ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀資料僅供參考文件編號：2022年4月ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：表1

ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

數(shù)值起病時間從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時間，≤7d胸部影像學(xué)*雙側(cè)浸潤影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負(fù)荷來完全解釋；如無相關(guān)危險因素，需行客觀檢查（如超聲心動圖）以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況#輕度△：PEEP或CPAP≥5cmH2O時，200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg；中度：PEEP≥5cmH2O時，100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；重度：PEEP≥5cmH2O時，PaO2/FiO2≤100mmHg注：*胸部影像學(xué)包括胸片或CT；#如果海拔超過1000m，PaO2/FiO2值需用公式校正，校正后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2×（當(dāng)?shù)卮髿鈮?760）；△輕度ARDS組，可用無創(chuàng)通氣時輸送的持續(xù)氣道正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓；FiO2：吸入氧分?jǐn)?shù)；PEEP：呼氣末正壓；1mmHg=kPa；1cmH2O=kPa柏林定義沿用了1994年歐美ARDS專題研討會（AECC）制訂的診斷ALI/ARDS的4項標(biāo)準(zhǔn)[7]，簡單易記，方便臨床應(yīng)用。粗看起來，與AECC標(biāo)準(zhǔn)改變不大，但仔細(xì)比較有以下不同。1．對“急性”的概念做出明確時間規(guī)定，從已知臨床損害至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時間≤7d。Hudson等[8]對695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥（sepsis）和創(chuàng)傷患者在24h內(nèi)發(fā)生ARDS的分別為54%和29%；在ARDS危險因素出現(xiàn)后的5d內(nèi)，90%以上患者發(fā)生ARDS；到7d時，所有患者均發(fā)生ARDS。這有利于ARDS與間質(zhì)性肺疾病的鑒別，因后者的發(fā)生常歷時數(shù)周至數(shù)月，而且病因不明。2．胸部影像學(xué)：AECC標(biāo)準(zhǔn)只提X線胸片“雙側(cè)浸潤影”，過于籠統(tǒng)，在不同看片者之間對同一胸片常缺乏一致的可靠解釋。有報道，即使有經(jīng)驗的專家，胸片與臨床診斷的符合率也只有36%～71%[9]，經(jīng)過培訓(xùn)可提高診斷符合率。柏林定義改為“雙側(cè)浸潤影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋”，強調(diào)了鑒別診斷。附注中還提到“胸部影像學(xué)包括CT”，胸部CT有許多特殊征象對ARDS的診斷和鑒別診斷很有意義，對ARDS與嚴(yán)重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助，在保證安全的情況下，應(yīng)提倡多進行此項檢查。3．肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過度負(fù)荷進行鑒別；廢除以前肺動脈楔壓（PAOP）≤18mmHg的規(guī)定。因為常規(guī)應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管測定PAOP并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。研究還顯示即使測定PAOP，在測定者之間也差異較大。而且有1/3～1/2的ARDS/ALI患者的PAOP＞18mmHg，經(jīng)常與傳送的氣道壓和液體復(fù)蘇相關(guān)，較高的PEEP導(dǎo)致PAOP測定呈假性增高[10-11]。柏林定義加上了“如有條件，需行超聲心動圖（EC）等客觀檢查”的內(nèi)容。EC可床旁進行，又無創(chuàng)傷，可評價心臟各房室大小、左心功能（如射血分?jǐn)?shù)）、有無肺動脈高壓，對排除靜水壓增高型肺水腫很有意義。另外，B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）或尿鈉肽前體（pro-BNP）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓（CVP）進行性增加的趨勢對液體過度負(fù)荷也頗有價值。這些檢查對危重患者的心功能評價也是很有意義的。4．柏林定義最重要的特征是基于氧合情況（PaO2/FiO2），將ARDS分為輕度、中度和重度（表1）。這樣分度的好處是：可更好地預(yù)測機械通氣時間和ARDS病死率，并為選擇治療ARDS的某些新方法，如俯臥位、高頻振蕩通氣（HFO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）、體外膜氧合（ECMO）及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考（圖1）[6，12-13]。柏林定義草案經(jīng)過來自4個多中心、4188例患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧，以及來自3個單中心含有生理學(xué)檢測數(shù)據(jù)的269例患者數(shù)據(jù)的分析，應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的ARDS分度對上述病例進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDS病死率輕度為27%，中度為32%，重度為45%，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜）[5-6]。經(jīng)與AECC標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)對于預(yù)測ARDS病死率具有更高的有效性，故獲得了歐美危重病學(xué)界的認(rèn)可，也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、更精準(zhǔn)定義其他綜合征提供了新的方式。

圖1

根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法二、對ARDS柏林定義的探討1．柏林定義是否降低了ARDS的診斷門檻：嚴(yán)重而且不易糾正的低氧血癥是ARDS的重要特征，歷來ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)都對氧合指標(biāo)有嚴(yán)格規(guī)定[3]，從1976年Bone至1989年Cryer，標(biāo)準(zhǔn)均規(guī)定PaO2/FiO2＜140～150mmHg。1988年Murray等[14]用“肺損傷評分系統(tǒng)”（lunginjuryscoresystem，LISS）判斷肺損傷嚴(yán)重程度。LISS評分系統(tǒng)從X線胸片、低氧血癥（PaO2/FiO2）、PEEP和順應(yīng)性四方面來評分，各評分總數(shù)除以評分項目，～分為輕至中度肺損傷，＞分為ARDS。按此標(biāo)準(zhǔn)推算，必須PEEP＞10cmH2O，PaO2/FiO2＜200mmHg，而且還要順應(yīng)性、X線胸片肺泡實變達(dá)標(biāo)才能診斷ARDS。AECC標(biāo)準(zhǔn)繼承了LISS的早期是急性肺損傷，疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段為ARDS的概念，以便于連續(xù)評估疾病發(fā)展過程。柏林定義也以低氧血癥嚴(yán)重程度作為區(qū)別輕度和重度ARDS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但取消急性肺損傷名稱，將200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg歸入ARDS范疇?？v觀ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史，開始時PaO2/FiO2＜140～150mmHg，以后規(guī)定PaO2/FiO2＜200mmHg加其他指標(biāo)為ARDS，引出肺損傷（≤300mmHg）概念，到現(xiàn)在規(guī)定PaO2/FiO2≤300mmHg為ARDS，并去掉其他附加指標(biāo)，可看出柏林定義已降低了ARDS的診斷門檻。AECC標(biāo)準(zhǔn)確診ARDS的特異性本來就低，有研究對183例接受過機械通氣的ICU患者死后尸檢，以彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）病理改變?yōu)榻饦?biāo)準(zhǔn)，比較3種ARDS標(biāo)準(zhǔn)（AECC、MurrayLISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)）的診斷準(zhǔn)確性，其敏感性和特異性分別為：AECC，；MurrayLISS：，；Delphi：，[2，15]。MurrayLISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)的特異性明顯比AECC高，而敏感性無顯著差異。近年來不少專家呼吁修改ARDS的標(biāo)準(zhǔn)，希望提高其診斷準(zhǔn)確性[2-4，10]，而柏林定義專家組強調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性和可比性，并將ALI并入ARDS范圍。人們有理由懷疑，按柏林定義來診斷ARDS，是否會將大量無DAD病理改變的患者診斷為ARDS，從而增加ARDS的發(fā)生率及治療費用，造成在沒有提高治療水平的情況下降低了死亡率的假象。以PaO2/FiO2作為ARDS診斷和分度的最重要標(biāo)準(zhǔn)時，必須了解這一指標(biāo)受FiO2、呼吸機條件（通氣模式、峰壓、平臺壓、PEEP、吸氣時間），以及測定的時間等因素影響。Villar等[16-17]

評價了標(biāo)準(zhǔn)通氣條件下對符合AECC的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患者，在24h時加用10cmH2OPEEP和FiO2≥（30min）后，再用原來AECC標(biāo)準(zhǔn)判斷，只有58%的患者仍符合ARDS，這些患者的死亡率為46%。相反，32%的患者重新分類為ALI，死亡率為20%；10%的患者PaO2/FiO2＞300mmHg，死亡率6%[7]。該研究證明，即使初始符合AECC的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其肺損害的嚴(yán)重程度也存在很大差異，根據(jù)對初始階段通氣治療的反應(yīng)，可判斷患者肺損害的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后密切相關(guān)。Villar等[17]指出，柏林定義的ARDS診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定在特殊時間段（如ARDS開始后的24h）和在標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機條件下（如10cmH2OPEEP和FiO2≥），對患者的PaO2/FiO2值進行再評價；而以初始時還是以再評價時的PaO2/FiO2來劃分ARDS的嚴(yán)重度有很大不同，對ARDS發(fā)生率和病死率的統(tǒng)計也有很大影響。Villar還對柏林定義專家組采用以前的研究資料作回歸模型分析來驗證新分度標(biāo)準(zhǔn)病死率的做法提出批評，認(rèn)為該方法學(xué)上存在諸多缺陷，如所有患者都不是為評價病死率而前瞻性納入的；未說明在計算PaO2/FiO2時FiO2和PEEP的水平；更未在24h后加用10cmH2OPEEP和FiO2≥時，對患者的PaO2/FiO2進行再評價；所用病例資料當(dāng)初是經(jīng)過挑選的，有些ARDS患者因為年齡、并存疾病、未行有創(chuàng)性通氣等原因已經(jīng)排除在外，因此研究不是隊列性的；4個多中心研究的患者資料是1996～2000年間的，那時機械通氣所用的潮氣量≥10mL/kg，這些對病死率的評價都會有影響。因此，Villar認(rèn)為在利用回歸模型的病死率分析結(jié)果時應(yīng)格外謹(jǐn)慎。2．嚴(yán)重ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題：近年來已將ARDS的臨床研究重點轉(zhuǎn)移至“嚴(yán)重ARDS”。柏林定義對嚴(yán)重ARDS的定義是[5-6]：在PEEP≥5cmH2O時，PaO2/FiO2≤100mmHg。柏林定義草案中原來還有影像學(xué)嚴(yán)重程度（胸片上肺泡實變在3～4肺野）、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性＜40mL/cmH2O、經(jīng)校正的每分鐘通氣量（MV，≥10L/min）、PEEP水平（≥10cmH2O）4項指標(biāo)來輔助診斷嚴(yán)重ARDS，經(jīng)過4個多中心和3個單中心臨床研究數(shù)據(jù)共4457例患者的Meta分析結(jié)論進一步驗證，因不能提高該定義病死率的預(yù)測價值，為簡化定義而將4項輔助指標(biāo)從正式公布的柏林定義中剔除。實際上這4項指標(biāo)對判斷ARDS嚴(yán)重性是頗有意義的，因為很多因素可影響ARDS患者的氧合，如低氧血癥的加重，除ARDS疾病本身以外，心排出量的改變，永久性卵圓孔未閉（20%患者存在），某些藥物（如擴血管藥）等都會影響氧合。而PEEP、FiO2的水平也影響PaO2/FiO2，例如，即使PaO2/FiO2相同，用10cmH2O比用5cmH2OPEEP，或用100%比用60%FiO2的ARDS患者的肺損傷程度嚴(yán)重[18]。因此，用PaO2/FiO2單一指標(biāo)定義嚴(yán)重ARDS有局限性，用一些其他能反映肺損傷程度的指標(biāo)來補充，在臨床上是很有意義的。在兒童危重病醫(yī)學(xué)中最廣泛用于定量肺損傷和低氧血癥程度的指標(biāo)是氧合指數(shù)（oxygenationindex，OI），這里OI不是指PaO2/FiO2，OI特別考慮到了平均氣道壓（MAP）這個影響氧合的重要因素，其計算公式：OI=MAP×100×FiO2/PaO2，在成人或兒童的ALI/ARDS，OI是與機械通氣效果及患者預(yù)后相關(guān)的。已有多個研究顯示，與測定PaO2/FiO2比較，OI是能更確切預(yù)計ALI/ARDS死亡率的指標(biāo)?，F(xiàn)不少學(xué)者將OI＞30視為嚴(yán)重ARDS的指標(biāo)

[10-13]。界定出“嚴(yán)重ARDS”，主要的不是去預(yù)測患者（用以前常規(guī)方法治療）的病死率，而是對應(yīng)用“挽救性治療”（rescuetherapies）的資料進行重新分析，或選擇適應(yīng)證患者，或?qū)δ撤N治療新方法進行隨機對照臨床試驗（RCT）。挽救性治療可分為兩大類：通氣性和非通氣性治療策略。通氣性治療策略包括高水平PEEP、肺復(fù)張動作、氣道壓力釋放通氣和高頻通氣等；非通氣性治療策略包括應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、吸入血管擴張劑、俯臥位、體外生命支持等。諸多RCT結(jié)果顯示，這些治療雖能改善患者氧合，但并不能降低ARDS的總死亡率。然而，已有多個研究表明，當(dāng)我們界定出“嚴(yán)重ARDS”患者，再對這些治療方法的RCT進行第二次薈萃分析或Posthoc分析時，卻發(fā)現(xiàn)不少“挽救性治療”不僅顯著改善“嚴(yán)重ARDS”患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多個研究和Posthoc分析提示，用高PEEP時，對輕-中度肺損傷患者獲益少而害處多，對嚴(yán)重ARDS患者獲益多而害處少，這一點取決于肺泡的復(fù)張潛能（recruitmentpotential）[10-13]。又如俯臥位通氣可降低嚴(yán)重低氧血癥（P