生殖道支原體診治專家共識的解析課件

生殖道支原體診治專家共識的解析泌尿科/男科–非淋菌性尿道炎NGU屬于性病–UU是NGU的致病原–UU感染必須治療關于支原體的經典觀點婦產科–觀點1：UU與宮頸炎等多種疾病相關，應該予以治療–觀點2：UU的正常攜帶率很高，如果沒有炎癥表現(xiàn)，應視為正常攜帶，不必治療

存在矛盾一個良好的平臺?中國性學會性醫(yī)學專業(yè)委員會生殖道感染學組?參加者

–婦產科醫(yī)生

–泌尿科醫(yī)生

–男科醫(yī)生

–生殖醫(yī)學醫(yī)生

–皮膚性病科醫(yī)生

–感染疾病專業(yè)醫(yī)生支原體診治專家共識支原體的分類支原體科支原體屬脲原體屬人型支原體解脲支原體生殖支原體微小脲原體解脲脲原體

全國廣泛檢查的支原體解脲脲原體–Ureaplasmaurealyticum，Uu–解脲脲原體是僅有的人源種，它有2個生物型和至少14個血清型–其中1、3、6、14型僅含17KDa多肽（B群）–其它型還包括16KDa多肽（A群）

微小脲原體2001年JanetARobertson提出將B群從原來的UU中分離出來作為一個新種–微小脲原體–UreaplasmaParvum在我國，UU大多依靠培養(yǎng)法檢測

UU–液體培養(yǎng)基：變色因為尿素水解產氨導致pH值上升,酚紅變色–瓊脂平板培養(yǎng)：菌落直徑15-30μm，褐色顆粒狀叢狀菌落–不能區(qū)分Up與Uu

為什么要區(qū)別Up和Uu？?Up常常見于正常人攜帶–北京體檢人群261例,宮頸采樣，培養(yǎng)法/PCR?Uu陽性159例（60.9%）?U.parvum群-95.0%?以1、3、6型單純感染為主(90.1%)。?目前的證據尚不能做出結論Up的致病性弱于Uu–有待更大樣本的研究劉朝暉等.中國實用婦科與產科雜志.2003,19(3):161-163

生殖支原體（Mycoplasma.genitalium）最?。?.3-0.5μm無細胞壁；-對青霉素、頭孢菌素等具有抗性燒瓶狀，通過MgPa吸附蛋白粘連在宿主細胞上MG研究歷程1981年-首次從非淋菌性尿道炎（NGU）的男性病人中分離出-生長極其緩慢（＞50天）-分離相當困難1990年-隨著PCR技術的發(fā)展，研究者開始進行MG相關疾病研究

1995年-基因組測序完成，當時已知的最小基因組（580kbp）

Himmelreich,1995MG的診斷方法?Mg對培養(yǎng)基要求極高且生長緩慢,培養(yǎng)較難,尤其是臨床標本中Mg的培養(yǎng)更不容易成功?Tully1981年建立了對醫(yī)學支原體具有重要意義的SP-4培養(yǎng)基.–SP-4培養(yǎng)基,不含醋酸鉈,含Mg代謝所需的葡萄糖及其它營養(yǎng)成份,最適pH為7.4-7.5,可通過加入0.8%Noble瓊脂或0.50.6%瓊脂而固體化,用于克隆菌株,觀察菌落,Tully等利用這種培養(yǎng)基,從13份尿道分泌物標本中分離培養(yǎng)獲得2株Mg,培養(yǎng)期約為50天.?由于分離培養(yǎng)困難，周期長，營養(yǎng)條件要求高，陽性率低，所以很少人再研究涉及，經過數(shù)年無人過問?直到PCR技術問世，生殖支原體的研究才重新開始

生殖支原體?采用組織細胞培養(yǎng)支原體，可為支原體提供良好的類似體內的生長環(huán)境?90年代，Jensen等開始嘗試用細胞培養(yǎng)法來進行Mg的繁殖，并借此在電鏡下觀察到Mg侵入細胞的過程以及在細胞內的定位

生殖支原體檢測?根據Mg的免疫學特性，人們建立了用檢測Mg抗體和檢測與鑒定Mg抗原的血清學方法–Taylor-Robinson等報道應用間接MIF檢測NGU患者Mg抗體，認為間接MIF試驗是一種具有足夠敏感性、特異性和簡便易行的檢測方法?Jensen等曾用EIA檢測有尿道炎癥與無尿道炎癥狀的男性STD患者急性期血樣標本中Mg抗體，結果發(fā)現(xiàn)反應性較弱，且與Mp存在廣泛的交叉反應泌尿生殖道支原體存在無癥狀攜帶

泌尿生殖道支原體存在無癥狀攜帶?支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當數(shù)量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以UU最為突出。?

在健康體檢人群中UU的檢出以Up為主，常常是單一血清型檢出，在男性的尿道下1/3也能發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象。?陰道內檢出解脲支原體的幾率較高，但常無明確的臨床意義，在臨床工作中需要謹慎的判斷泌尿生殖道檢出解脲脲原體的臨床意義。

尿道炎?支原體是泌尿系感染的常見致病微生物–“非淋菌性尿道炎，NGU”

?35-50%與衣原體感染相關?20-40%與支原體相關?其余病因尚不清楚。–腎盂腎炎?UU和Mg已被證明是男性非淋菌性尿道炎病原體

細菌性陰道病2/3有細菌性陰道病的婦女可檢出Mh?BV患者陰道分泌物多能培養(yǎng)出Mh和UU?推想Mh在BV中可能是與其他細菌處于共生狀態(tài)?陰道分泌物中檢出Mh并不意味著具有致病性，僅提示可能存在BVMG引發(fā)宮頸炎世界范圍內對14，087名女性進行的14個獨立研究，顯示MG與宮頸炎密切相關的研究為8/14；6/9個研究發(fā)現(xiàn)宮頸炎患者中MG與CT同時感染CazanaveC.etal,2012多篇論文和報告證明MG與宮頸炎相關性非常高

是引發(fā)宮頸炎的主要原因之一

Oddsratiosand95%confidenceintervalswerecalculatedfrompublishedstudiesofPCRpositivity.hpf,high-powerfield.Taylor-RobinsonDetal.

2011

絨毛膜羊膜炎及早產Carey等,4934產婦的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠第23-26周下生殖道培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)Uu并不能增加妊娠不良結局（胎膜早破、早產、低出生體重）1?Eschenbach等對1181例陰道Uu（+）孕婦采用紅霉素333mgtid口服及安慰劑雙盲治療7天2–在治療結束后4周對部分患者進行了再次培養(yǎng)–發(fā)現(xiàn)兩組的Uu再檢出率無顯著差異且早產等妊娠不良結局發(fā)生率無顯著差異

1.CareyJC,etal.AmJObstetGynecol,1991;164:728-7332.EschenbachDA，etal.AmJObstetGynecol,1991;164:734-742

如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導致絨毛膜羊膜炎及早產，需要從上生殖道取樣進行評估不要在孕期進行下生殖道UU檢查

泌尿生殖道支原體對男性精液質量的影響解脲支原體可能影響精子活動度–其原因可能是支原體粘附影響精子活動–也有可能是支原體誘導抗精子抗體的產生?支原體與精子活動度之間有相關性，但未能明確其致病性

泌尿生殖道支原體的檢出對輔助生殖的影響多項研究表明，男女雙方生殖道Uu培養(yǎng)陽性對IVF的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產率均沒有明顯影響?宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結局

不同標本的臨床評價?男性?尿道拭子，–采用上述培養(yǎng)或核酸檢測的方法進行檢測–尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。?前列腺液及精液–前列腺液或精液排出時經過尿道，不可避免的會攜帶尿道內的微生物，尿道內可能存在支原體定植，因此可能被污染。?尿液檢測–一般僅適用于RNA檢測方法，優(yōu)點為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高。可用于大規(guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測方法可以采用尿液檢測，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。女性?陰道拭子–女性下生殖道內有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評估感染風險，確定是否需要治療。?宮頸拭子–女性最常進行的檢測手段，可培養(yǎng)或核酸檢測–以UU為例，如果不能進行Up和Uu的區(qū)分，判斷支原體導致的感染性疾病時需要更加謹慎?女性尿液檢測–適用于RNA檢測方法，優(yōu)點為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。

對于泌尿生殖道支原體檢出的臨床處理原則

我國UU檢測手段還不發(fā)達如何評估UU感染？與會專家達成一致–應該基于患者感染的風險進行綜合評估–是否治療應該考慮患者可能存在的損害?患者有明確的感染征象，具備臨床癥狀、體征，按照臨床標準可以診斷為感染性疾病?患者的UU實驗室的檢查結果陽性，且未發(fā)現(xiàn)其它病原體感染?同時具備上述兩條時再考慮患者是支原體性感染

UU如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關癥狀，僅UU陽性，考慮為攜帶者，不必治療?男性為UU性尿道炎，建議同時治療性伴，治療期間注意避免無保護性交。?男性精液質量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。

Mh陰道拭子檢出人型支原體時注意患者有無細菌性陰道病?如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等盆腔炎的癥狀，合并宮頸人型支原體陽性，注意在治療盆腔炎的方案中覆蓋支原體

Mg我國大部分地區(qū)沒有開展生殖支原體的檢測?如果能夠進行生殖支原體檢測，應該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進行Mg檢測

支原體感染的治療方案因為支原體沒有細胞壁，因此支原體對作用于細胞壁的抗生素耐藥–因此，青霉素、頭孢菌素和萬古霉素對支原體無效。?抑制蛋白合成的抗生素對大多數(shù)支原體有效。–人型支原體對林可霉素敏感，但對紅霉素耐藥；–解脲支原體對紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。–人型支原體對克林霉素敏感，而解脲支原體對克林霉素僅中度敏感?四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物–已經發(fā)現(xiàn)了對四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對支原體普遍有效。

常見方案四環(huán)素類–多西環(huán)素100mg，口服，一日兩次，7天–米諾環(huán)素