ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件

急性呼吸窘迫綜合征的

呼吸支持策略

林建東福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU急性呼吸窘迫綜合征的

呼吸支持策略

林建東病理生理基礎(chǔ)(一)肺容積減少肺順應(yīng)性降低

肺泡表面活性物質(zhì)減少引起的表面張力增高和肺不張、肺水腫導(dǎo)致的肺容積減少肺纖維化

病理生理基礎(chǔ)(一)肺容積減少病理生理基礎(chǔ)(二)通氣／血流比例失調(diào)生理學(xué)分流真性分流或解剖樣分流ARDS早期肺內(nèi)分流率(Qs／Qt)可達(dá)l0％~20％，后期高達(dá)30％以上。肺毛細(xì)血管通透性明顯增加病理生理基礎(chǔ)(二)通氣／血流比例失調(diào)ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持目的是保證全身氧輸送，改善組織細(xì)胞缺氧。ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持ARDS的呼吸支持策略氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段。吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)達(dá)到60～80mmHg。ARDS的呼吸支持策略氧療常規(guī)的氧療雖能提高吸入氧濃度，但難以解決由于肺泡塌陷導(dǎo)致的肺內(nèi)分流情況。正壓機(jī)械通氣是的呼吸支持主要手段ARDS的呼吸支持策略常規(guī)的氧療雖能提高吸入氧濃度，但難無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)1)ARDS應(yīng)慎用無創(chuàng)機(jī)械通氣。薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)但分層分析顯示NIV對(duì)ARDS的療效并不明確。ARDS的呼吸支持策略無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)ARDS的呼吸支持策略2)可試用無創(chuàng)通氣的ARDS患者。ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。免疫功能低下的患者發(fā)生ARDS，早期可首先試用NIV。ARDS的呼吸支持策略2)可試用無創(chuàng)通氣的ARDS患者。ARDS的呼吸支持策略RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預(yù)后。NIV無指征的過度應(yīng)用往往導(dǎo)致延誤氣管插管時(shí)機(jī)，氣管插管的延誤往往使ARDS患者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，延誤治療，增加病死率。ARDS的呼吸支持策略RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第3)應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)注意：ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足：④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥ARDS的呼吸支持策略3)應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)注意：ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

1)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇。ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥，或經(jīng)NIV治療失敗時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

2)ARDS患者應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)及肺開放的通氣策略。限制氣道平臺(tái)壓、充分肺復(fù)張及采用適當(dāng)水平呼氣末正壓(PEEP)的肺保護(hù)及肺開放的通氣策略。ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

3)肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略

研究數(shù)據(jù)顯示：氣道平臺(tái)壓分組(23、23-27、27-33、>33cmH20)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組(5-6、7-8、9-10、11-12ml／kg)病死率無顯著差異(p=0.18)，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加(P<0.001)。ARDS的呼吸支持策略研究數(shù)據(jù)顯示：氣道平臺(tái)壓分組(有創(chuàng)機(jī)械通氣

4)塌陷肺泡的復(fù)張。塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性和時(shí)間依賴性的，也就是說，塌陷肺泡的復(fù)張需要一定的開放壓和維持時(shí)間。Openlungandkeepit.目前臨床常用壓力70cmH20。持續(xù)時(shí)間為20~60s，有的可達(dá)2min。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸

部分通氣支持模式可部分減少對(duì)機(jī)械通氣的依賴，降低氣道峰值壓，減少對(duì)靜脈回流和肺循環(huán)的影響。ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸ARDS的呼吸支持策略重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量通氣--肺保護(hù)！重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量通氣--肺保護(hù)！小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率98年AmatoN=53Control:12ml/KgProtective:6ml/KgProtectivegroup:--bettersurvivalatD28--higherrateofweaning小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率98年Amato小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量RM和/或高PEEPPpl

目前常用的肺開放的實(shí)施方法

控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓力控制法等。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法目前常用的肺開放的實(shí)施方法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法

控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30~45cmH20、持續(xù)時(shí)間30~50s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式，吸氣壓

PEEP遞增法則是在限制氣道峰值壓40,-45cmH20的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5cmH20，直到PEEP達(dá)到30--40cmH20，然后再逐漸降低PEEP；每次調(diào)整PEEP后，維持30～60s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法PEEP遞增法則是在限制氣道峰值壓40,

壓力控制法是采用壓力控制通氣，首先將PEEP增加到20cmH20，然后將壓力控制水平增加到40-45cmH20，維持30-60s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法壓力控制法是采用壓力控制通氣，首先將P有創(chuàng)機(jī)械通氣

充分肺復(fù)張后PEEP的選擇。

薈萃分析結(jié)果表明，PEEP>12cmH2

0、尤其是>16cmH20時(shí)明顯改善生存率。以靜態(tài)P–V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+1-2cmH20作為PEEP。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法Step2a小潮氣量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法Step2a小潮氣量RM和/或高P評(píng)估與判斷

小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略效果不明顯

平臺(tái)壓>30cmH2O頑固性低氧血癥評(píng)估與判斷小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略效果不明顯重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位建議

重癥ARDS患者：機(jī)械通氣24-48hP/F<100，且無相關(guān)禁忌者，建議俯臥位通氣

CritCareMed2010;38:1644-50建議重癥ARDS患者：機(jī)械通氣24-48h俯臥位通氣的實(shí)施降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。僅在常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者可考慮應(yīng)用。ARDS的呼吸支持策略俯臥位通氣的實(shí)施ARDS的呼吸支持策略Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia

—systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599ProneventilationreducesmortHFOV改善生存率等指標(biāo)AmJRespirCritCareMed,2002,166:801-808HFOV改善生存率等指標(biāo)AmJRespirCritCHFOV臨床應(yīng)用頑固性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者可早期應(yīng)用HFOV

FiO2>70%orPEEP>14cmH2O伴有嚴(yán)重的高碳酸血癥的嚴(yán)重ARDS患者

pH<7.2伴有氣壓傷高風(fēng)險(xiǎn)的ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/Kg以下情況禁用：氣道阻塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)出血嚴(yán)重氣壓傷

CritCareMed2007;35:1649-54HFOV臨床應(yīng)用頑固性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者可早期應(yīng)用H重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step3小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step3小潮氣量RM和/或高PE重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入NO治療幾小時(shí)內(nèi)沒有反應(yīng)，則進(jìn)入下一步DiazJV,etal.CritCareMed,2010重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位吸入NO治療NO-內(nèi)皮依賴性血管舒張因子擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓提高右心CO血流重分布改善V/Q控制中性粒和血小板聚集改善氧合活性氮損傷肺泡屏障CritCareMed2010;38:1644-50吸入NO治療NO-內(nèi)皮依賴性血管舒張因子擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓應(yīng)用方法及劑量小劑量開始1ppm每30min加量一次氧合改善或至最大劑量逐漸減停<4d應(yīng)用方法及劑量小劑量開始1ppm每30min加量一次氧合改善重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step5小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮質(zhì)激素?zé)o法改善無法改善

個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)與收益DiazJV,etal.CritCareMed,2010重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step5小潮氣量RM和/或高PEARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS伴發(fā)皮質(zhì)功能不全的治療

重癥患者伴發(fā)相對(duì)性。腎上腺皮質(zhì)功能不全并非少見，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平<15pg／dl和ACTH試驗(yàn)Amax<9pg／dl，獲得多數(shù)危重病學(xué)者的共識(shí)，但應(yīng)考慮到危重疾病的嚴(yán)重程度和臨床特征。ARDS伴發(fā)皮質(zhì)功能不全的治療ARDS伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的治療2006年Annane研究表明：小劑量糖皮質(zhì)激素替代治療可縮短ARDS伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低28d病死率。ARDS的治療ARDS伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的治療ARDS的治療創(chuàng)傷伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的治療小樣本的研究小劑量糖皮質(zhì)激素可增加α1腎上腺素能受體敏感性。創(chuàng)傷后HPA軸變化特點(diǎn)還需要更多的臨床和實(shí)驗(yàn)室的研究證實(shí)。ARDS的治療創(chuàng)傷伴發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全的治療ARDS的治療ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step6小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮質(zhì)激素?zé)o法改善入選者高壓通氣時(shí)間小于7天ECMO無法改善無法改善DiazJV,etal.CritCareMed,2010重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step6小潮氣量RM和/或高PEECMO是一種體外心肺分流治療提供心肺功能支持目的：體外提供動(dòng)脈化血流維持正常氧輸送目前唯一不依賴肺進(jìn)行的有創(chuàng)呼吸支持主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭、心肺呼吸衰竭ECMO是一種體外心肺分流治療實(shí)施ECMO基本條件Age<65yVentiltion<7d無抗凝禁忌癥，未到瀕死狀態(tài)P/F<100mmHg或P(A-a)O2>600mmHg(FiO21.0)Lungscore≥3分失代償呼酸pH<7.20不伴有不可逆的或惡性疾病的終末期

DouglasJE,etal.Chest,2008,134:179-184實(shí)施ECMO基本條件Age<65y低氧血癥的處理

ECMO

糖皮質(zhì)激素PVorHFOV

小潮氣量+PEEP+RM肺保護(hù)+肺開放俯臥位orHFOV藥物治療

肺休息低氧血癥的處理ECMO

謝謝！謝謝！急性呼吸窘迫綜合征的

呼吸支持策略

林建東福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU急性呼吸窘迫綜合征的

呼吸支持策略

林建東病理生理基礎(chǔ)(一)肺容積減少肺順應(yīng)性降低

肺泡表面活性物質(zhì)減少引起的表面張力增高和肺不張、肺水腫導(dǎo)致的肺容積減少肺纖維化

病理生理基礎(chǔ)(一)肺容積減少病理生理基礎(chǔ)(二)通氣／血流比例失調(diào)生理學(xué)分流真性分流或解剖樣分流ARDS早期肺內(nèi)分流率(Qs／Qt)可達(dá)l0％~20％，后期高達(dá)30％以上。肺毛細(xì)血管通透性明顯增加病理生理基礎(chǔ)(二)通氣／血流比例失調(diào)ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持目的是保證全身氧輸送，改善組織細(xì)胞缺氧。ARDS的呼吸支持策略早期有力的呼吸功能支持ARDS的呼吸支持策略氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段。吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)達(dá)到60～80mmHg。ARDS的呼吸支持策略氧療常規(guī)的氧療雖能提高吸入氧濃度，但難以解決由于肺泡塌陷導(dǎo)致的肺內(nèi)分流情況。正壓機(jī)械通氣是的呼吸支持主要手段ARDS的呼吸支持策略常規(guī)的氧療雖能提高吸入氧濃度，但難無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)1)ARDS應(yīng)慎用無創(chuàng)機(jī)械通氣。薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢(shì)但分層分析顯示NIV對(duì)ARDS的療效并不明確。ARDS的呼吸支持策略無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)ARDS的呼吸支持策略2)可試用無創(chuàng)通氣的ARDS患者。ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。免疫功能低下的患者發(fā)生ARDS，早期可首先試用NIV。ARDS的呼吸支持策略2)可試用無創(chuàng)通氣的ARDS患者。ARDS的呼吸支持策略RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預(yù)后。NIV無指征的過度應(yīng)用往往導(dǎo)致延誤氣管插管時(shí)機(jī)，氣管插管的延誤往往使ARDS患者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，延誤治療，增加病死率。ARDS的呼吸支持策略RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較，NIV雖然在應(yīng)用第3)應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)注意：ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足：④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥ARDS的呼吸支持策略3)應(yīng)用無創(chuàng)通氣時(shí)應(yīng)注意：ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

1)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇。ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥，或經(jīng)NIV治療失敗時(shí)應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

2)ARDS患者應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)及肺開放的通氣策略。限制氣道平臺(tái)壓、充分肺復(fù)張及采用適當(dāng)水平呼氣末正壓(PEEP)的肺保護(hù)及肺開放的通氣策略。ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣ARDS的呼吸支持策略有創(chuàng)機(jī)械通氣

3)肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略

研究數(shù)據(jù)顯示：氣道平臺(tái)壓分組(23、23-27、27-33、>33cmH20)，隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著升高(P=0.002)。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組(5-6、7-8、9-10、11-12ml／kg)病死率無顯著差異(p=0.18)，并隨氣道平臺(tái)壓升高，病死率顯著增加(P<0.001)。ARDS的呼吸支持策略研究數(shù)據(jù)顯示：氣道平臺(tái)壓分組(有創(chuàng)機(jī)械通氣

4)塌陷肺泡的復(fù)張。塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性和時(shí)間依賴性的，也就是說，塌陷肺泡的復(fù)張需要一定的開放壓和維持時(shí)間。Openlungandkeepit.目前臨床常用壓力70cmH20。持續(xù)時(shí)間為20~60s，有的可達(dá)2min。ARDS的呼吸支持策略ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸

部分通氣支持模式可部分減少對(duì)機(jī)械通氣的依賴，降低氣道峰值壓，減少對(duì)靜脈回流和肺循環(huán)的影響。ARDS的呼吸支持策略保留自主呼吸ARDS的呼吸支持策略重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量通氣--肺保護(hù)！重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量通氣--肺保護(hù)！小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率98年AmatoN=53Control:12ml/KgProtective:6ml/KgProtectivegroup:--bettersurvivalatD28--higherrateofweaning小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率98年Amato小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率小潮氣量降低ALI/ARDS患者病死率重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法小潮氣量RM和/或高PEEPPpl

目前常用的肺開放的實(shí)施方法

控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓力控制法等。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法目前常用的肺開放的實(shí)施方法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法

控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30~45cmH20、持續(xù)時(shí)間30~50s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式，吸氣壓

PEEP遞增法則是在限制氣道峰值壓40,-45cmH20的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5cmH20，直到PEEP達(dá)到30--40cmH20，然后再逐漸降低PEEP；每次調(diào)整PEEP后，維持30～60s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法PEEP遞增法則是在限制氣道峰值壓40,

壓力控制法是采用壓力控制通氣，首先將PEEP增加到20cmH20，然后將壓力控制水平增加到40-45cmH20，維持30-60s。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法壓力控制法是采用壓力控制通氣，首先將P有創(chuàng)機(jī)械通氣

充分肺復(fù)張后PEEP的選擇。

薈萃分析結(jié)果表明，PEEP>12cmH2

0、尤其是>16cmH20時(shí)明顯改善生存率。以靜態(tài)P–V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+1-2cmH20作為PEEP。重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法Step2a小潮氣量RM和/或高PEEPPplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣序貫法Step2a小潮氣量RM和/或高P評(píng)估與判斷

小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略效果不明顯

平臺(tái)壓>30cmH2O頑固性低氧血癥評(píng)估與判斷小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略效果不明顯重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位建議

重癥ARDS患者：機(jī)械通氣24-48hP/F<100，且無相關(guān)禁忌者，建議俯臥位通氣

CritCareMed2010;38:1644-50建議重癥ARDS患者：機(jī)械通氣24-48h俯臥位通氣的實(shí)施降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。僅在常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者可考慮應(yīng)用。ARDS的呼吸支持策略俯臥位通氣的實(shí)施ARDS的呼吸支持策略Proneventilationreducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia

—systematicreviewandmeta-analysisIntensiveCareMed(2010)36:585–599ProneventilationreducesmortHFOV改善生存率等指標(biāo)AmJRespirCritCareMed,2002,166:801-808HFOV改善生存率等指標(biāo)AmJRespirCritCHFOV臨床應(yīng)用頑固性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者可早期應(yīng)用HFOV

FiO2>70%orPEEP>14cmH2O伴有嚴(yán)重的高碳酸血癥的嚴(yán)重ARDS患者

pH<7.2伴有氣壓傷高風(fēng)險(xiǎn)的ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/Kg以下情況禁用：氣道阻塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)出血嚴(yán)重氣壓傷

CritCareMed2007;35:1649-54HFOV臨床應(yīng)用頑固性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者可早期應(yīng)用H重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step3小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step3小潮氣量RM和/或高PE重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入NO治療幾小時(shí)內(nèi)沒有反應(yīng)，則進(jìn)入下一步DiazJV,etal.CritCareMed,2010重癥ARDS機(jī)械通氣六步法小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位吸入NO治療NO-內(nèi)皮依賴性血管舒張因子擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓提高右心CO血流重分布改善V/Q控制中性粒和血小板聚集改善氧合活性氮損傷肺泡屏障CritCareMed2010;38:1644-50吸入NO治療NO-內(nèi)皮依賴性血管舒張因子擴(kuò)張血管降低肺動(dòng)脈壓應(yīng)用方法及劑量小劑量開始1ppm每30min加量一次氧合改善或至最大劑量逐漸減停<4d應(yīng)用方法及劑量小劑量開始1ppm每30min加量一次氧合改善重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step5小潮氣量RM和/或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat<30cmH2OPplat>30cmH2O評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入一氧化氮糖皮皮質(zhì)激素?zé)o法改善無法改善

個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)與收益DiazJV,etal.CritCareMed,2010重癥ARDS機(jī)械通氣六步法Step5小潮氣量RM和/或高PEARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS低氧血癥應(yīng)對(duì)策略(print)課件ARDS伴發(fā)皮質(zhì)功能不全的治