真菌感染治療(胡炯)課件

骨髓移植真菌感染的預(yù)防和治療2005年8月骨髓移植侵襲性真菌感染的預(yù)防策略侵襲性真菌感染的預(yù)防性治療的必要性：

發(fā)病率危險因素感染死亡重要原因診斷和治療難度

骨髓移植侵襲性真菌感染發(fā)病率以及危險因素移植后1年侵襲性真菌感染、霉菌感染、曲霉菌感染、念珠菌感染發(fā)生率:

常見發(fā)病部位：肺部常見發(fā)病時間：2個高峰期粒細(xì)胞缺乏期：移植后4周內(nèi)移植后2-3個月：急性GVHD和激素治療發(fā)生在移植的各個階段：GVDH和激素治療-Blood.2003;102:827-833骨髓移植侵襲性真菌感染死亡率常見的感染相關(guān)死亡-Blood.2003;102:827-833骨髓移植侵襲性真菌感染的預(yù)防診斷和治療難度缺乏快速、準(zhǔn)確的診斷方法

直接鏡檢、實驗室真菌培養(yǎng)、藥敏實驗

組織病理學(xué)檢查：活檢和/或創(chuàng)傷性檢查血清學(xué)方法

PCR方法-經(jīng)驗性治療-藥物的毒副性作用-隨機(jī)對照，雙盲臨床研究：

白血病化療病例(n=257)：

預(yù)計中性粒細(xì)胞<500超過7天；無真菌感染依據(jù)預(yù)防治療方案：治療組：氟康唑：

400mg口服或200mgq12hr靜脈

化療開始至中性粒細(xì)胞恢復(fù)>1000一周 或者出現(xiàn)以下情況：

確診侵襲性真菌感染

可能侵襲性真菌感染，開始amphoB經(jīng)驗性治療

嚴(yán)重的毒性反應(yīng)對照組：安慰劑

AnnInternMed1993,118:495-503氟康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I安慰劑扶康唑P值定殖的真菌83/122(68%)34/119(29%)<

0.001念珠菌（克柔念珠菌除外）66/122(64%)11/119(9%)<0.001確診的真菌感染27/132(21%)11/123(9%)0.02淺表真菌感染20/132

(15%)7/123(6%)0.01侵襲性真菌感染10/132(8%)5/123(4%)0.3確診的念珠菌感染22/132(17%)7/123(6%)0.005AnnInternMed1993,118:495-503氟康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I安慰劑(n=177)扶康唑(n=179)P值定殖的真菌67.2%29.6%<

0.001淺表真菌感染33.3%8.4%<0.001侵襲性真菌感染28/177(15.8%)5/179(2.8%)<0.001真菌感染相關(guān)死亡率10/1771/179<0.001氟康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-NEnglJMed1992,326:845-851安慰劑(n=148)扶康唑(n=152)P值定殖的真菌67.2%29.6%<

0.001淺表真菌感染33.3%8.4%<0.001侵襲性真菌感染30/1484/152<0.001真菌感染相關(guān)死亡率1/1771/179<0.001重度GVHD(累及腸道)20/1438/1450.02D100生存率52/14831/1520.0048年-生存率41/14868/1520.0001氟康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告III-JInfectDis1995,171:1545-52-Blood2000,96:2055-61-隨機(jī)對照臨床研究：

骨髓移植病例(n=140)：-預(yù)防治療方案：治療組：伊曲康唑靜脈200mgq12hr2天，200mg每天12天

口服200mgq12hr至D+100對照組:氟康唑靜脈400mg每天12天，口服400mg每天至D+100伊曲康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I-AnnInternMed2003,138:705-13伊曲康唑(n=71)氟康唑(n=67)P值D180天確診真菌感染6(9%)17(25%)0.01D180天可能真菌感染3(4%)2(3%)0.8死亡率32(45%)28(42%)0.2真菌感染相關(guān)死亡率6(9%)12(18%)0.13伊曲康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I-AnnInternMed2003,138:705-13-隨機(jī)對照臨床研究：

骨髓移植病例(n=304)：-預(yù)防治療方案：治療組：伊曲康唑靜脈200mgq12hr2天，200mg每天12天

口服200mgq12hr共120天 若出現(xiàn)GVHD，延長至激素治療停藥后4周（180天）對照組:氟康唑靜脈400mg每天12天，口服400mg每天伊曲康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-Blood2004,103:1527-33伊曲康唑(n=147)氟康唑(n=147)P值副作用：肝臟、腸道36%16%<0.001侵襲性真菌感染(IFI)13%16%0.46治療期間IFI7%15%0.03侵襲性毛霉菌感染(IMI)5%12%0.03侵襲性念珠菌感染3%2%0.69伊曲康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-Blood2004,103:1527-33伊曲康唑預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-Blood2004,103:1527-33-隨機(jī)對照臨床研究：

骨髓移植病例(n=186)：-預(yù)防治療方案：治療組：小劑量Ampho-B靜脈0.2mg/kg/天對照組:氟康唑200mg/dayPO

預(yù)處理開始至中性粒細(xì)胞恢復(fù) 出現(xiàn)確診或可能真菌感染病例：大劑量Ampho-B0.5-1.0mg/kg/天兩性霉素預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I-AmJHematol2002,71:260-7Ampho-B(n=86)氟康唑(n=100)P值原因不明發(fā)熱3446NS確診真菌感染12.8%12%NS可能真菌感染2.3%4%NSD100生存率70%78%NS真菌感染相關(guān)死亡率6%7%NS兩性霉素預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告I-AmJHematol2002,71:260-7Ampho-B(n=159)扶康唑(n=196)P值毒性反應(yīng)19%0<0.05確診真菌感染7.5%4.1%NS異體移植14.3%9.1%NS自體移植2.1%5.6%NS兩性霉素預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-BoneMarrowTransplant2000,25:853-9-隨機(jī)對照臨床研究：

骨髓移植病例(n=355)：-預(yù)防治療方案：治療組：小劑量Ampho-B靜脈0.2mg/kg/天對照組:扶康唑400mg/dayPO

預(yù)處理開始至中性粒細(xì)胞>500 出現(xiàn)確診或可能真菌感染病例：大劑量Ampho-B0.5-0.7mg/kg/天兩性霉素預(yù)防侵襲性真菌感染：研究報告II-BoneMarrowTransplant2000,25:853-9兩性霉素預(yù)防骨髓移植患者侵襲性真菌感染療效：

小劑量降低骨髓移植患者由念珠菌引起的淺表和深部真菌感染問題：-與扶康唑比較：預(yù)防效應(yīng)無顯著優(yōu)勢毒性反應(yīng)較強(qiáng)不影響標(biāo)準(zhǔn)劑量或大劑量兩性霉素使用-對移植患者長期的總生存率的影響不明確骨髓移植侵襲性真菌感染的治療-氟康唑伊曲康唑、二性霉素Ｂ、脂質(zhì)體二性霉素Ｂ伏立康唑（Voriconazole)

卡泊芬凈（Caspofungin）

氟胞嘧啶EBMT推薦的治療方法：無隨機(jī)對照臨床研究資料-一線治療推薦：曲霉菌治療：脂質(zhì)體二性霉素Ｂ和伏立康唑骨髓移植侵襲性真菌感染的治療-EBMTHandbookPage152伏立康唑治療侵襲性真菌感染：研究報告-NEnglJMed2002,347:408-15伏立康唑治療侵襲性真菌感染：研究報告-NEnglJMed2002,347:408-15伏立康唑治療侵襲性真菌感染：研究報告Ampho-B(n=185)伏立康唑(n=194)P值腎臟反應(yīng)192<0.001低鉀060.01全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、哮喘）170.03呼吸急促040.06二線治療-卡泊芬凈：-新型的抗真菌藥物（echinocandins）：

抑制葡聚糖合成、真菌細(xì)胞壁合成無隨機(jī)對照臨床研究：病例：

Allo-SCT伴GVHD：IFI(n=15)、不明原因發(fā)熱(n=16)

一線治療：二性霉素Ｂ(17)、脂質(zhì)體二性霉素(5)、氟康唑(3)、伊曲康唑(1)、伏立康唑(2)療效：IFI：8/15；不明原因發(fā)熱：15/16骨髓移植侵襲性真菌感染的治療-BoneMarrowTransplant2005,35:583-6骨髓移植侵襲性真菌感染的治療聯(lián)合治療：無隨機(jī)對照的臨床研究

藥物聯(lián)合方案

隱球菌：ampho-B+flucytosine

念珠菌：ampho-B+fluconazole

曲霉菌：ampho-B+voriconazole ampho-B+caspofungin caspofungin+voriconazole骨髓移植侵襲性真菌感染的治療PediatrBloodCancer2005,44:682-5-12歲，男性，ALL-CR3-肺部侵襲性曲霉菌感染(IPA)-清髓性-BMT-抗霉菌治療：voriconazole+caspofungin

骨髓恢復(fù)后口服voriconazole維持治療ClinMicrobiolInfect2004,10:255