ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀段立彬AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀段立彬AcuteRespirator1主要內(nèi)容五、ARDS新定義的思考四、ARDS柏林定義三、AECC定義的局限性二、ARDS定義的變遷一、概述2主要內(nèi)容五、ARDS新定義的思考四、ARDS柏林定義三、AEARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀課件3全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬院內(nèi)死亡率=38.5%，美國每年死亡191,000人嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%大量輸血可達(dá)40%多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/4ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）——12例

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.彌漫性肺泡浸潤(rùn)4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-3235ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS定義的變遷1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）ARDS定義的變遷1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS6AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這7AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

肺內(nèi)分流（S）、動(dòng)靜脈氧含量的差值（AVD）8AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007,15;176(8):795-804.對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)

給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定9AnearlyPEEP/FIO2trialident氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,2007氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AmJRespir10胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異841張胸片來自99個(gè)臨床病人：24小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危險(xiǎn)因素。每個(gè)病人至少每天一張片子11胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎Interobservervaria肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負(fù)荷可以與ARDS共存。12肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)肺水腫的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。13肺水腫的起因Pulmonary-ArteryversusComparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004;141(6):440-5.127例臨床診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有43例（34%）不是ARDS；255例沒有診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有28例存在肺泡損傷，可能是ARDS。西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2002年10年間382例死亡的病人AECC標(biāo)準(zhǔn)與尸檢結(jié)果對(duì)比14ComparisonofclinicalcriteriAECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限15AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限15ESIM2011ESIM201116Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。17Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案18AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案19JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33JAMA,2012Jun20;307(23):252620通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計(jì)4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計(jì)4,457例患者的met21Timing危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.Timing危險(xiǎn)因素：Clinicalrisksfor22低氧血癥23低氧血癥23胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)24胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS24其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O或VECORR>10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)其它附加指標(biāo)CRS≤40ml/cmH2O25Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。26Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP≥

5cmH2O下評(píng)定

2.aP<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。

3.bP=0.97草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷_PPEP≥

5cmH2O時(shí)，PaO2/FiO2≤100mmHg27附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改TheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndrome28TheBerlinDefinitionofAcuteTheBerlinDefinition——ARDSTheBerlinDefinition——ARDS29ARDS新定義的變化1去除急性肺損傷的判定2加入最低呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)3預(yù)測(cè)有效性輕度增加蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院TheBerlinDefinitionARDS新定義的變化1去除急性肺損傷的判定2加入最低呼吸機(jī)設(shè)30有助于學(xué)術(shù)研究ARDS柏林定義提高臨床醫(yī)生對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)

31有助于學(xué)術(shù)研究ARDS提高臨床醫(yī)生對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)

31ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀課件32ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀段立彬AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33ARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀段立彬AcuteRespirator33主要內(nèi)容五、ARDS新定義的思考四、ARDS柏林定義三、AECC定義的局限性二、ARDS定義的變遷一、概述34主要內(nèi)容五、ARDS新定義的思考四、ARDS柏林定義三、AEARDS柏林新標(biāo)準(zhǔn)解讀課件35全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬院內(nèi)死亡率=38.5%，美國每年死亡191,000人嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%大量輸血可達(dá)40%多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/36ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）——12例

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.彌漫性肺泡浸潤(rùn)4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-32337ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人ARDS定義的變遷1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）ARDS定義的變遷1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS38AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這39AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

肺內(nèi)分流（S）、動(dòng)靜脈氧含量的差值（AVD）40AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaAnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007,15;176(8):795-804.對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)

給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定41AnearlyPEEP/FIO2trialident氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,2007氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定AmJRespir42胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異841張胸片來自99個(gè)臨床病人：24小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危險(xiǎn)因素。每個(gè)病人至少每天一張片子43胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎Interobservervaria肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負(fù)荷可以與ARDS共存。44肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)肺水腫的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。45肺水腫的起因Pulmonary-ArteryversusComparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004;141(6):440-5.127例臨床診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有43例（34%）不是ARDS；255例沒有診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有28例存在肺泡損傷，可能是ARDS。西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2002年10年間382例死亡的病人AECC標(biāo)準(zhǔn)與尸檢結(jié)果對(duì)比46ComparisonofclinicalcriteriAECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限47AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限15ESIM2011ESIM201148Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。49Method成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案50AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案51JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33JAMA,2012Jun20;307(23):252652通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計(jì)4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計(jì)4,457例患者的met53Timing危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi)Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.Timing危險(xiǎn)因素：Clinicalrisksfor54低氧血癥55低氧血癥23胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度A