室性心動(dòng)過(guò)速和猝死的急救與遠(yuǎn)期防治課件

室性心動(dòng)過(guò)速和猝死的急救與遠(yuǎn)期防治蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平2009年10月杭州1.幾個(gè)名詞界定(1)室性心動(dòng)過(guò)速(VT)①持續(xù)性VT(SVT)：VT維持≧30秒，或<30秒但需電復(fù)律②非持續(xù)性VT(NSVT)：≧三個(gè)連發(fā)室早或<30秒的VT③單形性VT:同一患者VT發(fā)作時(shí)只表現(xiàn)一種QRS波的VT④多形性VT:同一患者VT發(fā)作時(shí)表現(xiàn)二種或二種以上的QRS波形⑤尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP):快速不規(guī)則非持續(xù)性VT，R波電軸繞等電位上下移位，伴QT延長(zhǎng)，可惡化為VT⑥無(wú)休止VT:血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持?jǐn)?shù)小時(shí)VT⑦群發(fā)VT(clusterVT):24h內(nèi)發(fā)作三次以上VT⑧室撲:>220次/分以上的VT，不能區(qū)分QRS和T波⑨室顫(VF):完全無(wú)序的室律失常，無(wú)明確的QRS波，開(kāi)始顫動(dòng)波較大，后變細(xì)，最后消失活性⑩VT風(fēng)暴:頻發(fā)的室速發(fā)作，需電復(fù)律2.VT/VF常見(jiàn)病因(1)75-80%起自CAD(2)10-15%起自特發(fā)性DCM(DCM80年代5年死亡率70％，現(xiàn)今已降為20％/5年，SCD占了DCM死亡形式的30％)(3)5-10%起自HCM、ARVC、原發(fā)性電病(LQTS、BrS、CPVT、WPW)等3.室速急診治療(1)臨床評(píng)估①心律失常性質(zhì)△寬QRS波心速，90％為VT，少數(shù)為PSVT+ABCWPW旁道前向傳導(dǎo)PSVT+BBB△單形性VT還是多形性VT②基礎(chǔ)心臟病？△80-90%為結(jié)構(gòu)性心臟病△10-20%心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，包括原發(fā)性電病、特發(fā)性VT③血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)△血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低排、低血壓、低灌注、左心衰△血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：常為單形性VT或無(wú)休止VT④過(guò)去治療史⑤臨床評(píng)估的目的△選擇治療：藥物中止還是電復(fù)律中止△中止VT同時(shí)，作緊急性病因治療(2)治療選擇①電復(fù)律：

△單形性VT，QRS波極寬(>0.14秒)、血壓降低、低灌注表現(xiàn)，宜立即電復(fù)律△多形性VT，血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，且易惡化為VF，也應(yīng)電復(fù)律②藥物復(fù)律△血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT△結(jié)構(gòu)性心臟病(MI、DCM等)或心功能不全者靜注胺碘酮(ⅡA、B)、利多卡因(ⅡB、C)△心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性VT(RVOT-VT、ILVT)，國(guó)內(nèi)應(yīng)用心律平、利多卡因、胺碘酮△TdP者靜注MgSO4、補(bǔ)K+、心房起搏、先天性者加阻滯劑

(3)電轉(zhuǎn)復(fù)①R波同步，輸出能量(瓦秒.焦耳)可調(diào)，新產(chǎn)品為雙相波，根據(jù)電擊間阻抗，調(diào)整輸出電流②單形性VT100j(雙相波)、多形性VT或VF200j③保護(hù)電極板下皮膚，為減少疼痛，電擊前靜注丙泊酚短時(shí)麻醉(麻醉科醫(yī)生擬行)②中止VT的現(xiàn)在用藥美國(guó)中國(guó)歐洲結(jié)構(gòu)性心臟病胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)胺碘酮(ⅡA)利多卡因(ⅡB)心臟結(jié)構(gòu)正常氟卡尼普酰胺心律平—氟卡尼④胺碘酮應(yīng)用注意事項(xiàng)△選用大靜脈，不漏出血管外，推注速度不超過(guò)30mg/min△起效慢(靜注30min起效)，如要求快速中止VT，電復(fù)律輔助△增加除顫閾值(雙相波不受影響)△無(wú)負(fù)性肌力作用和致TdP，但有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng)4.室速遠(yuǎn)期治療(1)現(xiàn)狀△室速發(fā)病都有背景，病因不去除，基質(zhì)不改善，容易復(fù)發(fā)因此遠(yuǎn)期治療包括一級(jí)和二級(jí)的預(yù)防△遠(yuǎn)期防治包括了藥物、器械、手術(shù)、消融，對(duì)此近10年來(lái)進(jìn)行了大臨床試驗(yàn)△遠(yuǎn)期防治基本依賴器械(ICD)和消融，藥物治療為輔助(2)遠(yuǎn)期防治藥物①RAS抑制劑，無(wú)電生理作用，但能改善心肌重構(gòu)△ACEI降低MI后、CHF的室律失常30-40%△RALES試驗(yàn)，Aldosterone降低室律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)30％②有電生理作用的藥物△Ⅰ類AAD已不作室律失常遠(yuǎn)期防治藥物△胺碘酮基本不用于室律失常的一級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防也限于有置入ICD指征而不接受者的替代△應(yīng)用胺碘酮13個(gè)薈萃分析表明：與安慰劑比較，降低全因死亡13％(p=0.03)，降低心律失常/猝死死亡29％(p=0.00026)△應(yīng)用胺碘酮由于心外不良反應(yīng)，2年停服率可達(dá)14％△其他ⅢAAD已不作為室律失常遠(yuǎn)期防治藥物③受體阻滯劑(Ⅱ類AAD)△唯一降低室律失常和全因死亡的藥物△最大獲益者為MI、CHF，尤其與ACEI、醛固酮拮抗聯(lián)合應(yīng)用，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)30-50%5.室律失常猝死(SCD)的防治(1)SCD急診治療

①SCD80％發(fā)生在院外，其病因80-90%為冠心病ACS，80％以上多為VF所致②就地治療應(yīng)推廣AED除顫。如無(wú)AED，推薦靜注胺碘酮150-300mg，降低即刻死亡率(44%)多于安慰劑(34%)(ARREST)，如電擊不恢復(fù)(耐電擊)，則靜注胺碘酮存活也比靜注利多卡因高(ALIVE)③VF者推薦應(yīng)用胺碘酮(Ⅱa、B)，其次才是利多卡因(Ⅱb、B)這個(gè)復(fù)蘇程序(2005AHA指南)有三處重大的改變△立即CRP，呼叫心電監(jiān)測(cè)和除顫△不再應(yīng)用連續(xù)三次電擊△按壓－呼吸比值從15:2增加30:2贊同取消口－口呼吸(3)心室內(nèi)靜止(asystole)或PEA復(fù)蘇程序心室靜止(20-40%)PEA(10%)CRP，心臟起搏血管加壓素40iu繼續(xù)搶救3min重復(fù)加壓素腎上腺素1mg心臟無(wú)電活性或脈搏考慮有可逆轉(zhuǎn)原因堅(jiān)持10minCRP停止搶救(2)SCD遠(yuǎn)期防治①SCD危險(xiǎn)分層指標(biāo)評(píng)價(jià)△NSVT，無(wú)論缺血性和非缺血性NSVT均不能預(yù)示SCD風(fēng)險(xiǎn)，不作為ICD置入指標(biāo)但NSVT，電生理誘發(fā)出SVT則有意義△LVEF≦30％，SCD發(fā)生率高，屬ICD置入IA類推薦指標(biāo)△LVEF降低者，MTWT陰性，提示可不置入ICD，它是預(yù)測(cè)ICDIA類推薦指標(biāo)△HRV降低，預(yù)示非心律失常死亡增加，并不預(yù)示SCD上升②SCD遠(yuǎn)期治療△SCD高危者可選擇ICD一級(jí)預(yù)防，已有心臟停搏者(VF)，ICD作二級(jí)預(yù)防△對(duì)此已有大量臨床