pci術(shù)后患者的心臟康復(fù)指南與現(xiàn)實2016盛京會 課件

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院張劍2016年7月沈陽PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)—指南與現(xiàn)實

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院張劍PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)—指南與現(xiàn)實

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增長缺血性心臟病的PCI治療及藥物治療已經(jīng)與國際接軌PCI術(shù)后的危險因素預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為

威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架（DES）患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架（BMS）。隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvsPCI術(shù)后TIMI-3級血流，但------PCI術(shù)后TIMI-3級血流患者仍有31%存在微循環(huán)障礙74%出現(xiàn)術(shù)中心肌損傷JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)指出：行PCI術(shù)的患者PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？PCI術(shù)后TIMI-3級血流，但------PCI術(shù)后TIM研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物（n=1149）或優(yōu)化藥物（n=1138）兩個治療組。主要終點為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.5~7.0年（中位數(shù)4.6年）優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物（n=NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機(jī)分為PCI和最佳藥物治療2組34%42%PCI+“最佳”藥物組“最佳”藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動力學(xué)藥物控制癥狀是不足夠的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.2007;356:1503n=2287，冠心病患美國NHLBI報告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)生率仍高達(dá)20%時間技術(shù)特點1997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架CircCardiovascQualOutcomes.2009;2:607-615NHLBI：美國國立心肺血液研究所從1997-2006年，連貫的入選8879例行PCI治療的患者，評估術(shù)后患者癥狀和生活質(zhì)量隨時間變化的趨勢美國NHLBI報告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余心絞痛焦慮、抑郁運動耐量下降PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低心絞痛癥狀加重心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低心絞痛IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCardiol2012;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血癥狀保持和恢復(fù)物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCa美國指南推薦2005and2013歐洲指南推薦2010指南推薦--心臟康復(fù)美國指南推薦歐洲指南推薦指南PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)：推薦我國心臟康復(fù)處于起步階段我國心臟康復(fù)處于起步階段學(xué)會制定心臟康復(fù)專家指南共識序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識中華心血管病雜志2013年4月2心血管病患者戒煙處方中國專家共識中華心血管病雜志2013年9月3心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中華內(nèi)科雜志2014年2月4在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識中華心血管病雜志2014年1月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識進(jìn)行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥物處方中國專家共識進(jìn)行中7心臟康復(fù)藥處方共識進(jìn)行中序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中中華心本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCRGoelK,Circulation2011;123:運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運動耐量ClairMS,支架管腔丟失（mm）運動康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個月運動康復(fù)和無康復(fù)對照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02支架管腔丟失（mm）運動康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床24PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反應(yīng)24PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床何時開始心臟康復(fù)?DTSVG一項有關(guān)運動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。DTDVG持續(xù)康復(fù)運動的時間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261運動時間及時長對心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運動康復(fù)更優(yōu)對照更優(yōu)開始康復(fù)運動的時間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化何時開始心臟康復(fù)?DTSVG一項有關(guān)運動訓(xùn)練對心肌梗死后時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行急性期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運動指導(dǎo)適應(yīng)證：時間窗：急性期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運動步驟METs活動類型第1天1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運動步驟METs活動類型第1時間窗：出院后1-6個月運動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護(hù)下的運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序時間窗：出院后1-6個月穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序31PCI術(shù)后心臟康復(fù)運動處方制定運動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運動

無氧閾或60～80%VO2max/kg（METs）

以最大心率的60%－85%為指標(biāo)

RPEBorg分級約13-15級

運動方式：步行、自行車、太極拳……運動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練31PCI術(shù)后心臟康復(fù)運動處方制定運動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運動連續(xù)的間斷的高強(qiáng)度間斷的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

訓(xùn)練模式85-90%30-40%90-95%50-60%連續(xù)的maxSV1reposEESV1PicVO2SV133PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、年齡等將病人分為低、中和高運動強(qiáng)度康復(fù)組。長期堅持康復(fù)運動,出院后定期進(jìn)行康復(fù)評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生作為冠心病二級預(yù)防的重要部分術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,康復(fù)運動中應(yīng)注意有無出血33PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患者進(jìn)行了運動心肺評估目前平均日行運動心肺評估患者8-10人評估患者中90%為PCI術(shù)后患者，高危患者1386例。本中心經(jīng)驗沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者均為冠脈造影檢查術(shù)后，冠脈病變情況明確，經(jīng)完全及不完全血運重建，為早期開展運動心肺評估及運動治療提供了安全保障872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者心肺運動試驗測試時間選擇美國心血管疾病康復(fù)與二級預(yù)防指南：出院前，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者的具體情況，進(jìn)行無創(chuàng)運動試驗評估（I類推薦B級證據(jù)）本中心高?；颊咧屑毙孕募」Ｋ?29例，均為急診或擇期PCI術(shù)后，均在出院前行心肺運動試驗，檢查時間發(fā)病后3-28天，平均10±1天；介入診療術(shù)后1-14天，平均3±1天心肺運動試驗測試時間選擇強(qiáng)度選擇（如何確定試驗遞增功率）美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC)、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會（ACSM）公布的運動試驗指南推薦：個體化原則，運動試驗總的持續(xù)時間8-12分鐘本中心1386例高?；颊咂骄f增功率為13.7±1.8W，無氧閾：3.0±0.6METs（27例未測出），平均峰值負(fù)荷：3.8±0.7METs，運動時間：7±3min

提示：高危患者運動耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增心肺運動試驗BaladyGJ,etal.Circulation,2010,122(2):191-225強(qiáng)度選擇（如何確定試驗遞增功率）提示：高危患者運動耐量重度下高危冠心病患者心肺運動試驗完成情況心肺運動試驗本中心高?？祻?fù)患者1386例中有27例未測出無氧閾（占1.9%），原因是惡性心律失常3例，自覺疲乏無力要求終止測試24例運動終點：達(dá)亞極量目標(biāo)心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺疲乏無力148例，終止時Borg評分:15±1提示：高危圍手術(shù)期患者主觀擔(dān)心運動風(fēng)險，是峰值負(fù)荷偏低原因之一，故此類患者建議應(yīng)用無氧閾法確定運動強(qiáng)度相對準(zhǔn)確高危冠心病患者心肺運動試驗完成情況心肺運動試驗本中心高危心肺運動中的不良事件文獻(xiàn)報道有心臟性原因包括心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見，發(fā)生率約10000次運動試驗發(fā)生1例死亡時間）；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高?；颊甙l(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6‰，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動過緩1例，終止測試，監(jiān)護(hù)觀察對癥處理后均緩解心肺運動試驗FletcherGF,etal.Circulation,2013,128(8):873-934心肺運動中的不良事件心肺運動試驗FletcherGF,注意事項體會行心肺運動實驗前全面評估患者綜合狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高?；颊哌x擇偏低的測試遞增功率，確保足夠的運動時間測試過程中嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)、患者狀態(tài)及主觀癥狀，嚴(yán)格掌握終止試驗的指征配備搶救物品、設(shè)備及人員心肺運動試驗注意事項體會心肺運動試驗核心是運動強(qiáng)度確定（安全保障）直線遞增方案建議選用比無氧閾強(qiáng)度和動態(tài)缺血閾值強(qiáng)度低10W的強(qiáng)度訓(xùn)練分級遞增方案建議選用比無氧閾強(qiáng)度和動態(tài)缺血閾值強(qiáng)度出現(xiàn)的心率減慢10次/分的強(qiáng)度訓(xùn)練最大攝氧量的40%-60%或年齡校正的最大心率的50%-70%或40%心率儲備Borg評分:11-13，不建議大于14建議多種方法聯(lián)合應(yīng)用高危患者運動處方制定原則核心是運動強(qiáng)度確定（安全保障）高?；颊哌\動處方制定原則總結(jié)PCI作為最重要的血運重建手段，開創(chuàng)了缺血性心臟病治療的新紀(jì)元，最大程度上挽救了生命，改善了預(yù)后。但PCI并不能解決心血管疾病的所有問題，改善心臟及機(jī)體功能仍然任重道遠(yuǎn)。心臟康復(fù)是心血管疾病重要的亞專業(yè)，能夠幫助解決PCI術(shù)后的臨床問題，減少心血管事件發(fā)生及改善生活質(zhì)量，臨床開展PCI術(shù)后心臟康復(fù)勢在必行。正確的心臟康復(fù)理念，基本的設(shè)備場地支持，規(guī)范的心臟康復(fù)診療過程，相關(guān)政策的完善是開展心臟康復(fù)的重要基礎(chǔ)?？偨Y(jié)PCI作為最重要的血運重建手段，開創(chuàng)了缺血性心臟病治療的44謝謝44謝謝沈陽軍區(qū)總醫(yī)院張劍2016年7月沈陽PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)—指南與現(xiàn)實

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院張劍PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)—指南與現(xiàn)實

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增長缺血性心臟病的PCI治療及藥物治療已經(jīng)與國際接軌PCI術(shù)后的危險因素預(yù)防和治療已經(jīng)成為心血管臨床的常規(guī)任務(wù)aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為

威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題近年來缺血性心臟病發(fā)病率大幅度增加，且20年內(nèi)仍然會大幅度增隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架（DES）患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架（BMS）。隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低黑人-BMSvsPCI術(shù)后TIMI-3級血流，但------PCI術(shù)后TIMI-3級血流患者仍有31%存在微循環(huán)障礙74%出現(xiàn)術(shù)中心肌損傷JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)指出：行PCI術(shù)的患者PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？PCI術(shù)后TIMI-3級血流，但------PCI術(shù)后TIM研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物（n=1149）或優(yōu)化藥物（n=1138）兩個治療組。主要終點為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.5~7.0年（中位數(shù)4.6年）優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物（n=NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機(jī)分為PCI和最佳藥物治療2組34%42%PCI+“最佳”藥物組“最佳”藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動力學(xué)藥物控制癥狀是不足夠的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.2007;356:1503n=2287，冠心病患美國NHLBI報告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)生率仍高達(dá)20%時間技術(shù)特點1997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架CircCardiovascQualOutcomes.2009;2:607-615NHLBI：美國國立心肺血液研究所從1997-2006年，連貫的入選8879例行PCI治療的患者，評估術(shù)后患者癥狀和生活質(zhì)量隨時間變化的趨勢美國NHLBI報告：即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余心絞痛焦慮、抑郁運動耐量下降PCI術(shù)后患者仍然面臨諸多問題PCI術(shù)后死亡支架內(nèi)再狹窄殘余

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低心絞痛癥狀加重心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低心絞痛IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCardiol2012;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血癥狀保持和恢復(fù)物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量IHD患者消除癥狀和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCa美國指南推薦2005and2013歐洲指南推薦2010指南推薦--心臟康復(fù)美國指南推薦歐洲指南推薦指南PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)：推薦我國心臟康復(fù)處于起步階段我國心臟康復(fù)處于起步階段學(xué)會制定心臟康復(fù)專家指南共識序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識中華心血管病雜志2013年4月2心血管病患者戒煙處方中國專家共識中華心血管病雜志2013年9月3心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中華內(nèi)科雜志2014年2月4在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識中華心血管病雜志2014年1月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識進(jìn)行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥物處方中國專家共識進(jìn)行中7心臟康復(fù)藥處方共識進(jìn)行中序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中中華心本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)已經(jīng)越來越成為趨勢本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者45%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCRGoelK,Circulation2011;123:運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運動耐量ClairMS,支架管腔丟失（mm）運動康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個月運動康復(fù)和無康復(fù)對照組，觀察支架管腔丟失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02支架管腔丟失（mm）運動康復(fù)改善PCI術(shù)后支架管腔丟失本研究

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床68PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反應(yīng)24PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力69調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡PCI術(shù)后心臟康復(fù)的可能機(jī)制25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床何時開始心臟康復(fù)?DTSVG一項有關(guān)運動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。DTDVG持續(xù)康復(fù)運動的時間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261運動時間及時長對心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運動康復(fù)更優(yōu)對照更優(yōu)開始康復(fù)運動的時間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化何時開始心臟康復(fù)?DTSVG一項有關(guān)運動訓(xùn)練對心肌梗死后時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行急性期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失常或心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運動指導(dǎo)適應(yīng)證：時間窗：急性期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運動步驟METs活動類型第1天1-2被動運動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴PCI術(shù)后患者康復(fù)程序急性期康復(fù)運動步驟METs活動類型第1時間窗：出院后1-6個月運動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護(hù)下的運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序時間窗：出院后1-6個月穩(wěn)定期心臟康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序75PCI術(shù)后心臟康復(fù)運動處方制定運動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運動

無氧閾或60～80%VO2max/kg（METs）

以最大心率的60%－85%為指標(biāo)

RPEBorg分級約13-15級

運動方式：步行、自行車、太極拳……運動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練31PCI術(shù)后心臟康復(fù)運動處方制定運動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運動連續(xù)的間斷的高強(qiáng)度間斷的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

訓(xùn)練模式85-90%30-40%90-95%50-60%連續(xù)的maxSV1reposEESV1PicVO2SV177PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、年齡等將病人分為低、中和高運動強(qiáng)度康復(fù)組。長期堅持康復(fù)運動,出院后定期進(jìn)行康復(fù)評定，監(jiān)測心肌缺血及再狹窄的發(fā)生作為冠心病二級預(yù)防的重要部分術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,康復(fù)運動中應(yīng)注意有無出血33PCI術(shù)后心臟康復(fù)注意點根據(jù)冠狀動脈病變情況、心臟功能、

主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床獲益PCI術(shù)后心臟康復(fù)的相關(guān)機(jī)制PCI術(shù)后心臟康復(fù)的實施流程

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗主要內(nèi)容PCI術(shù)后心臟康復(fù)的循證證據(jù)及臨床沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患者進(jìn)行了運動心肺評估目前平均日行運動心肺評估患者8-10人評估患者中90%為PCI術(shù)后患者，高危患者1386例。本中心經(jīng)驗沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心臟康復(fù)中心開展工作以來，已經(jīng)對2000余例患872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者均為冠脈造影檢查術(shù)后，冠脈病變情況明確，經(jīng)完全及不完全血運重建，為早期開展運動心肺評估及運動治療提供了安全保障872例高危冠心病患者病因及介入診療情況本中心高危冠心病患者心肺運動試驗測試時間選擇美國心血管疾病康復(fù)與二級預(yù)防指南：出院前，應(yīng)根據(jù)急性心肌梗死患者的具體情況，