CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病崔凱南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠心病教學(xué)目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn)

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點(diǎn)及搶救措施

重點(diǎn)難點(diǎn)

1.急性心肌梗塞的診斷

2.急性心肌梗塞的心電圖改變

3.急性心肌梗塞的鑒別診斷

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點(diǎn)

2.急性心肌梗塞的搶救要點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠心?。–oronaryHeartDiseases)?！锕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病★定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見(jiàn)（>60歲）3、性別特點(diǎn)：男性>女性，女性絕經(jīng)后十年，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢(shì)：更趨年青化冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲冠心病易患因素冠心病易患因素冠狀動(dòng)脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠狀動(dòng)脈解剖泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程泡沫脂紋輕度動(dòng)脈纖維復(fù)合病變動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted冠心病分型★一、無(wú)癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗塞型冠心病四、缺血性心臟病型冠心病五、猝死型冠心病冠心病分型★一、無(wú)癥狀型冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱(chēng)為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyn心絞痛★

定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。心絞痛★定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生發(fā)病機(jī)制2、冠脈狹窄或痙攣：>70%有臨床意義3、耗氧量增加因素:

心肌張力增加—?jiǎng)诶?、激?dòng)、心衰、心肌收縮力增加—收縮壓增加、心率增加4、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類(lèi)物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病機(jī)制2、冠脈狹窄或痙攣：>70%有臨床意義冠心病病理機(jī)制冠心病病理機(jī)制粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無(wú)名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在誘因當(dāng)時(shí)而外之后。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)▲1、部位：胸骨體中上段之后或心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無(wú)異常體征2、發(fā)作時(shí)血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時(shí)性收縮期雜音4、可有第三或第四心音心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無(wú)異常體征心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運(yùn)動(dòng)負(fù)何試驗(yàn)：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時(shí)有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過(guò)75%以上狹窄心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥心絞痛的治療—發(fā)作時(shí)★1、休息2、吸氧3、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見(jiàn)效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見(jiàn)效亞硝酸異戊酯0.2ml舌下含服，15秒見(jiàn)效心絞痛的治療—發(fā)作時(shí)★1、休息心絞痛治療一、硝酸酯類(lèi)藥：消心痛10mgtid二、β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克25mgbid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）心絞痛治療一、硝酸酯類(lèi)藥：消心痛10mgtidCoronaryBypassOperationCoronaryBypassOperationCHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，成功地?cái)U(kuò)張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開(kāi)胸治療冠狀動(dòng)脈狹窄的方法，被稱(chēng)為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡(jiǎn)稱(chēng)PCI。PercutaneousCoronaryIntervenDr.Gruentzig1977.09ZurichFirstPTCAofLADstenosisbeforeafterPTCA1monthlaterDr.Gruentzig1977.09ZuriTheAnnualMeetingoftheAmericanHeartAssociation,1976,Miami.Gruentzigpresentinghisposteroncaninecoronaryangioplasty.TheAnnualMeetingoftheAmerPTCAPTCA支架植入過(guò)程支架植入過(guò)程特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性?shī)A層性閉塞特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件前降支偏心病變的支架置入術(shù)前降支偏心病變的支架置入術(shù)左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后介入治療是冠心病不可缺少的手段介入治療是冠心病不可缺少的手段急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動(dòng)脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動(dòng)脈的突然閉塞引起心臟缺血粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinel心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報(bào)告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬(wàn)心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年AMI—分類(lèi)ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞AMI—分類(lèi)ST段抬高心肌梗塞—Q波心肌梗塞急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：▲部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（>30分鐘），休息含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或?yàn)l死感。三、低血壓、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，持續(xù)一周。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心音部SM，血壓低。急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無(wú)病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌梗塞—心電圖Q波急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、主動(dòng)脈夾層五、急腹癥急性心肌梗塞鑒別診斷★一、心絞痛急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室疼痛5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈2、及時(shí)處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓鑒測(cè)

生活護(hù)理急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)休急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶75萬(wàn)單位iv，75萬(wàn)單位+生理鹽100ml

②rt-PA總量50mg10mg/30min40mg/1h2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波力維10mg口服急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴(yán)重突緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同步電擊300瓦秒除顫4、Ⅲ

oAVB—臨時(shí)起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-急性心肌梗塞—抗休克治療1、補(bǔ)充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液尤其是右室梗塞尤為重要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏—IABP5、心肺輔助裝置—PCPS急性心肌梗塞—抗休克治療1、補(bǔ)充血溶量：低分子右旋糖酐或極化急性心?！謴?fù)期治療1、β-受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)+ACE+抗血小板+降酯藥+β受體阻滯劑2、嚴(yán)重室壁瘤或心律失?！饪剖中g(shù)治療（CABG+室壁瘤切除）3、擇期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞急性心梗—恢復(fù)期治療1、β-受體阻滯劑+硝酸酯類(lèi)+ACE+抗急性冠脈閉塞心電圖急性冠脈閉塞心電圖冠脈開(kāi)通心電圖冠脈開(kāi)通心電圖AMI的急診介入AMI的急診介入RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2冠脈介入治療最新亮點(diǎn)藥物支架DrugElutingStent冠脈介入治療最新亮點(diǎn)藥物支架再狹窄:新內(nèi)膜過(guò)度增生所致治療方案放射治療藥物治療再狹窄:新內(nèi)膜過(guò)度增生所致治療方案放射治療藥物治療StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU

1年FU

4年

DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU1年SIRIUS–支架內(nèi)再狹窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER組對(duì)照組再狹窄率(%)SIRIUS–支架內(nèi)再狹窄率3.235.40102030冠心病的治療新近展---干細(xì)胞移植CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件干細(xì)胞治療-選好“種子”了嗎？

骨髓干細(xì)胞心臟干細(xì)胞組織前體細(xì)胞其他細(xì)胞來(lái)源熱點(diǎn)問(wèn)題干細(xì)胞治療-選好“種子”了嗎？骨髓干細(xì)胞干細(xì)胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)導(dǎo)入經(jīng)導(dǎo)管心肌內(nèi)注射經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射血管內(nèi)注射干細(xì)胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射自體骨髓干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)結(jié)果自體干細(xì)胞移植可以改善心功能自體干細(xì)胞移植可以增加心肌灌注自體干細(xì)胞移植防治缺血性心臟病安全可行需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)自體骨髓干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)結(jié)果自體干細(xì)胞移植可以改善心功能需冠心病的治療最新近展1.急性心肌梗塞再灌注治療★

（1）溶栓療法：尿激酶

rt-PA

（2）急診PCI+Stent

藥物支架DrugElutingStent

2、自體骨髓干細(xì)胞移植冠心病的治療最新近展1.急性心肌梗塞再灌注治療★謝謝謝冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病崔凱南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠心病教學(xué)目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn)

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點(diǎn)及搶救措施

重點(diǎn)難點(diǎn)

1.急性心肌梗塞的診斷

2.急性心肌梗塞的心電圖改變

3.急性心肌梗塞的鑒別診斷

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點(diǎn)

2.急性心肌梗塞的搶救要點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠心?。–oronaryHeartDiseases)?！锕跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病★定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見(jiàn)（>60歲）3、性別特點(diǎn)：男性>女性，女性絕經(jīng)后十年，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢(shì)：更趨年青化冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲冠心病易患因素冠心病易患因素冠狀動(dòng)脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%冠狀動(dòng)脈解剖泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程泡沫脂紋輕度動(dòng)脈纖維復(fù)合病變動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程Adapted冠心病分型★一、無(wú)癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病三、心肌梗塞型冠心病四、缺血性心臟病型冠心病五、猝死型冠心病冠心病分型★一、無(wú)癥狀型冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱(chēng)為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyn心絞痛★

定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。心絞痛★定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生發(fā)病機(jī)制2、冠脈狹窄或痙攣：>70%有臨床意義3、耗氧量增加因素:

心肌張力增加—?jiǎng)诶?、激?dòng)、心衰、心肌收縮力增加—收縮壓增加、心率增加4、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類(lèi)物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。發(fā)病機(jī)制2、冠脈狹窄或痙攣：>70%有臨床意義冠心病病理機(jī)制冠心病病理機(jī)制粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無(wú)名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在誘因當(dāng)時(shí)而外之后。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點(diǎn)▲1、部位：胸骨體中上段之后或心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無(wú)異常體征2、發(fā)作時(shí)血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時(shí)性收縮期雜音4、可有第三或第四心音心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無(wú)異常體征心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運(yùn)動(dòng)負(fù)何試驗(yàn)：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時(shí)有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過(guò)75%以上狹窄心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥心絞痛的治療—發(fā)作時(shí)★1、休息2、吸氧3、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見(jiàn)效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見(jiàn)效亞硝酸異戊酯0.2ml舌下含服，15秒見(jiàn)效心絞痛的治療—發(fā)作時(shí)★1、休息心絞痛治療一、硝酸酯類(lèi)藥：消心痛10mgtid二、β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克25mgbid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）心絞痛治療一、硝酸酯類(lèi)藥：消心痛10mgtidCoronaryBypassOperationCoronaryBypassOperationCHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，成功地?cái)U(kuò)張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開(kāi)胸治療冠狀動(dòng)脈狹窄的方法，被稱(chēng)為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡(jiǎn)稱(chēng)PCI。PercutaneousCoronaryIntervenDr.Gruentzig1977.09ZurichFirstPTCAofLADstenosisbeforeafterPTCA1monthlaterDr.Gruentzig1977.09ZuriTheAnnualMeetingoftheAmericanHeartAssociation,1976,Miami.Gruentzigpresentinghisposteroncaninecoronaryangioplasty.TheAnnualMeetingoftheAmerPTCAPTCA支架植入過(guò)程支架植入過(guò)程特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性?shī)A層性閉塞特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件CHD2017年兩學(xué)時(shí)崔凱課件前降支偏心病變的支架置入術(shù)前降支偏心病變的支架置入術(shù)左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后介入治療是冠心病不可缺少的手段介入治療是冠心病不可缺少的手段急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動(dòng)脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動(dòng)脈的突然閉塞引起心臟缺血粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinel心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報(bào)告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬(wàn)心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年AMI—分類(lèi)ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞AMI—分類(lèi)ST段抬高心肌梗塞—Q波心肌梗塞急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：▲部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（>30分鐘），休息含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或?yàn)l死感。三、低血壓、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，持續(xù)一周。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心音部SM，血壓低。急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無(wú)病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。急性心肌梗塞—心電圖Q波急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、主動(dòng)脈夾層五、急腹癥急性心肌梗塞鑒別診斷★一、心絞痛急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室疼痛5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈2、及時(shí)處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓鑒測(cè)

生活護(hù)理急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)休急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶75萬(wàn)單位iv，75萬(wàn)單位+生理鹽100ml

②rt-PA總量50mg10mg/30min40mg/1h2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波力維10mg口服急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴(yán)重突緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同步電擊300瓦秒除顫4、Ⅲ

oAVB—臨時(shí)起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）急性心