中醫(yī)內科學肺脹

關于中醫(yī)內科學肺脹第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

一、概述

1.定義

多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈喘息上氣咳嗽痰多

胸部膨滿或唇甲紫紺嚴重出現昏迷、痙厥憋悶如塞心悸煩躁浮腫出血、喘脫等危重證候面色晦暗。肺脾腎虛損痰瘀阻結氣道不暢肺氣壅滯胸膺脹滿，不能斂降第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日

2.歷史沿革

（1）命名病名首見于《內經》?！鹅`樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳?！保?）病因病機

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。

《諸病源候論·咳逆短氣候》病機為久病肺虛的一面?！胺翁摓槲⒑鶄麆t咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆,短乏氣也”。

《丹溪心法·咳嗽》提示機制在于痰瘀阻礙肺氣?！胺蚊浂裕蜃蠡蛴也坏妹?，此痰挾瘀血礙氣而病?！?/p>

《張氏醫(yī)通·肺痿》曰：“蓋肺脹實證居多”，本病偏實的一面。

《證治匯補·咳嗽》肺脹的辨證論治當分虛實兩端?！坝钟袣馍⒍浾?，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日

3.與現代醫(yī)學的關系

西醫(yī)學的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、矽肺、合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病與肺脹的臨床特征相似，均可參考肺脹辨證論治。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

二、病因病機

1.久病肺虛內傷久咳、久哮、久喘、肺癆等慢性肺系疾患是肺脹原發(fā)病久病肺氣虛損肺陰虛火旺長期吸煙、吸如粉塵

氣布不津灼津為痰損傷肺脹

津液凝聚為痰痰濁潴留肺失宣降肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降,而成肺脹

2.

感受外邪久病肺虛，衛(wèi)外不固，易致六淫外邪反復乘襲，誘發(fā)或加重

第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日病因：久病肺虛，每因復感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。病機：痰瘀潴留,肺氣壅滯，氣還肺間，不能斂降而成肺脹。病位：早期在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。病理因素：痰濁水飲與血瘀，兼見同病肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成；肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化。

痰濁內阻，氣滯血瘀；心之陽氣虛損，血失推動，脈失溫煦所致。痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；

痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；瘀阻血脈，“血不利則水?！痹缙谔禎釣橹鳎瑵u痰瘀并見，終痰濁、血瘀、水飲錯雜

標實本虛。感邪邪實，平時本虛。痰飲瘀血水飲病性：早期多氣虛、氣陰兩虛;晚期氣虛及陽，或陰陽兩虛由肺而及脾、腎；以肺、腎、心為主。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日

三、診斷

1.典型臨床表現為喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞（喘、咳、痰、滿、悶）。

2.病程纏綿，時輕時重病久可見面唇甲青紫,心悸,脘腹脹滿,浮腫,

甚至喘脫危重嚴重可見昏迷、抽搐或出血等癥。

3.有慢性肺系疾患病史及反復發(fā)作史,10～20年老年人。

4.常有誘發(fā)因素。外感誘發(fā)，過勞、暴怒、炎熱誘發(fā)。

5.可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性噦音。

6.胸部x線、心電圖、超聲心動圖、血氣分析第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日病因病機癥狀特點病程喘證外邪侵襲飲食不當情志失調久病勞欲邪壅于肺宣降失司肺不主氣腎失攝納喘指氣息言，為呼吸氣促困難。喘未必兼哮多種急慢性疾病的一個癥狀。哮病宿痰伏肺誘因引觸痰阻氣道氣道攣急肺失肅降哮指聲響言，喉中有哮嗚聲。哮必兼喘反復發(fā)作的獨立性疾病特點哮病痰鳴氣喘呈發(fā)作性肺脹肺脾腎三臟虛損，痰瘀相結肺氣壅滯肺體脹滿肺不斂降喘促、咳嗽、咯痰、胸滿、憋悶如塞多種慢性肺部疾病長期反復發(fā)作。久哮、久喘長期反復發(fā)作，可向肺脹轉化。四、鑒別診斷1.肺脹與哮病、喘證鑒別第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日

2.慢性咳嗽慢性咳嗽可咳嗽、咯痰、氣短等癥，無明顯喘滿悶肺脹咳痰喘滿悶典型表現。反復發(fā)作，日久轉化肺脹。

3.與心痹

典型表現病因兼癥

以心悸為突出表現。兼見喘促，短氣，咳嗽等；心痹是痹證（肢體痹）日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而病及于心，心陽、心氣受損之病證，短氣，喘促，動則尤甚，后期見咳嗽等癥以喘、咳、痰、滿、悶為表現。二者初始臨床表現不同，肺脹由久咳、久哮、久喘、久癆等多種慢性肺系疾病長期反復發(fā)作，遷延不愈發(fā)展而來，后期病及心出現心悸癥狀。

心痹

肺脹第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日

五、辨證論治（一）辨證要點

1.辨標本虛實

標實—外感——惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮等表證；

痰濁——咳嗽痰粘，濁痰壅塞，不易咯出；

血瘀——面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露。早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，兼見氣滯、水飲錯雜本虛—肺、脾、腎三臟虛損，后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實并重。

第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日2.辨臟腑陰陽

早期氣虛—氣短,少氣懶言,倦怠,納差,便溏,腰膝酸軟

氣陰—口干咽燥,五心煩熱,舌紅苔少或少津,脈細數

病位在肺脾腎。

后期陽虛—怯寒肢冷,心悸,小便清長,尿少,舌淡胖,脈沉遲

陰陽兩虛，或陰竭陽脫之證，以肺腎心為主。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

（二）治療原則標實—外邪祛邪宣肺（辛溫、辛涼）痰濁降氣化痰（溫化、清化）水飲溫陽利水（通陽、淡滲）瘀血活血祛瘀（甚開竅、熄風、止血）本虛—補養(yǎng)心肺，氣陰兼調益腎健脾，陰陽兼顧。正氣欲脫—扶正固脫，救陰回陽。本虛兼標實—肺腎氣虛兼外感、瘀血、痰濁，當扶正與祛邪并施，應補肺、納腎與解表、化瘀、祛痰合用。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日1.痰濁壅肺主癥：咳、喘息、痰(多白粘)、胸滿、稍勞即著。兼癥:怕風易汗,脘腹痞脹,納少泛惡,便溏,倦怠乏力,面唇青紫。舌象：舌淡或淡胖，或舌質紫暗，舌下青筋顯露。苔膩脈象：細滑。分析：肺虛脾弱，痰濁內生，上逆干肺，肺失宣降治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、厚樸、陳皮—燥濕化痰；茯苓、白術、甘草—和中運脾；蘇子、白芥子、前胡—化痰降逆平喘。

（三）分證論治

第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日加減：可加蒼術、厚樸、枳殼等以助燥濕行氣，化痰降逆。痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平者

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葶藶子、杏仁滌痰除壅以平喘；痰濁蘊中，升降失常，見脘腹痞脹，泛惡，納呆

—瓜蔞殼、蔻仁、枳實、半夏、焦三仙脾胃虛弱：短氣，倦怠乏力，納差，便溏，面色萎黃

—黨參、黃芪、茯苓、白術、甘草肺虛衛(wèi)不固，見怕風易汗者—

玉屏風散補肺表；痰濁挾瘀，見面唇晦暗，舌質紫暗，舌下青筋，苔濁膩

—滌痰湯，加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日

2.痰熱郁肺主癥：咳、喘（氣粗）、痰（黃粘稠）、胸滿。兼癥：身熱，煩躁，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲?；虬l(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，出汗。舌象：舌質紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩。脈象：滑數或浮滑數。分析：痰濁內蘊，郁而化熱，痰熱壅肺，清肅失司。治法：清肺化痰，降逆平喘。方藥：越婢加半夏湯桑白皮湯。麻黃、石膏—宣肺散邪，清泄內熱；半夏、生姜—化痰散飲以降逆；甘草、大棗—扶正祛邪。適用于飲熱郁肺，外有表邪者。桑白皮湯，方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子、杏仁、貝母、半夏、蘇子肺熱壅盛第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日加減痰熱內盛，胸滿氣逆，痰膠粘不易略出者

—魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉咯痰黃稠帶腥味

—魚腥草、蒲公英、野菊花、金蕎麥根等清熱解毒胸滿痰涌，喉中痰鳴，喘息不得平臥者

—射干、葶藶子瀉肺平喘；痰熱閉肺，腑氣不通，腹?jié)M便秘

—大黃、芒硝通腑泄熱降肺氣；痰熱傷津，口干舌燥者

—花粉、知母、蘆根、麥冬等生津潤燥。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日3.痰蒙神竅主癥：意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏迷，譫妄，撮空理線。兼癥：咳逆喘促，咯痰粘稠或黃粘不爽、或伴痰鳴，肢體瞤動，抽搐，唇甲青紫。舌象：舌質暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩。脈象：細滑數。分析：痰迷心竅，蒙蔽神機，引動肝風，則出現神志異常。治法：滌痰，開竅，熄風。方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹。滌痰湯—半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風；竹茹、枳實、甘草清熱化痰；石菖蒲開竅化痰；人參扶正防脫。至寶丹—芳香辟穢，適用于痰濁蒙竅者，安宮牛黃丸—清熱解毒，適用于痰熱閉竅者。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日

4．陽虛水泛主癥：喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋。兼癥：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少；脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌象：舌胖質暗，苔白滑。脈象：沉細滑或結代。分析：肺脾腎虛衰，心陽不振，氣不化水，水邪內停治法：溫腎健脾，化飲利水。方藥：真武湯合五苓散。附子、桂枝—溫腎通陽，茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生姜—健脾利水，白芍—斂陰和陽。加減：血瘀甚，紫紺—澤蘭、紅花、丹參、赤芍、益母草、五加皮

水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者

—沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。

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5.肺腎氣虛主癥：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒。兼癥：聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺。舌象：舌淡或黯紫，苔白潤。脈象：沉細虛數無力，或有結代。分析：肺腎兩虛，肺不上氣，腎不納氣。治法：補肺納腎，降氣平喘。方藥：平喘固本湯合補肺湯。平喘固本湯：黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉——補肺納腎靈磁石、蘇子—納氣平喘；半夏、款冬花、橘紅——降逆化痰補肺湯：人參、黃芪、茯苓、甘草—補益肺脾之氣；干姜、半夏—溫肺化飲；蛤蚧、五味子—補肺納腎；厚樸、陳皮—行氣消痰，降逆平喘。喘逆甚，腎虛不納氣者，加靈磁石、沉香、紫石英納氣第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日加減：肺虛有寒，怕冷，舌質淡者

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肉桂、干姜、鐘乳石溫陽散寒；陰傷，低熱，舌紅苔少

—麥冬、玉竹、生地、知母養(yǎng)陰清熱氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇青紫明顯，舌紫暗者

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當歸、丹參、桃仁、紅花、地龍等活血通脈；心氣虛明顯，心動悸，脈結代者

—炙甘草湯補益心氣，溫陽復脈；面色蒼白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血壓下降,脈微欲絕者喘脫

—參附湯加沉香、紫石英、五味子等送服參蛤散

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參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

六、轉歸預后與患者體質、年齡、病程、病情、環(huán)境及治療有關。體質強，年齡輕，病程短，病情輕，環(huán)境較好，治療及時得當，攝生有方者，可使病情基本穩(wěn)定而持病延年，反之則惡化。老年患者，病程纏綿，經常反復發(fā)作，難以根治。尤其是發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。

病程中：氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；痰迷心竅，肝風內動，譫妄昏迷，震顫，抽搐；喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，均為病情危重，如不及時救治，則預后不良。第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日

七、預防及護理措施

1．預防方面應重視調治原發(fā)病，積極治療外感。

2.增強體質，防止外邪入侵。

3.調節(jié)飲食，宜清淡而富于營養(yǎng)，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷發(fā)物等，杜絕生疾之源。戒煙酒。