為改觀。急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因是引起的腎臟生理功能急劇急性腎功能衰竭按病因分為腎前性、腎性及腎后性三種：1.腎前性各種原因（如脫水、失血、休克等）引起的血容量顯著減少，導(dǎo)致腎血流不足和尿顯著減少。2.腎性由腎實(shí)質(zhì)損害所致。①急性腎小管壞死或損傷：可由藥物毒性反應(yīng)或缺血所致，如慶大霉素毒性反應(yīng)及手術(shù)、大出血所致缺血；②腎實(shí)質(zhì)損傷：如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合征、流行性出血熱等。急性腎功能衰竭按病因分為腎前性、腎性及腎后性三種：3.腎后性任何原因如先天性尿路畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤等所致尿路梗阻。4.新生兒期急性腎衰病因有所不同，常見(jiàn)有敗血癥、圍生期缺氧缺血、先天性畸形（腎發(fā)育不良、腎囊腫等）、新生兒出血等。上述急性腎衰病因中以腎實(shí)質(zhì)性腎衰最常見(jiàn)，而腎性腎衰中以急性腎小管壞死（ATN）多見(jiàn)。3.腎后性任何原因如先天性尿路畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤等所致尿診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)⑴少尿期：每日尿量＜250ml/m2為少尿（學(xué)齡期兒童＜400ml/24h，嬰幼兒＜200ml/24h）；＜50ml/24h為無(wú)尿。可有下列表現(xiàn)：①水潴留：②電解質(zhì)紊亂：可有三高三低表現(xiàn)，即高鉀、高磷、高鎂和低鈉、低鈣、低氯血癥。其中以高鉀血癥危害最大，當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L為危險(xiǎn)界限，可導(dǎo)致心臟突然停搏，血清鉀測(cè)定及心電圖監(jiān)測(cè)可助判斷；低鈉血癥多為稀釋性。診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)③代謝性酸中毒：血HCO3—持續(xù)降低。表現(xiàn)為嗜睡、面色發(fā)灰、呼吸深長(zhǎng)、口唇呈櫻桃紅色；④氮質(zhì)血癥：由蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積所致，表現(xiàn)為淡漠、厭食、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可有出血傾向及貧血；⑤合并感染：70%的腎衰患兒可合并感染，約1/3的患兒死于感染。③代謝性酸中毒：血HCO3—持續(xù)降低。表現(xiàn)為嗜睡、面色發(fā)灰、少尿期一般10天左右，中毒者5－6天，休克1－2周，急性腎炎2周左右，急進(jìn)性腎炎多難以緩解。少尿持續(xù)2周以上或病程中少尿與無(wú)尿間歇出現(xiàn)，預(yù)后不良，約75%死于此期。少尿期一般10天左右，中毒者5－6天，休克1－2周，急性腎炎⑵多尿期尿量增加達(dá)每日400ml/m2以上，一般可持續(xù)5－10天，部分病人可長(zhǎng)達(dá)1－2月。多尿期尿小球?yàn)V過(guò)率（GFR）并未完全恢復(fù)正常，盡管尿量增多，血中血尿素氮（DUN）、肌酐（Gr）等代謝產(chǎn)物仍可繼續(xù)增高。尿相對(duì)密度（比重）多＜1.015。由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀血癥。⑵多尿期尿量增加達(dá)每日400ml/m2以上，一般可持續(xù)5⑶恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善，血BUN、Gr逐漸恢復(fù)正常，但仍有不同程度腎功能的損害，經(jīng)3－5個(gè)月才能恢復(fù)正常，部分患兒發(fā)展為慢性腎功能衰竭。⑶恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善，血BUN、Gr逐漸恢2.輔助檢查⑴尿檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞及蛋白管型尿；相對(duì)密度多固定于1.010－1.012之間。尿鈉排出增多，尿滲透壓＜400mmol/L。⑵血生化檢查BUN、Gr明顯升高，肌酐清除率下降，血HCO3—下降。3.鑒別診斷⑴突然尿閉多為腎后性無(wú)尿，膀胱以下梗阻，可由炎癥、結(jié)石、腫物所致。通過(guò)導(dǎo)尿可鑒別。2.輔助檢查見(jiàn)表9－1腎前性和急性腎功能不全的鑒別腎前性腎性尿常規(guī)正常出現(xiàn)蛋白尿、RBC和管型尿相對(duì)密度（比重）≥1.020≤1.010尿滲透壓mmol/L≥500≤350尿/血滲透壓比≥1.5＜1.2血BUN/Gr（mg/mg）≥2014～15同步上升尿/血Gr（mg/mg）＞40＜10尿鈉（mmol/L）＜10＞50FENa（%）＊≤1＞2RFI**＜1＞2見(jiàn)表9－1腎前性和急性腎功能不全的鑒別腎前性腎性尿常規(guī)注：*FENa（濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)）＝×100%*RFI（腎衰指數(shù)）＝

尿Na（mmol/l）×尿肌酐（g/L）血鈉（mmol/L）×血肌酐（g/L）尿Na（mmol/l）×血肌酐（g/L）尿肌酐（g/L）注：*FENa（濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)）＝×1【處理】腎前性腎衰的治療應(yīng)積極控制原發(fā)病，擴(kuò)充循環(huán)血容量，改善腎灌注；對(duì)腎后性者應(yīng)解除梗阻、恢復(fù)腎功能；對(duì)腎性腎衰的治療：應(yīng)去除病因和治療原發(fā)病，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕腎臟負(fù)荷，保護(hù)殘存腎功能。同時(shí)早期透析治療，積極防治感染等并發(fā)癥?！咎幚怼磕I前性腎衰的治療應(yīng)積極控制原發(fā)病，擴(kuò)充循環(huán)血容量，改1.病因治療2.一般治療蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.5－1.0g（Kg.d），保證基礎(chǔ)熱量每日146－167kJ/kg，必要時(shí)可輸注必需氨基酸。維生素要充足，注意限制含鉀高的食物。積極控制高血壓。避免腎毒性藥物。1.病因治療3.少尿期治療⑴維持液體平衡每日液體入量＝（失液量＋不顯性失水－內(nèi)生水）。失液量為前一日尿量加異常丟失量，用1/4張含鈉液體補(bǔ)充。不顯性失水每日400ml/m2，可用不含鹽葡萄糖注射液補(bǔ)充。內(nèi)生水按每日100ml/m2計(jì)算。如水分控制得當(dāng)，體重每日下降0.5%－1.0%，血鈉維持正常，血壓正常。3.少尿期治療⑵治療高鉀血癥①要走上攝入含鉀食物和藥物，禁輸庫(kù)存血；②10%葡萄糖酸鈣注射液10ml，ivgtt，5分鐘開(kāi)始起作用，可持續(xù)1－2小時(shí)、每日可用2－3次，可拮抗鉀對(duì)心臟的毒性作用，但已用洋地黃者應(yīng)慎用；⑵治療高鉀血癥①要走上攝入含鉀食物和藥物，禁輸庫(kù)存血；②10③高滲葡萄糖和胰島素液促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，每3－4g葡萄糖加1u胰島素，葡萄糖1.5/kg可能暫時(shí)降低血鉀1－2mmol/L，15分鐘開(kāi)始起作用，可持續(xù)12小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)；③高滲葡萄糖和胰島素液促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，每3－4g葡萄糖加④5%碳酸氫鈉注射液每次2ml/kg在5分鐘內(nèi)靜注，可糾正酸中毒，使鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，同時(shí)增加了細(xì)胞外容量，血鉀濃度得以稀釋，此法作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，對(duì)血容量已過(guò)大者慎用；⑤以上療法仍不能控制者應(yīng)行透析療法。④5%碳酸氫鈉注射液每次2ml/kg在5分鐘內(nèi)靜注，可糾正酸⑶低鈉血癥治療通常為稀釋性低鈉血癥，主要通過(guò)限水及利尿解決。當(dāng)血鈉＜120mmol/L并有煩躁