不穩(wěn)定心絞痛的護理查房

關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛的護理查房第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

查房目標(biāo)1.掌握不穩(wěn)定型心絞痛的定義、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖特征、與穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別2.穩(wěn)定性心絞痛的護理診斷、護理措施3.會應(yīng)用護理程序的方法解決臨床護理問題

第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例匯報：副主任護師邢念鳳患者，曲明先，男，70歲，因活動后胸悶、憋氣35年，加重1天收入我科。既往史：于2013年10月冠脈造影示：前降支75%節(jié)段性狹窄，并放洗脫支架。多次無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以“不穩(wěn)定型心絞痛”進行治療。查體：T36.6度、P96次/分、R20次/分、Bp150/90mmHg

輔助檢查：心電圖：竇性心律、頻發(fā)房早、短陣房速；實驗室檢查白蛋白37g/L，腦鈉肽680pg/mL，血糖mmol/L白細胞計數(shù)、血沉、心肌壞死標(biāo)記物等在正常范圍。初步診斷：職業(yè)性矽肺貳期、冠心病支架植入術(shù)后、肺源性心臟病、心功能二級、糖尿病、手臂振動病治療：一級護理、糖尿病飲食、給予止咳平喘、抗凝、擴血管、改善循環(huán)、利尿、降糖等對癥治療

第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日冠心病的臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）*心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛也成穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。穩(wěn)定型心絞痛定義第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述不穩(wěn)定型心絞痛定義是介于勞力性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)類型靜息心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛特征心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。你知道嗎？由于貧血、感染、甲亢、心律失常、低血壓、低氧血癥等原因誘發(fā)的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日復(fù)習(xí)：心臟的血液循環(huán)：心臟的血液供應(yīng)來自左右冠脈，灌流主要在心臟的舒張期，左冠脈主干很短，即分為前降支和回旋支前降支及其分支主要分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支主要分布于左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%的人右冠狀動脈一般分布于右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)（約93%的人）和竇房結(jié)（約60%的人）。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日血脂異常其他因素飲酒性別年齡體力活動減少遺傳因素吸煙糖尿病高血壓冠心病病因第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日冠狀動脈狹窄缺血缺氧穩(wěn)定型心絞痛心肌負荷增加＋第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰血栓形成血小板聚集管腔狹窄加重或閉塞不穩(wěn)定心絞痛心肌血流量下降第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。可以表現(xiàn)為：1、原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)痛疼發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2、一個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動后即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異性心絞痛。4、此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床分組低危組指新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下移>1mm，持續(xù)時間<20分鐘中危組就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移>1mm，持續(xù)時間<20分鐘高危組就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移>1mm，持續(xù)時間>20分鐘。分組原則：UA患者的嚴(yán)重程度、處理和預(yù)后的差別。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床特點男性多見年齡多大于40歲常見誘因穩(wěn)定型心絞痛第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛部位體征緩解方式持續(xù)時間誘因性質(zhì)胸骨中段壓榨緊縮瀕死感3~5min停止誘因硝酸甘油

奔馬律，心尖部收縮期雜音情緒激動勞累、寒冷飽食、吸煙穩(wěn)定型心絞痛第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛性質(zhì)與SAP相似程度更重持續(xù)時間更長可達30min休息時可發(fā)生第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日Braunwald分級I級：嚴(yán)重初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛。無靜息心絞痛II級：亞急性靜息型心絞痛（一個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時無發(fā)作）III級：急性靜息型心絞痛（48小時內(nèi)有發(fā)作）第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛部位胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指胸骨體中、上段之后，或心前區(qū)，常放射至左肩、左臂尺側(cè)達無名指和小指性質(zhì)胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶有瀕死感胸痛常為壓迫樣、憋悶感或緊縮樣感，也可有燒灼感，偶有瀕死感誘因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，持續(xù)3~5分鐘，休息或含服硝酸甘油即可緩解原有心絞痛發(fā)作頻率增加，時限延長，硝酸酯類藥物無法緩解或緩解作用減弱第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日幾種常見胸痛特點比較病因特點穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨樣痛，于體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油多不能緩解梗阻性肥厚性心肌病含服硝酸甘油無效甚至加重急性主動脈夾層可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽加劇，呈銳痛，持續(xù)時間長心血管神經(jīng)癥可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位常不固定，與體力活動無關(guān)，且多在休息時發(fā)作，伴神經(jīng)衰弱癥狀第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日疼痛刺激自主神經(jīng)傳入纖維酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)聚集心肌缺血、缺氧心肌細胞攝氧飽和，氧耗增加，冠脈狹窄

胸痛機制第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日注意：不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），兩者的區(qū)別是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)志物的測定，因此對非ST抬高性ACS必須檢測心肌壞死標(biāo)志物并確定未超過正常范圍時方能診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定心絞痛的診斷體力活動閾值突然or持久降低發(fā)作頻率、程度、時間增加靜息or夜間發(fā)作胸痛放射至附近or新的部位發(fā)作出現(xiàn)新的癥狀（出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難）休息or硝酸甘油難以緩解第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷癥狀+體征+心電圖體征：不穩(wěn)定型心絞痛體征非特異性，也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死中。

心電圖：癥狀發(fā)作時尤其有意義，與之前的心電圖對比，大多數(shù)ST抬高或壓低，T波低平或倒置，若患者有穩(wěn)定型心絞痛病史（心梗、冠脈狹窄），即使無心電圖改變，也可做出UA的診斷。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日治療要點：1、一般處理:臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧維持氧飽和度95%以上，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。2、止痛：煩躁不安、劇烈痛疼可給予嗎啡皮下注射，硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，酌情選用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑。其中變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑為首選。3、抗凝（栓）：應(yīng)用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進展為心肌梗死。溶栓治療有促發(fā)心梗的危險，不推薦使用。4、有條件時可行冠狀動脈介入治療。

經(jīng)過治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)抗凝和調(diào)脂治療，特別是應(yīng)用他丁類藥物以促使斑塊穩(wěn)定，緩解期治療同穩(wěn)定型心絞痛相同。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日緩解疼痛本型心絞痛單次含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每次0.5mg，隔3-5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳或不能應(yīng)用β阻滯劑者，可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，?？煽刂瓢l(fā)作。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。如無低血壓等禁忌證應(yīng)及早開始應(yīng)用β受體阻斷藥，口服劑量應(yīng)個體化。第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理診斷1、疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死4、焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)5、知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施1、休息與活動：心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，就地休息。不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息，密切觀察。2、飲食護理：合理膳食，宜低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施3、吸氧。4、疼痛觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，給予心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日5、用藥護理：心絞痛發(fā)作時給予病人舌下含服硝酸甘油，用藥后注意觀察病人胸痛變化情況，如服藥后3~5分鐘仍不緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次仍未緩解，應(yīng)考慮急性冠脈綜合征可能，要及時報告醫(yī)生。應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)控制滴速，告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)，以防低血壓。部分病人出現(xiàn)面部潮紅、頭脹頭暈，心悸等不適，告知病人是由于藥物所產(chǎn)生的的血管擴張作用導(dǎo)致。持續(xù)應(yīng)用硝酸甘油24-48h，可出現(xiàn)藥物耐受。應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施6、減少或避免誘因：避免過勞、寒冷、情緒激動等。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持排便通暢，切忌用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。對于規(guī)律性發(fā)作的心絞痛可進行預(yù)防用藥，如外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。7、觀察和處理活動中的不良反應(yīng)：監(jiān)測病人活動過程中有無胸痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止活動，并給于含服硝酸甘油、吸氧等處置。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日健康指導(dǎo)：1、改變生活方式：合理膳食，宜低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐，避免辛辣刺激食物?？刂企w重，適當(dāng)運動，注意運動強度和時間因病情和個體差異而不同。減少精神壓力。2、避免誘發(fā)因素告知患者和家屬過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等都是誘因，盡量避免。3、病情自我檢測教會患者及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法，胸痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動或舌下含服硝酸甘油，如不緩解應(yīng)立即就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日4、用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我檢測藥物的不良反應(yīng)。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，避光保存，每6個月更換一次。5、定期復(fù)查告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日冠心病二級預(yù)防有兩個“ABCDE”。A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與阿司匹林。B：β阻滯劑與控制血壓。C：戒煙與降膽固醇。D：合理飲食與控制糖尿病。E：運動與教育第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日A：血管緊張素受體拮抗劑，用于對ACEI治療有禁忌癥或不能耐受者。B：體重指數(shù)控制，即保持或減輕體重，使BMI維持在18.5～24.9kg/m2，腰圍＜90cm，可有效預(yù)防冠心病。C：中醫(yī)藥，中醫(yī)藥預(yù)防冠心病有確切的臨床效果，包括具有傳統(tǒng)醫(yī)藥特色的活血化瘀類中藥和中成藥，如復(fù)方丹參滴丸、通心絡(luò)等。遺憾的是，目前國內(nèi)外臨床指南均未提及中醫(yī)藥?；钛鲱愔嗅t(yī)藥具有降血脂、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗細胞凋亡、改善內(nèi)皮功能等作用。但這些尚有待開展循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的大型臨床觀察和試驗。D：復(fù)合維生素主要包括B類維生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和葉酸等。研究已證實，高半胱氨酸血癥易造成動脈粥樣硬化，在高血壓、冠心病的發(fā)病中起重要作用。而補充VB6、VB12、葉酸等維生素，可通過不同途徑調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有效預(yù)防冠心病。E：情緒，抑郁、易怒、緊張等，是冠心病發(fā)作的重要因素。祖國醫(yī)學(xué)中早就有七情六欲失衡致病的論述。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，情緒變化在高血壓、冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用。樂觀、穩(wěn)定的情緒與心態(tài)不僅是預(yù)防冠心病的重要因素，也是實現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日思考題：1、為什么心絞痛病人會出現(xiàn)心臟意外如兩臂或小指等部位的疼痛？

答：心肌在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性代謝物質(zhì)及多肽類物質(zhì)，這些代謝產(chǎn)物刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)過1-5