2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-凝血酶形成

出血性疾病(jíbìng)概述四川大學(xué)華西醫(yī)院血液(xuèyè)內(nèi)科劉霆教授第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一定義由于血管壁異常、血小板數(shù)量質(zhì)量改變、凝血和抗凝血功能障礙而表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微外傷后出血不止(bùzhǐ)或過(guò)多的臨床癥候群第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。Primary--ISecondary--IIBlood

vessels&

PlateletsCoagulation

factors&

Fibrinolyticagents凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。Vascularaspect：血管收縮-血流緩慢內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vwF-血小板粘附聚血管損傷-膠原暴露-內(nèi)源性凝血組織(zǔzhī)因子釋放-外源性凝血釋放t-PA-纖維蛋白溶解系統(tǒng)表達(dá)及釋放TM—PC凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。Plateletaspect：Function：保持血管(xuèguǎn)內(nèi)皮完整性adhesion：需有-膠元、vwF、GPIbaggregation:(誘聚劑）GPⅡb/Ⅲa-變形-白色血栓secretion（a顆粒、致密顆粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3血管收縮、血小板聚集、凝血凝血與抗凝機(jī)制(jīzhì)的病理生理基礎(chǔ)第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。vWFvWFvWFPlateletAdherencecollagenGpIbvWFGpIbvWFGpIbvWF凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。GpIbvWFvWFvWFBernard-Soulier

Syndrome-巨大血小板綜合癥vonWillebrand'sDisease凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。GpIbvWFDenseGranuleIIIaIIbIIIaIIbADPADPIIIaIIbPlateletAggregationFibrinogenEDDD凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。DenseGranuleAlpha-granuleLysosomeADP?-thromboglobulinPlateletfactor4Platelet-derivedGrowth

FactorFibrinogenFactorVHydrolasePlateletReleaseFunction凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。血小板在止血中的作用粘附、聚集(jùjí)、釋放、變形—白色血栓（初級(jí)止血）釋放TXA2—血管收縮—止血PF3及Ⅲ--外源性凝血在HMWK及PK存在下--Ⅻ、Ⅺ，內(nèi)源性凝血活化plt釋放血栓收縮蛋白—血塊收縮—擠出血清—穩(wěn)定血栓凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Coagulation

凝血因子概括(gàikuò)Ⅰ-XIII，共12種（無(wú)Ⅵ）；Ⅰ-Fib;Ⅱ--prothrombin;Ⅲ-tissuefactor;Ⅳ--Ca+除Ca+外，均為蛋白質(zhì)凝血與抗凝機(jī)制(jīzhì)的病理生理基礎(chǔ)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a,如Ⅹ--Ⅹa以發(fā)現(xiàn)順序命名產(chǎn)生部位：主要在肝臟(gānzàng)；Ⅲ--腦、肺；XIII--肝臟、血小板Vit.K依賴(lài)因子--Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血與抗凝機(jī)制(jīzhì)的病理生理基礎(chǔ)第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血瀑布學(xué)說(shuō)分階段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纖維蛋白生成內(nèi)外途徑的聯(lián)系

Ⅶ+Ⅲ+Ca+激活Ⅸ凝血酶的作用：自身激活；Ⅰ--Ⅰa;XIII--XIIIa;增強(qiáng)Ⅷ、Ⅴ活性；促plt聚集(jùjí)、釋放；激活XI;激活纖溶酶原凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。正常凝血過(guò)程（瀑布(pùbù)學(xué)說(shuō)）第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)?？鼓到y(tǒng)的組成及作用AT-Ⅲ:占生理性抗凝活性75%，由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成肝素：由肺或腸粘膜(zhānmó)肥大細(xì)胞合成,與ATⅢ密切相關(guān)凝血與抗凝機(jī)制的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。HeparinmechanismofactionHeparinAntithrombin

IIIThrombin凝血與抗凝機(jī)制(jīzhì)的病理生理基礎(chǔ)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。纖溶系統(tǒng)的組成與激活纖溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等纖溶酶原激活物：t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）;u-PA（尿中分離）纖溶酶相關(guān)(xiāngguān)抑制物：α2-PI,α2-AP,α1抗胰蛋白酶，可抑制纖溶酶及t-PA凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血與抗凝機(jī)制的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血與抗凝機(jī)制(jīzhì)的病理生理基礎(chǔ)第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。三出血性疾病的分類(lèi)血管(xuèguǎn)壁異常

:

先天性/獲得性血小板異常凝血異?？鼓袄w溶異常復(fù)合性止血異常第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。血小板異常數(shù)量異常(yìcháng)：減少/增多質(zhì)量異常第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血異常先天性或遺傳性：血友病甲、乙、FⅪ缺乏癥遺傳性FⅡ、FⅤ、Ⅶ、ⅹ、Ⅰ、XIII缺乏癥獲得性：肝臟(gānzàng)疾病、VitK缺乏癥

第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)?？鼓袄w維蛋白溶解異?？鼓镔|(zhì)增多(zēnɡduō)主要為獲得性肝素過(guò)量華法令過(guò)量肝素樣抗凝物質(zhì)蛇咬傷、敵鼠鈉鹽中毒第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。四出血性疾病的診斷病史及體癥首先提出問(wèn)題：局部性或全身性全身性：多部位、自發(fā)性、紫癜血腫瘀斑、關(guān)節(jié)出血遺傳性或獲得性遺傳性：自幼、家族史、有出血長(zhǎng)史（輕度可無(wú)）獲得性：全身多部位、無(wú)家族史、無(wú)既往出血史、成年發(fā)病(fābìng)、有相關(guān)疾病血小板、血管、凝血障礙；缺乏的性質(zhì)及程度第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血性疾病(jíbìng)的診斷第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血性疾病(jíbìng)的診斷第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)篩實(shí)驗(yàn)：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDPTBT：血管完整性、收縮(shōusuō)功能、plt(數(shù)量、質(zhì)量）、vwFBPC毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)(CFT)：與plt數(shù)、量，血管有關(guān)血塊退縮(CRT)：與plt、Fib.有關(guān)。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)emplatebleedingtime，TBT

將皮膚毛細(xì)血管刺破后，出血自然(zìrán)停止的時(shí)間

Normal6.9±2.1min(<9)血管完整性收縮功能plt(數(shù)量、質(zhì)量）vwF1mmdeep,5mmlongincision第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。凝血時(shí)間（clottingtime)全血自然(zìrán)凝固的時(shí)間4-12min玻璃接觸活化XII內(nèi)源性凝血途徑全過(guò)程。凝血因子減少抗凝劑敏感性差價(jià)格便宜XIIXIIX,VIIIXVIII出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。APTT：35s-45s,超過(guò)10s有意義

APTT延長(zhǎng):一階段Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ缺乏(quēfá)Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏，抗凝物質(zhì)出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。PT：11s-13s

（≤正常對(duì)照3s或INR1.0±0.1)PT延長(zhǎng):Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、I缺乏(quēfá)抗凝物質(zhì)纖溶亢進(jìn)出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。TT延長(zhǎng)：Ⅰ下降；抗凝物質(zhì)增多PCT:

內(nèi)源性一階段(jiēduàn)結(jié)果判定：PT↑APTT、TT→：Ⅶ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ異常APTT↑,PT、TT→：一階段Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ異常APTT、PT、TT均延長(zhǎng)：DIC；I缺乏；肝臟疾??；抗凝劑作用APTT、PT、TT均正常出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。

PT

TT*DIC:需要(xūyào)查：-FDP-D-dimerAPTTAPTT,PT,TTallPLC-lowHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIII一，二期綜合出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。

Thrombocytopenia PseudovsTrueBonemarrowbiopsytodifferentiate

production

destruction

PT,APTT,TT-NPLC-

PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII

X

VIIITT一，二期綜合出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。vonWillebrand’sdiseaseRistocetinInducedPlateletAgglutinationVIII:CvWF:AgvWFmultimericanalysis

APTTPTTTProlongedAPTT,TBT;,PT,TTn出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。確診實(shí)驗(yàn)：血小板形態(tài)：粘附聚集試驗(yàn)PAIg糾正(jiūzhèng)實(shí)驗(yàn)：APTT、PT糾正Fib.(I)定量因子含量測(cè)定抗凝異常：AT-Ⅲ，PC、PS測(cè)定纖溶異常：3P，F(xiàn)DP，D-dimer出血性疾病(jíbìng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。

病因治療如治療肝臟病、控制感染、避免加重的藥物(yàowù)

止血治療補(bǔ)充：輸血小板；血漿制品五治療第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。止血藥局部止血（凝血酶、明膠海棉）改善血管通透性：激素、安絡(luò)血、VitC凝血過(guò)程：VitK等抗纖溶：EACA等促凝血因子釋放：DDAVP—vwF其他抗凝和抗plt:DIC和TTP時(shí)可用肝素血漿置換：可去除抗體及毒素手術(shù)：脾切除、血腫(xuèzhǒng)清除、關(guān)節(jié)成型術(shù)治療第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。復(fù)習(xí)思考題什么是出血性疾病?出血性疾病的發(fā)病(fābìng)機(jī)理是什么?出血性疾病如何分類(lèi)?血管性和血小板性出血與凝血障礙性出血臨床表現(xiàn)有何區(qū)別?血管性及血小板性出血性疾病實(shí)驗(yàn)室如何篩選?各篩選實(shí)驗(yàn)有何意義?凝血障礙性出血性疾病實(shí)驗(yàn)室如何篩選?各篩選實(shí)驗(yàn)有何意義?第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。參考文獻(xiàn)王振義。血管及內(nèi)皮細(xì)胞的止血促栓和抗栓功能.見(jiàn)：王振義,李家增,阮長(zhǎng)耿主編(zhǔbiān).血栓與止血,基礎(chǔ)理論與臨床.1996:1-17Bjarnesterud.Tissuefactor:acomplesbiologicalrole.T