T2DM老年患者的血糖管理課件

2型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-09152型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-0915內(nèi)容概要引言病理生理老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言內(nèi)容概要引言病理生理老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言引言全球老年人口（≥65歲）逐漸增長(zhǎng)1老年人群糖尿病患病率高（65~79歲人群中糖尿病患者比例約為22.7%），引起越來(lái)越多的關(guān)注2美國(guó)≥65歲老年人群中，已診斷或未診斷的糖尿病患者比例約為26%3隨著年齡增長(zhǎng)，糖耐量異常和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高4糖尿病嚴(yán)重威脅老年人的健康和生活質(zhì)量，也為醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)5UnitedNations,WorldPopulationProspects,2015./unpd/wpp/IDFDiabetesAtlas,7th

edition,2015.CDCNationalDiabetesStatisticsReport,2014.http:///diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdfPratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85引言全球老年人口（≥65歲）逐漸增長(zhǎng)1UnitedNati全球65~79歲糖尿病患者數(shù)IDFDiabetesAtlas,7thedition,2015.2015年全球65~79歲人群糖尿病患者人數(shù)超過(guò)9400萬(wàn)，估計(jì)2040年將超過(guò)2億人。估計(jì)2040年全球糖尿病患者（百萬(wàn)）（22.7%）（31.2%）全球65~79歲糖尿病患者數(shù)IDFDiabetesAtl老年糖尿病患者的疾病相關(guān)成本糖尿病相關(guān)成本中的35%~40%與血管并發(fā)癥（主要為心血管疾病和腎臟疾?。┕芾砗妥≡褐委熛嚓P(guān)1-3額外成本，如照護(hù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用，進(jìn)一步增加老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1,4,5與生活獨(dú)立的患者相比，日常起居活動(dòng)（ADL）受限的患者相關(guān)成本升高3倍護(hù)理院住院的成本升高9倍藥物依從性差也與成本升高相關(guān)6約10%的老年糖尿病患者因藥物依從性差而住院6藥物依從性每提高10%，年度醫(yī)療總費(fèi)用可降低9%~29%6,7SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85BrunoGetal.Diabetologia2008;51:795-801ClarkePMetal.PLoSMed2010;7:e1000236WeissCO.ClinGeriatrMed2011;27:39-52LubitzJetal.NEnglJMed2003;349:1048-55IugaAOandMcGuireMJ.RiskManagHealthcPolicy2014;7:35-44BalkrishnanRetal.ClinTher2003;25:2958-71老年糖尿病患者的疾病相關(guān)成本糖尿病相關(guān)成本中的35%~40%內(nèi)容概要引言老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言“老年人”的定義不一致人群特征：緩慢持續(xù)進(jìn)展的器官功能衰退，直至生命終結(jié)1但目前尚無(wú)正式、公認(rèn)的老年人定義1-6各項(xiàng)指南、研究中對(duì)于年齡的切點(diǎn)值并不統(tǒng)一1-6CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee

etal.

CanJDiabetes2013;37(Suppl1):S184-90UnitedNations,WorldPopulationProspects,2015./unpd/wpp/ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013SinclairAetal.JAmMedDirAssoc

2012;13:497-502SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85老年人?60657075≥80年齡：ADA：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)IDF：國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IAGG：國(guó)際老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)EDWPOP：歐洲老年糖尿病工作小組其他研究6聯(lián)合國(guó)2ADA3IDF4;IAGG/EDWPOP5“老年人”的定義不一致人群特征：緩慢持續(xù)進(jìn)展的器官功能衰退，隨著年齡增長(zhǎng)，糖尿病的病理生理有所改變隨著年齡增長(zhǎng)，胰島素分泌逐漸降低，每年降低0.7%左右1,2

細(xì)胞敏感性大幅降低，葡萄糖刺激后的胰島素反應(yīng)降低1體型消瘦和肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗和代謝綜合癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)有顯著差異2不肥胖的患者也可能存在胰島素抵抗1可能與肌肉和肝臟組織內(nèi)脂肪堆積或骨骼肌線粒體功能障礙相關(guān)1SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol

2015;3:275-85PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36隨著年齡增長(zhǎng)，糖尿病的病理生理有所改變隨著年齡增長(zhǎng)，胰島素分與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的生理變化包括1,2心血管疾病高血壓脂質(zhì)代謝異常腎臟疾病由于以下因素，糖尿病的管理越來(lái)越復(fù)雜1隨著年齡增長(zhǎng)，藥代動(dòng)力學(xué)的改變肝臟清除藥物的能力下降腎功能受損并發(fā)癥發(fā)生的易感性有差異，取決于1遺傳傾向糖尿病病程時(shí)間長(zhǎng)短高血糖的長(zhǎng)期控制治療地點(diǎn)（例如，照護(hù)機(jī)構(gòu)內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率更高）PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36KalyaniRRetal.LancetDiabetesEndocrinol2014;2:819-29視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變肌肉含量/強(qiáng)度降低脂肪含量升高隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生的生理變化

可以影響糖尿病病程與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的生理變化包括1,2PratleyREet老年患者的2型糖尿病并發(fā)癥負(fù)擔(dān)尤其嚴(yán)重慢性并發(fā)癥特征視網(wǎng)膜病變最常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，也是導(dǎo)致失明的主要原因121%~39%的患者確診糖尿病后不久即有不同程度視網(wǎng)膜病變，3%的患者有威脅視力的視網(wǎng)膜病變1老年患者和較年輕患者的風(fēng)險(xiǎn)水平相當(dāng)；風(fēng)險(xiǎn)取決于糖尿病病程、年齡、血糖控制水平、血壓控制情況、血脂水平、遺傳傾向和種族差異1腎臟病變超過(guò)1/3的2型糖尿病患者存在腎功能受損2是終末期腎臟衰竭的主要原因；在部分地區(qū)，需要腎臟替代治療的患者比例>50%2CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高1無(wú)論年輕還是老年患者，均推薦在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中常規(guī)檢測(cè)尿白蛋白1心血管風(fēng)險(xiǎn)≥60歲糖尿病患者是CV高風(fēng)險(xiǎn)人群1危險(xiǎn)因素包括：近期或既往CVD病史、心房顫動(dòng)、血壓、血脂、血糖、白蛋白尿和吸煙1神經(jīng)病變50%~70%的老年糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變3姿勢(shì)不穩(wěn)、平衡失調(diào)和肌肉萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3糖尿病足老年患者中更常見(jiàn)1生活自理能力和生活質(zhì)量受損，護(hù)理費(fèi)用增高1定期足部視診，檢查是否存在異常受壓部位、感染或潰瘍1IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013EbohCandChowdhuryTA.AnnTranslMed2015;3:154KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-2356老年患者的2型糖尿病并發(fā)癥負(fù)擔(dān)尤其嚴(yán)重慢性并發(fā)癥特征視網(wǎng)膜病2型糖尿病老年患者中包括多種多樣的人群，疾病特征存在異質(zhì)性1年齡差異（“相對(duì)年輕的老年患者”：65~75歲；“高齡患者”：≥75歲2）健康狀態(tài)差異（從功能良好到衰弱）中年發(fā)病的患者病程較長(zhǎng)近期發(fā)病2型糖尿病病理?yè)p傷的嚴(yán)重程度不同1胰島素缺乏外周胰島素抵抗肝臟胰島素抵抗上述因素導(dǎo)致2型糖尿病老年患者選擇藥物和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓芾碛绕溆刑魬?zhàn)性1異質(zhì)性PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36AustralianDiabetesEducatorsAssociation.GuidelinesfortheManagementandCareofDiabetesintheElderly,20032型糖尿病老年患者中包括多種多樣的人群，疾病特征存在異質(zhì)性1MorleyJEetal.JAmMedDirAssoc2013;14:392-7FriedLPetal.JGerontolABiolSciMedSci2001;56:M146-56虛弱的概念及其與合并癥和依賴性的相關(guān)性虛弱是一種由多種原因和因素導(dǎo)致的臨床綜合癥，表現(xiàn)為力量減弱、耐力降低和生理功能減退，個(gè)體健康受損，容易進(jìn)展為需要依賴他人照護(hù)和/或死亡1虛弱（Frailty）、合并癥（Comorbidity）和失能（Disability）并非同義詞，但三者的定義有一定的重疊：合并癥是虛弱的致病因素之一，而失能是虛弱的結(jié)果2虛弱合并癥依賴他人照護(hù)MorleyJEetal.JAmMedDir虛弱對(duì)老年糖尿病患者的影響糖尿病和虛弱常同時(shí)存在，在老年患者中越來(lái)越普遍1,2虛弱與以下風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)2,3生活質(zhì)量下降跌倒風(fēng)險(xiǎn)失能住院死亡率升高虛弱會(huì)影響糖尿病管理1,3IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013FriedLPetal.JGerontolABiolSciMedSci2001;56:M146-56CanadianGeriatricsSociety.Managementofdiabetesamongfrailolderadults,2014虛弱對(duì)老年糖尿病患者的影響糖尿病和虛弱常同時(shí)存在，在老年患者跌倒是老年患者首要的致殘和致死原因跌倒相關(guān)殘疾和生活質(zhì)量下降是老年虛弱人群面對(duì)的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一IDF推薦意見(jiàn)：所有老年患者均應(yīng)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)首次訪視時(shí)、每年定期評(píng)估、近期發(fā)生跌倒時(shí)所有老年糖尿病患者應(yīng)接受預(yù)防跌倒教育和培訓(xùn)，尤其是高危人群耐力、步態(tài)、平衡和力量訓(xùn)練可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)避免使用嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，盡量降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)HbA1c<7%與虛弱老年患者跌倒和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，

尤其是使用胰島素治療的患者定期評(píng)估視力，按需矯正定期評(píng)估居家風(fēng)險(xiǎn)，按需調(diào)整如果可能，停用有問(wèn)題的藥物，尤其是會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如精神或麻醉類藥物）老年患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013跌倒是老年患者首要的致殘和致死原因老年患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高老年糖尿病患者（≥65歲）是需要優(yōu)先考慮接受抑郁癥篩查和治療的人群1同時(shí)存在的糖尿病和抑郁癥有協(xié)同作用，會(huì)導(dǎo)致不良健康結(jié)局（死亡、殘疾和并發(fā)癥）風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高2患有抑郁癥的老年患者（≥65歲）死亡率比無(wú)抑郁癥的老年患者高78%（TRIAD研究）3在≥65歲的糖尿病患者中，抑郁癥與餐后血糖升高相關(guān)，但與空腹血糖或HbA1c不相關(guān)2,4抑郁與體力水平下降相關(guān)5ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85KimbroLBetal.JAmGeriatrSoc2014;62:1017-22KaulgudRSetal.InternationalJournalofBiomedicalResearch2013AtiénzarPetal.BritishJournalofDiabetes&VascularDisease2012;12:119-22老年糖尿病患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高（1/2）老年糖尿病患者（≥65歲）是需要優(yōu)先考慮接受抑郁癥篩查和治療糖尿病控制不佳38598糖尿病控制良好21247老年糖尿病患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)升高（2/2）糖尿病狀態(tài)事件/風(fēng)險(xiǎn)比值比(95%CI)c非糖尿病372/19251(參考值)糖尿病145/5971.27(1.03-1.57)糖尿病控制良好(HbA1c<7%)47/2121.16(0.84-1.60)糖尿病控制不佳(HbA1c≥7%)98/3851.33(1.05-1.70)70~79歲老年患者抑郁心境復(fù)發(fā)a的累積發(fā)生率b70~79歲老年患者抑郁心境發(fā)生率的比值比MaraldiCetal.ArchInternMed2007;167:1137-44252015105受試者數(shù)事件數(shù)

無(wú)糖尿病1925372糖尿病597145無(wú)糖尿病1925372累積發(fā)病率(%)0P=0.02趨勢(shì)P=0.02糖尿病控制良好=HbA1c<7%糖尿病控制不佳=HbA1c

≥7%a確診抑郁接受治療，或連續(xù)2年常規(guī)診室隨訪均有明顯的抑郁癥狀b根據(jù)年齡、性別、種族和研究地點(diǎn)校正c根據(jù)年齡、性別、人種、研究地點(diǎn)、基線抑郁量表評(píng)分（CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScalescore）、教育水平、吸煙習(xí)慣、酒精攝入量和體力運(yùn)動(dòng)水平校正糖尿病控制不佳385糖尿病控制良好212老年糖尿病患者的抑郁血糖控制與認(rèn)知障礙在老年人群中，新診斷糖尿病是發(fā)生癡呆的重要危險(xiǎn)因素1,2基于人群的配對(duì)隊(duì)列研究1:對(duì)加拿大安大略省老年人（66~105歲）進(jìn)行隨訪，共納入225,045例1995~2007年新診斷糖尿病的患者和668,070例未出現(xiàn)新診斷糖尿病的患者，隨訪至2012年，評(píng)估新診斷癡呆的情況老年人新診斷糖尿病可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)升高16%最大的危險(xiǎn)因素既存血管疾病嚴(yán)重低血糖包括超過(guò)140萬(wàn)例患者（平均年齡75歲）的薈萃分析顯示，低血糖和癡呆之間有雙向相互作用3HaroonNNetal.DiabetesCare2015;38:1868-75CranePKetal.NEnglJMed2013;369:540-8(updated369:1476)MattishentKandLokeYK.DiabetesObesMetab2015;doi:10.1111/dom.12587[Epubaheadofprint]血糖控制與認(rèn)知障礙在老年人群中，新診斷糖尿病是發(fā)生癡呆的重要低血糖是2型糖尿病老年患者

發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)因素嗎？1.64(0.91-2.36)4.34(2.36-6.32)低血糖發(fā)生次數(shù)4.28(2.10-6.44)發(fā)生癡呆的年均歸因風(fēng)險(xiǎn)，%(95%CI)a2.39(1.72-3.01)a歸因風(fēng)險(xiǎn)即該組和參照組（低血糖的發(fā)生次數(shù)為0）的風(fēng)險(xiǎn)差異WhitmerRAetal.JAMA2009;301:1565-72低血糖是2型糖尿病老年患者

發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)因素嗎？1.64血糖控制不佳的老年患者常發(fā)生低血糖一項(xiàng)在三級(jí)糖尿病中心開(kāi)展的研究，納入40例≥69歲、HbA1c≥8.0%的社區(qū)居住患者（其中37例使用胰島素）評(píng)估指標(biāo)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）所有患者每隔5分鐘監(jiān)測(cè)一次的間質(zhì)血糖水平，共維持3天，期間患者照常進(jìn)行日常活動(dòng)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）患者在攜帶CGM設(shè)備的同時(shí)采用手指血糖設(shè)備進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，每天4次，并記錄疑似低血糖的癥狀結(jié)果CGM顯示，65%的患者發(fā)生過(guò)≥1次低血糖a基于手指血糖監(jiān)測(cè)和癥狀記錄的結(jié)果顯示，93%的低血糖事件未被患者察覺(jué)僅2例患者在問(wèn)卷中自我報(bào)告既往有“低血糖未察覺(jué)”情況69%的患者發(fā)生至少1次夜間低血糖b所有夜間低血糖事件均未被患者察覺(jué)MunshiMNetal.ArchInternMed2011;171:362-4a低血糖定義為血糖水平<70mg/dL；平均低血糖發(fā)生次數(shù)為4次；平均持續(xù)46分鐘

b夜間低血糖定義為10pm~6am血糖水平<70mg/dL；平均持續(xù)56分鐘血糖控制不佳的老年患者常發(fā)生低血糖一項(xiàng)在三級(jí)糖尿病中心開(kāi)展的在所有2型糖尿病老年患者（≥80歲）的住院原因中，嚴(yán)重低血糖占近20%GrecoDetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2010;118:215-9最常用的OAD為格列本脲49%的患者合并癡呆50%的患者合并腎功能受損平均HbA1c<6.5%

（<48mmol/mol）嚴(yán)重低血糖17%糖尿病慢性并發(fā)癥17%急性心血管事件14%間斷發(fā)作的疾病14%失代償性糖尿病39%在所有2型糖尿病老年患者（≥80歲）的住院原因中，嚴(yán)重低血糖長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的糖尿病管理（1/2）在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)住院的患者中，糖尿病非常常見(jiàn)（患病率25%）

1提供24小時(shí)看護(hù)的照護(hù)機(jī)構(gòu)成人家庭護(hù)理中心（非緊急護(hù)理）與無(wú)糖尿病患者相比，糖尿病患者有以下特征1跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高心血管疾病和抑郁的發(fā)病率較高功能障礙較常見(jiàn)認(rèn)知下降和缺陷較常見(jiàn)特殊問(wèn)題包括人員問(wèn)題（人員流動(dòng)頻繁、對(duì)血糖控制的監(jiān)測(cè)不力/很少回顧血糖趨勢(shì)、缺乏訓(xùn)練）1過(guò)分依賴滑動(dòng)胰島素注射法（SSI）；在使用SSI作為起始治療的照護(hù)機(jī)構(gòu)住院患者中，高達(dá)83%的患者6個(gè)月后仍僅用SSI治療1,2不規(guī)律進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)不良或厭食1渴覺(jué)障礙/吞咽困難1KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-2356PandyaNetal.JAmMedDirAssoc2008;9:663-9長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的糖尿病管理（1/2）在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)住院的患者推薦意見(jiàn)1-3為每一例在照護(hù)機(jī)構(gòu)中住院的糖尿病患者提供個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃提供的飲食應(yīng)考慮患者的偏好、文化、個(gè)人目標(biāo)和能力，以提高患者的生活質(zhì)量、飲食滿意度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)鼓勵(lì)飲用液體，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)員工進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育采用循證策略控制血糖、使用胰島素和處理低血糖可潛在改善糖尿病患者的護(hù)理情況，減輕人員流動(dòng)造成的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升員工滿意度在照護(hù)機(jī)構(gòu)中住院的糖尿病患者管理3預(yù)防低血糖避免急性代謝綜合癥降低感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防醫(yī)院住院適時(shí)引入臨終關(guān)懷KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-2356IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013SinclairAetal.JAmMedDirAssoc2012;13:497-502長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的糖尿病管理（2/2）推薦意見(jiàn)1-3KirkmanMSetal.JAm內(nèi)容概要引言老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言老年糖尿病的“特殊性”SinclairAetal.JAmMedDirAssoc

2012;13:497-502PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36老年糖尿病患者的治療需考慮多種因素：1,2合并癥和老年綜合癥虛弱易跌倒和骨折抑郁認(rèn)知障礙功能損害易發(fā)生低血糖長(zhǎng)期照護(hù)設(shè)施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求服用多種藥物，藥物間的相互作用視力和聽(tīng)力受損營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力預(yù)期壽命老年糖尿病的“特殊性”SinclairAetal.J老年糖尿病患者的治療目標(biāo)：

2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)（1/2）功能和認(rèn)知正常且預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者（≥65歲）可以采用與年輕成人相似的糖尿病控制目標(biāo)

所有患者均應(yīng)避免高血糖，但一些老年患者可以使用個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在考慮獲益時(shí)間窗和患者個(gè)體情況的前提下，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行治療幾乎所有老年患者均有降壓治療指征對(duì)于預(yù)期壽命與一級(jí)和二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)中時(shí)間窗相當(dāng)?shù)幕颊?，使用降脂和阿司匹林治療可以獲益應(yīng)個(gè)體化篩查糖尿病并發(fā)癥，尤其注意篩查有無(wú)可導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥這類患者應(yīng)優(yōu)先考慮接受抑郁癥篩查和治療ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015老年糖尿病患者的治療目標(biāo)：

2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015健康狀態(tài)HbA1c目標(biāo)a空腹血糖(mg/dL)睡前血糖(mg/dL)血壓(mmHg)血脂理論基礎(chǔ)健康（幾乎沒(méi)有慢性疾??；認(rèn)知和功能狀態(tài)完好)<7.5%90-13090-150<140/90他汀類，除非有禁忌證或不耐受預(yù)期壽命較長(zhǎng)復(fù)雜/中等

（≥2項(xiàng)工具性ADL受損，或輕中度認(rèn)知障礙，或合并多種慢性疾?。?lt;8.0%90-150100-180<140/90他汀類，除非有禁忌證或不耐受預(yù)期壽命中等；

治療負(fù)擔(dān)重；低血糖和跌倒風(fēng)險(xiǎn)高非常復(fù)雜/健康狀態(tài)差（中重度認(rèn)知障礙或≥2項(xiàng)工具性ADL無(wú)法獨(dú)立完成，或接受長(zhǎng)期護(hù)理，或慢性疾病終末期）<8.5%100-180110-200<150/90考慮他汀類治療獲益的可能性（與一級(jí)預(yù)防相比，更傾向于二級(jí)預(yù)防）預(yù)期壽命有限獲益不明確a如無(wú)反復(fù)或嚴(yán)重低血糖、不會(huì)過(guò)度加重治療負(fù)擔(dān)，也可以采用更嚴(yán)格的個(gè)體化控制目標(biāo)老年糖尿病患者的治療目標(biāo)：

2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)（2/2）ADAStandardsofMedicalCare老年患者血糖控制需要考慮的因素InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9HbA1c

7%更嚴(yán)格更寬松患者/疾病特征重要合并癥無(wú)少/輕度重度已證實(shí)的血管并發(fā)癥無(wú)少/輕度重度病程新診斷長(zhǎng)期存在預(yù)期壽命長(zhǎng)短低血糖和其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)低高老年患者血糖控制需要考慮的因素InzucchiSEet老年糖尿病患者需要個(gè)體化的評(píng)估和治療方法1,2INTERVAL研究顯示，在2型糖尿病老年患者（≥70歲）中，可以使用降糖藥物（維格列?。⒒颊叩腍bA1c水平控制在一個(gè)預(yù)先設(shè)定的個(gè)體化目標(biāo)范圍內(nèi)3：

為期24周的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)未經(jīng)藥物治療或控制不佳（HbA1c≥7%~≤10%）的2型糖尿病老年患者

（N=137）基于患者在隨機(jī)分組時(shí)的年齡、基線HbA1c、合并癥和虛弱狀態(tài)，制定個(gè)體化治療目標(biāo)治療組和安慰劑組中分別有52.6%和27%的患者達(dá)到個(gè)體化治療目標(biāo)PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36BrownAFetal.JAmGeriatrSoc2003;51(Suppl5Guidelines):S265-80StrainWDetal.Lancet

2013;382:409-16支持老年糖尿病患者個(gè)體化治療的循證依據(jù)老年糖尿病患者需要個(gè)體化的評(píng)估和治療方法1,2Pratley內(nèi)容概要引言老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言治療推薦意見(jiàn)：

國(guó)際老年病學(xué)/歐洲老年糖尿病工作組1,2SinclairAJetal.DiabetesMetab

2011;37(Suppl3):S27-38SinclairAetal.JAmMedDirAssoc

2012;13:497-502血糖控制目標(biāo)：HbA1c=7.0%~7.5%無(wú)FBG<6.0mmol/L如果FBG<7.0mmol/L，不啟動(dòng)治療避免隨機(jī)血糖水平>11.0mmol/L可選治療：DPP-4抑制劑，或低風(fēng)險(xiǎn)SU，或格列奈類3~6個(gè)月飲食和生活方式建議2型糖尿病老年患者（≥70歲）中的推薦意見(jiàn)虛弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：照護(hù)機(jī)構(gòu)住院患者認(rèn)知功能明顯下降嚴(yán)重下肢活動(dòng)障礙卒中致殘史生活方式推薦意見(jiàn)：耐力訓(xùn)練、平衡和心血管適應(yīng)性訓(xùn)練糖尿病教育二甲雙胍二甲雙胍

+DPP-4抑制劑二甲雙胍

+胰島素二甲雙胍禁用于肝腎功能失代償、呼吸/心臟衰竭、厭食癥和胃腸道疾病患者虛弱患者使用GLP-1受體激動(dòng)劑進(jìn)一步減重可導(dǎo)致嚴(yán)重后果虛弱患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高：使用胰島素或磺脲類藥物治療時(shí)，應(yīng)警惕低血糖發(fā)生可選治療：二甲雙胍

+低風(fēng)險(xiǎn)SU二甲雙胍

+GLP-1受體激動(dòng)劑二甲雙胍+吡格列酮可選治療：低風(fēng)險(xiǎn)SU+胰島素血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo)血壓控制目標(biāo)：≥75歲且功能依賴患者，血壓應(yīng)<150/90mmHg血糖未達(dá)標(biāo)治療推薦意見(jiàn)：

國(guó)際老年病學(xué)/歐洲老年糖尿病工作組1,2Si血壓控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：HbA1c(%)功能獨(dú)立7.0~7.5功能依賴7.0~8.0

虛弱≤8.5

癡呆≤8.5臨終避免低血糖治療推薦意見(jiàn)：

IDF老年患者血糖控制管理和目標(biāo)IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013可選治療：SU或DPP-4抑制劑生活方式評(píng)估血糖未達(dá)標(biāo)二甲雙胍一線治療+SU或DPP-4抑制劑血糖控制未達(dá)標(biāo)血糖控制未達(dá)標(biāo)其他方案：阿卡波糖，或格列奈類，

或胰島素，或SGLT-2抑制劑，

或噻唑烷二酮類（TZD）其他方案：阿卡波糖，或格列奈類，

或GLP-1受體激動(dòng)劑，或胰島素，

或SGLT-2i，或TZD可選治療：二甲雙胍（如果一線治療未使用）其他方案：+阿卡波糖，或格列奈類，

或SGLT-2i，或TZD其他方案：口服藥物換藥，或基礎(chǔ)胰島素，或預(yù)混胰島素，或GLP-1受體激動(dòng)劑，或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素三聯(lián)口服治療（DPP-4抑制劑或SU），胰島素（基礎(chǔ)或預(yù)混）可選治療：GLP-1受體激動(dòng)劑血糖控制未達(dá)標(biāo)藥物選擇時(shí)需考慮的因素：腎功能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的SU藥物不良反應(yīng)譜導(dǎo)致體重減輕的潛在風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用可及性當(dāng)?shù)靥幏揭?guī)定停用無(wú)效治療a嚴(yán)格控制并無(wú)額外優(yōu)勢(shì)mmHg功能獨(dú)立<140/90功能依賴<140/90

虛弱≤150/90

癡呆140/90a臨終-血脂控制目標(biāo)：mg/dLLDL<80

已確診CVD的患者<70甘油三酯<200HDL>39非HDL<972型糖尿病老年患者（≥70歲）中的推薦意見(jiàn)血壓控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：HbA1c(%)功能獨(dú)立7.0內(nèi)容概要引言老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言對(duì)于以下幾方面，體力活動(dòng)和鍛煉是必要的1保存肌肉含量提升力量和平衡有利于血糖控制改善活動(dòng)能力預(yù)防跌倒推薦進(jìn)行低強(qiáng)度、輕度阻抗和平衡訓(xùn)練2餐食計(jì)劃中應(yīng)包括種類不同的食物，以保證足夠的必需維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)和纖維素?cái)z入2如果患者正在使用胰島素或磺脲類藥物，則用藥時(shí)間必須與進(jìn)餐時(shí)間一致，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)2攝入高蛋白和高能量食物可改善虛弱老年患者的營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)2SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013鍛煉和營(yíng)養(yǎng)對(duì)于以下幾方面，體力活動(dòng)和鍛煉是必要的1SinclairA關(guān)于生活方式調(diào)整的指導(dǎo)意見(jiàn)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)建議，老年糖尿病患者應(yīng)接受1,2：飲食和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與患者風(fēng)俗習(xí)慣相符的營(yíng)養(yǎng)治療和咨詢，包括減重的獲益老年患者體力活動(dòng)相關(guān)建議與年輕患者相同1,3,4目標(biāo)是中等強(qiáng)度鍛煉≥150分鐘/周（有氧、耐力/肌肉強(qiáng)化和柔韌性訓(xùn)練）一項(xiàng)納入23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示1,5接受結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的2型糖尿病患者（平均年齡52~59歲）每周鍛煉>150分鐘，HbA1c降低0.9%；每周鍛煉≤50分鐘，HbA1c降低0.4%PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36BrownAFetal.JAmGeriatrSoc2003;51(Suppl5Guidelines):S265-80ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9UmpierreDetal.JAMA2011;305:1790-9關(guān)于生活方式調(diào)整的指導(dǎo)意見(jiàn)美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)建議，老年糖尿病患者內(nèi)容概要引言老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言降糖藥物：概覽雖然老年人群2型糖尿病患病率高，藥物治療需求大，但針對(duì)該人群個(gè)體化治療的循證依據(jù)有限1

證據(jù)較少也反映在ADA指南中，老年患者相關(guān)推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度級(jí)別被列為

“E”級(jí)（專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)）2以下幻燈將總結(jié)已發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究和基于人群的流行病學(xué)研究，以及全球糖尿病指南推薦意見(jiàn)和處方信息1. PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362. ADAstandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015降糖藥物：概覽雖然老年人群2型糖尿病患病率高，藥物治療需求大降糖藥物：二甲雙胍是一類對(duì)老年患者安全、有效的藥物1-3大多數(shù)處方信息推薦以二甲雙胍作為一線治療，除非有腎損傷證據(jù)或其他禁忌證2,4-6惡心和腹瀉是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)1-3如果癥狀持續(xù)，可導(dǎo)致虛弱、厭食和低體重患者體重減輕和脫水風(fēng)險(xiǎn)升高1乳酸酸中毒不良反應(yīng)罕見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，可能威脅生命1-4,6有腎損傷證據(jù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用英國(guó)NICE指南推薦5當(dāng)血清肌酐>1.7mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)，停用二甲雙胍有腎功能突然惡化和eGFR降至<45mL/min/1.73m2風(fēng)險(xiǎn)的患者慎用

美國(guó)FDA處方指南推薦意見(jiàn)6在有腎損傷證據(jù)的患者中（血清肌酐水平：男性≥1.5mg/dL，女性≥1.4mg/dL），不以二甲雙胍作為起始用藥≥80歲的患者不以二甲雙胍作為起始用藥，除非肌酐清除率檢測(cè)顯示腎功能未下降；這類患者容易發(fā)生乳酸酸中毒PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9DeFronzoRAandGoodmanAM.NEnglJMed1995;333:541-9IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013.uk/guidance/CG87/chapter/1-Guidance#/#oralglucose-control-therapies-1-metformin-insulin-secretagogues-and-acarboseGlucophage?[PrescribingInformation],2009降糖藥物：二甲雙胍是一類對(duì)老年患者安全、有效的藥物1-3Pr降糖藥物：磺脲類（SU）PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013HolsteinAetal.ExpertOpinDrugSaf2010;9:675-81SinclairAetal.JAmMedDirAssoc2012;13:497-502ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015SU的療效確切1,2主要缺點(diǎn)是低血糖風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)論患者血糖水平如何，SU均可刺激胰島素釋放1,2與較早的長(zhǎng)效SU相比，第二代短效SU（格列吡嗪、格列美脲、格列齊特）的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低2,3由于低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦老年患者使用優(yōu)降糖（格列本脲EU）1-3虛弱老年患者、高齡患者、合并慢性腎病、近期在醫(yī)院或照護(hù)機(jī)構(gòu)住院的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高2,4,5在一項(xiàng)為期10年的縱向前瞻性研究中，幾乎所有發(fā)生SU相關(guān)嚴(yán)重低血糖的患者均有以下特征1,4高齡（80%的患者>70歲）伴有多種合并癥，包括腎損傷糖尿病病程長(zhǎng)大量降糖藥治療有引起體重增加的趨勢(shì)2指南強(qiáng)調(diào)，在老年患者中需慎用SU3,5,6降糖藥物：磺脲類（SU）PratleyREetal.降糖藥物：格列奈類PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013PapaGetal.DiabetesCare2006;29:1918-20SchwarzSLetal.DiabetesObesMetab2008;10:652-60Prandin?(repaglinide)[PrescribingInformation],2011Starlix?(nateglinide)[PrescribingInformation],2013與磺脲類相比，速效胰島素促泌劑的作用時(shí)間和半衰期較短1-3可以為餐后高血糖和飲食不規(guī)律的老年患者提供更靈活的劑量方案1,2潛在不足包括低血糖風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)低于SU）、體重增加和頻繁給藥1-3在≥65歲患者中：與SU類的優(yōu)降糖（格列本脲EU）相比，瑞格列奈控制血糖的效果更好，且較少發(fā)生低血糖4與安慰劑相比，那格列奈組HbA1c水平較基線時(shí)顯著降低（-0.5%，P=0.004），且無(wú)低血糖事件報(bào)告5那格列奈+二甲雙胍與格列本脲+二甲雙胍的血糖控制效果相當(dāng)（HbA1c較基線時(shí)降低1.2%），但前者低血糖事件顯著減少5腎損傷患者可以使用；可能無(wú)需調(diào)整劑量，但應(yīng)慎用5-7降糖藥物：格列奈類PratleyREetal.End降糖藥物：噻唑烷二酮類（TZD）與SU類療效相當(dāng)（HbA1c降低1.0%~1.5%），無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)1-3可用于腎功能受損患者1潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)水鹽潴留，可導(dǎo)致心力衰竭；禁用于NYHA

III~IV級(jí)心力衰竭患者2-5有導(dǎo)致體重增加的趨勢(shì)2,3骨密度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是老年女性3,5-7早期研究者擔(dān)心TZD（尤其是吡格列酮）可引起膀胱癌，后續(xù)研究結(jié)果已使這一顧慮大幅減輕2,8,9指南強(qiáng)調(diào)，在有心力衰竭或相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者中使用TZD應(yīng)非常謹(jǐn)慎2,3,5PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013NestoRWetal.Circulation2003;108:2941-8ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015SchwartzAVetal.JClinEndocrinolMetab

2006;91:3349-54ColhounHMetal.Diabetologia2012;55:2929-37MonamiMetal.ActaDiabetol2014;51:91-101ErdmannEetal.DiabetesObesMetab2014;16:63-74降糖藥物：噻唑烷二酮類（TZD）與SU類療效相當(dāng)（HbA1c降糖藥物：-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道中的吸收速率1,2低血糖風(fēng)險(xiǎn)低2降低HbA1c的效果中等2米格列醇可用于≥60歲的2型糖尿病患者3降糖效果約為SU類藥物格列本脲的1/2（HbA1c降幅：米格列醇25mgTID：

0.49%，米格列醇50mgTID：0.40%，SU：0.92%；P<0.05）3米格列醇組中未觀察到明顯低血糖或體重增加3阿卡波糖可減少2型糖尿病老年患者的胰島素抵抗4,5可減少餐后血糖波動(dòng)，尤其是進(jìn)食高碳水化合物飲食后的血糖波動(dòng)，因此可能適用于老年患者2,5但胃腸道不良反應(yīng)較多，使其應(yīng)用受限2,4腹瀉胃腸脹氣PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9JohnstonPSetal.JClinEndocrinolMetab1998;83:1515-22JosseRGetal.DiabetesResClinPract2003;59:37-42MeneillyGSetal.DiabetesCare2000;23:1162-7降糖藥物：-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道中的吸收速率1通過(guò)抑制內(nèi)源性腸促胰素GLP-1和GIP降解，延長(zhǎng)其活性而發(fā)揮降糖作用1,2低血糖風(fēng)險(xiǎn)未顯著升高，除非聯(lián)合其他藥物，如SU或胰島素3-6不影響體重2如懷疑發(fā)生胰腺炎，應(yīng)立刻停藥3,5-7，但關(guān)于這一風(fēng)險(xiǎn)的研究不足1,8近期研究顯示，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義升高1,8降糖藥物：二肽基肽酶（DPP）-4抑制劑

（基于腸促胰素的治療）（1/2）InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36Januvia?(sitagliptin)[PrescribingInformation],2015Onglyza?(saxagliptin)[PrescribingInformation],2009Nesina?(alogliptin)[PrescribingInformation],2013Tradjenta?(linagliptin)[PrescribingInformation],2015Galvus?(vildagliptin)[PrescribingInformation],2015MeierJJandNauckMA.Diabetologia

2014;57:1320-4通過(guò)抑制內(nèi)源性腸促胰素GLP-1和GIP降解，延長(zhǎng)其活性而發(fā)一項(xiàng)納入12項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示1,2應(yīng)用DPP-4抑制劑的2型糖尿病老年患者（通?！?5歲）HbA1c降幅（0.7%~1.2%）與年輕患者無(wú)顯著差異，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，體重?zé)o明顯變化1,2在≥70歲的2型糖尿病患者中利格列汀可有效降低HbA1c水平[24周時(shí)較基線時(shí)的平均變化幅度（安慰劑校正）：-0.64%，P<0.0001；患者平均年齡74.9歲，范圍：70~91歲]3兩項(xiàng)RCT研究的24周和52周匯總分析顯示，在已使用基礎(chǔ)胰島素的患者中加用利格列汀，可顯著降低HbA1c水平（患者平均年齡74±4歲）4維達(dá)列汀可有效降低HbA1c水平[24周時(shí)較基線時(shí)的平均變化幅度（安慰劑校正）：-0.6%；患者平均年齡74.8歲，范圍：70~97歲]5≥75歲患者的匯總分析也顯示，維達(dá)列汀在該人群中的療效和安全性良好6DPP-4抑制劑主要由腎臟排泄；因此，合并腎功能降低，尤其是中重度腎功能不全的老年患者應(yīng)調(diào)整劑量7-10利格列汀非腎臟排泄，無(wú)需調(diào)整劑量11PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36SchwartzSL.AmJGeriatrPhamacother

2010;8:405-18BarnettAHetal.Lancet2013;382:1413-23InzucchiSEetal.DiabetesObesMetab2015;17:868-77StrainWDetal.Lancet2013;382:409-16SchweizerAetal.DiabetesObesMetab2011;13:55-64Galvus?(vildagliptin)[PrescribingInformation],2015Januvia?(sitagliptin)[PrescribingInformation],2015Onglyza?(saxagliptin)[PrescribingInformation],2009Nesina?(alogliptin)[PrescribingInformation],2013Tradjenta?(linagliptin)[PrescribingInformation],2015降糖藥物：二肽基肽酶（DPP）-4抑制劑

（基于腸促胰素的治療）（2/2）一項(xiàng)納入12項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析顯示1,2PratleyInzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9Byetta?(exenatide)[PrescribingInformation],2015Bydureon?(exenatideextended-release)[PrescribingInformation],2015Victoza?(liraglutide)[PrescribingInformation],2015Tanzeum?(albiglutide)[PrescribingInformation],2015Eperzan?(albiglutide)[ANNEX1,SmPC],2015Lyxumia?

(lixisenatide)[ANNEX1,SmPC],2013Trulicity?

(dulaglutide)[PrescribingInformation],2015Byetta(exenatide)[ANNEX1,SmPC],2015Bydureon(exenatideextended-release)[ANNEX1,SmPC],2015Victoza(liraglutide)[ANNEX1,SmPC],2014Trulicity(dulaglutide)[ANNEX1,SmPC],2015GLP-1受體激活可引起胰島素分泌增多，胰高血糖素分泌減少1總體而言，老年患者和年輕患者在療效或安全性方面并無(wú)差異，但對(duì)老年人群的評(píng)估有限，不能排除一些老年患者對(duì)治療較敏感2-8在老年患者中啟動(dòng)GLP-1受體激動(dòng)劑治療，需要基于腎功能情況仔細(xì)評(píng)估2-8；根據(jù)用藥不同，具體指導(dǎo)意見(jiàn)也不相同輕度腎損傷患者（CrCl50~80mL/min）無(wú)需調(diào)整劑量2,3,7中度腎損傷患者（CrCl30~50mL/min）應(yīng)慎用，重度腎損傷患者

（CrCl<30mL/min）不應(yīng)使用2,3,7利拉魯肽、阿必魯泰和杜拉魯肽無(wú)需根據(jù)腎功能損傷情況調(diào)整劑量，但如果患者報(bào)告發(fā)生嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，啟動(dòng)治療或上調(diào)劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能4,5,8（FDA處方信息）在歐洲，嚴(yán)重腎功能受損患者不建議使用任何GLP-1受體激動(dòng)劑6,7,9-12降糖藥物：胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動(dòng)劑

（基于腸促胰素的治療）（1/2）InzucchiSEetal.DiabetesCaInzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9Byetta?(exenatide)[PrescribingInformation],2015Bydureon?(exenatideextended-release)[PrescribingInformation],2015Victoza?(liraglutide)[PrescribingInformation],2015Tanzeum?(albiglutide)[PrescribingInformation],2015Eperzan?(albiglutide)[ANNEX1,SmPC],2015Lyxumia?

(lixisenatide)[ANNEX1,SmPC],2013Trulicity?

(dulaglutide)[PrescribingInformation],2015MeierJJandNauckMA.Diabetologia

2014;57:1320-4胃腸道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）1-8食欲降低，體重減輕1,2低血糖風(fēng)險(xiǎn)未顯著升高，除非聯(lián)合其他藥物，如SU或胰島素2-8潛在的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：甲狀腺C細(xì)胞腫瘤1-8如懷疑發(fā)生胰腺炎，應(yīng)立刻停藥2-8

，但關(guān)于這一風(fēng)險(xiǎn)的研究不足9近期研究顯示，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義升高9降糖藥物：胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動(dòng)劑

（基于腸促胰素的治療）（2/2）InzucchiSEetal.DiabetesCa降糖藥物：

葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）-2抑制劑老年患者應(yīng)慎用1通過(guò)抑制SGLT-2阻斷腎臟近側(cè)腎單位的葡萄糖再吸收1存在腎功能不全時(shí)（eGFR<45~60mL/min/1.73m2）禁用2HbA1c降低0.5%~1.0%1低血糖風(fēng)險(xiǎn)低1,2中度減重（約2kg，6~12個(gè)月期間保持穩(wěn)定）1,2同步降低收縮壓和舒張壓（2~4mmHg/1~2mmHg）1,2生殖系統(tǒng)真菌感染風(fēng)險(xiǎn)升高1,2潛在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)：酮癥酸中毒；出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)立即尋求治療3,4InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013http:///Drugs/DrugSafety/ucm446845.htmhttp://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/SGLT2_inhibitors__20/Procedure_started/WC500187926.pdf降糖藥物：

葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）-2抑制劑老年患者許多2型糖尿病患者最終需要胰島素治療12型糖尿病是慢性疾病，通常隨年齡增長(zhǎng)而逐漸惡化細(xì)胞功能逐漸下降胰島素可用于以下情況1-3口服降糖藥治療失敗存在合并癥或飲食不規(guī)律可快速糾正高血糖1,2有多種制劑2速效胰島素類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素、諾和銳、賴谷胰島素短效：人常規(guī)胰島素中效：人中性魚精蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素預(yù)混胰島素（多種類型）長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物在老年患者（單藥治療或在口服降糖藥基礎(chǔ)上加用）中的優(yōu)勢(shì)：給藥方便4潛在嚴(yán)重并發(fā)癥：低血糖1-5胰島素是最常導(dǎo)致≥65歲患者急診住院的藥物（住院患者中的40.6%直接由急診入院）5降糖藥物：胰島素PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9JoverNetal.JNutrHealthAging2009;13:456-9ZafonCandCreusC.ActaDiabetol2013;50:33-7BudnitzDSetal.NEnglJMed

2011;365:2002-12許多2型糖尿病患者最終需要胰島素治療1降糖藥物：胰島素Pra老年糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2008;28(4):246-251口服2種以上降糖藥血糖難以達(dá)標(biāo)合并DM急性并發(fā)癥、急性感染、急性心腦血管疾病時(shí)外傷、手術(shù)治療時(shí)，需靜脈補(bǔ)充葡萄糖制劑時(shí)合并肝、腎功能不全，OADs不宜應(yīng)用時(shí)合并嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良的DM患者，或合并慢性消耗性疾病某時(shí)段高血糖，OADs難以有效控制時(shí)初診斷DM過(guò)高者的短期替代治療老年糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2008;2DURABLE研究——短期起始治療優(yōu)泌樂(lè)25

vs.甘精胰島素老年亞組改善患者HbA1c患者HbA1c達(dá)標(biāo)率高維持達(dá)標(biāo)更長(zhǎng)久餐后血糖控制更好不增加低血糖發(fā)生率DURABLE研究——短期起始治療改善患者HbA1cDURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂(lè)25

顯著降低老年糖尿病患者的HbA1c，優(yōu)于甘精胰島素WolffenbuttelBH,etal.DiabetMed.2009Nov;26(11):1147-55.HbA1c(%)△=-1.5，P＜0.001△=-1.7，P＜0.001P＜0.001DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究，本研究為DURABLE研究老年亞組的事后分析，納入480例、年齡≥65歲、未使用胰島素的老年T2DM患者，隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組(n=258，BID)和甘精胰島素組(n=222，QD)，同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥，進(jìn)行24周的起始治療DURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂(lè)25

顯著降低DURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年糖尿病患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率顯著高于甘精胰島素WolffenbuttelBH,etal.DiabetMed.2009Nov;26(11):1147-55.達(dá)到HbA1c＜7.0%的患者比例(%)P=0.005DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究，本研究為DURABLE研究老年亞組的事后分析，納入480例、年齡≥65歲、未使用胰島素的老年T2DM患者，隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組(n=258，BID)和甘精胰島素組(n=222，QD)，同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥，進(jìn)行24周的起始治療DURABLE研究顯示：短期起始治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年BuseJBetal.DiabetesCare2009;32(6):1007-1013.DURABLE起始階段：

優(yōu)泌樂(lè)25與甘精胰島素安全性相似低血糖發(fā)作次數(shù)/人/年低血糖發(fā)作次數(shù)/人/年總體低血糖夜間低血糖P=0.007P=0.009BuseJBetal.DiabetesCare2DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25

治療老年糖尿病患者的HbA1c降幅顯著高于甘精胰島素Jovanovi?L,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.HbA1c自基線的降幅(%)P=0.003DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組和甘精胰島素組進(jìn)行治療；6個(gè)月后，各組HbA1c≤7.0%的T2DM患者進(jìn)入維持治療階段，治療24個(gè)月。本研究對(duì)DURABLE研究中維持治療階段年齡≥65歲的老年T2DM患者進(jìn)行亞組分析DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25

治療老年DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年糖尿病患者的HbA1c達(dá)標(biāo)率顯著高于甘精胰島素Jovanovi?L,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.維持HbA1c≤7.0%的患者比例(%)P=0.003DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組和甘精胰島素組進(jìn)行治療；6個(gè)月后，各組HbA1c≤7.0%的T2DM患者進(jìn)入維持治療階段，治療24個(gè)月。本研究對(duì)DURABLE研究中維持治療階段年齡≥65歲的老年T2DM患者進(jìn)行亞組分析DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年糖尿病患者的HbA1c達(dá)標(biāo)維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于甘精胰島素Jovanovi?L,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.維持HbA1c≤7.0%的時(shí)間(月)P=0.007DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組和甘精胰島素組進(jìn)行治療；6個(gè)月后，各組HbA1c≤7.0%的T2DM患者進(jìn)入維持治療階段，治療24個(gè)月。本研究對(duì)DURABLE研究中維持治療階段年齡≥65歲的老年T2DM患者進(jìn)行亞組分析DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年糖尿病患者的餐后血糖控制顯著優(yōu)于甘精胰島素Jovanovi?L,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.DURABLE研究是一項(xiàng)為期30個(gè)月、全球性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。起始治療階段，T2DM患者隨機(jī)分為優(yōu)泌樂(lè)25組和甘精胰島素組進(jìn)行治療；6個(gè)月后，各組HbA1c≤7.0%的T2DM患者進(jìn)入維持治療階段，治療24個(gè)月。本研究對(duì)DURABLE研究中維持治療階段年齡≥65歲的老年T2DM患者進(jìn)行亞組分析餐后血糖濃度(mg/dL)P=0.017DURABLE研究顯示：長(zhǎng)期維持治療中，優(yōu)泌樂(lè)25治療

老年DURABLE維持階段：

優(yōu)泌樂(lè)25與甘精胰島素低血糖發(fā)生相似低血糖發(fā)作次數(shù)/人/年P(guān)=0.581總體低血糖低血糖發(fā)作次數(shù)/人/年P(guān)=0.065夜間低血糖低血糖發(fā)作次數(shù)/人/年P(guān)=0.268嚴(yán)重低血糖DiabetesCare34:249–255,2011；老年人群：在≥65歲的老年人群中，在維持階段，兩組總體低血糖，和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。整體人群DURABLE維持階段：

優(yōu)泌樂(lè)25與甘精胰島素低血糖發(fā)生糖尿病患病率正在迅速升高，在≥65歲人群中尤甚老年糖尿病患者的治療應(yīng)特別考慮以下因素：2型糖尿病老年患者的異質(zhì)性患者的生理功能和功能狀態(tài)老年患者病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，應(yīng)采用比年輕患者或同齡健康人群更寬松的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)老年糖尿病患者的情況（包括腎功能障礙），個(gè)體化制定藥物選擇、劑量和低血糖預(yù)防的綜合管理策略優(yōu)泌樂(lè)25是老年人群起始胰島素治療的信賴之選結(jié)論P(yáng)ratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36糖尿病患病率正在迅速升高，在≥65歲人群中尤甚結(jié)論P(yáng)ratThankyouThankyou2型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-09152型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-0915內(nèi)容概要引言病理生理老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言內(nèi)容概要引言病理生理老年患者的特殊性治療目標(biāo)治療方案生活方式調(diào)整降糖藥物內(nèi)容概要引言引言全球老年人口（≥65歲）逐漸增長(zhǎng)1老年人群糖尿病患病率高（65~79歲人群中糖尿病患者比例約為22.7%），引起越來(lái)越多的關(guān)注2美國(guó)≥65歲老年人群中，已診斷或未診斷的糖尿病患者比例約為26%3隨著年齡增長(zhǎng)，糖耐量異常和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高4糖尿病嚴(yán)重威脅老年人的健康和生活質(zhì)量，也為醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)5UnitedNations,WorldPopulationProspects,2015./unpd/wpp/IDFDiabetesAtlas,7th

edition,2015.CDCNationalDiabetesStatisticsReport,2014.http:///diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdfPratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85引言全球老年人口（≥65歲）逐漸增長(zhǎng)1UnitedNati全球65~79歲糖尿病患者數(shù)IDFDiabetesAtlas,7thedition,2015.2015年全球65~79歲人群糖尿病患者人數(shù)超過(guò)9400萬(wàn)，估計(jì)2040年將超過(guò)2億人。估計(jì)2040年全球糖尿病患者（百萬(wàn)）（22.7%）（31.2%）全球65~79歲糖尿病患者數(shù)IDFDiabetesAtl老年糖尿病患者的疾病相關(guān)成本糖尿病相關(guān)成本中的35%~40%與血管并發(fā)癥（主要為心血管疾病和腎臟疾病）管理和住院治療相關(guān)1-3額外成本，如照護(hù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用，進(jìn)