流 行 性 出 血 熱課件

流行性出血熱流行性出血熱吉林市第五人民醫(yī)院楊霞流行性出血熱的發(fā)現(xiàn)據(jù)研究，漢坦病毒可能已在老鼠身上存在數(shù)千年之久，只是近幾十年才被發(fā)現(xiàn)。1825年、1913年在俄國(guó)的烏茲別克及遠(yuǎn)東地區(qū)就有出血熱的記載。1931～1944年在我國(guó)黑龍江、吉林等地的侵華日軍中，常發(fā)生一種以發(fā)熱、出血和腎臟損害為主要特征的傳染病，病死率高達(dá)30％，被命名為流行性出血熱。上世紀(jì)50年代，駐朝鮮的美軍和我國(guó)內(nèi)蒙古、陜西局部地區(qū)也發(fā)生過(guò)該病。

1978年，韓國(guó)學(xué)者從漢坦河野生的黑線姬鼠體內(nèi)分離出一種病毒，命名為漢坦病毒，所致疾病稱為姬鼠型或Ⅰ型出血熱。1980年，他們又從漢城輕型出血熱流行區(qū)內(nèi)的褐家鼠體內(nèi)分離出一種漢坦病毒，稱為漢城病毒，所致疾病稱為家鼠型或Ⅱ型出血熱，1981年我國(guó)學(xué)者也分離出這兩種病毒，并迅速確定河南、山西、山東等數(shù)省有家鼠型出血熱。1982年，WHO將流行性出血熱命名為腎綜合征出血熱（HFRS）。

概述流行性出血熱（EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。鼠為本病主要傳染源。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)?！吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。流行性出血熱（以下簡(jiǎn)稱出血熱）是病毒性出血熱的一種，該病毒屬布尼亞病毒科漢坦病毒屬，是經(jīng)嚙齒動(dòng)物傳播的一種自然疫源性傳染病。該病在我國(guó)流行范圍廣，病死率高，危害較大，是國(guó)家重點(diǎn)防治的傳染病之一。近幾年，城鄉(xiāng)輕型家鼠型出血熱病例有所增加。

發(fā)現(xiàn)病人后的處理發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱病人后，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時(shí)，農(nóng)村應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)填寫(xiě)傳染病疫情報(bào)告卡片（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病醫(yī)院救治病人病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等可用含氯、碘、醇類消毒劑消毒處理病原學(xué)屬布尼亞病毒科，漢坦病毒屬。病毒顆粒呈圓形或橢圓形，直徑約122nm，外有雙層脂質(zhì)包膜，包膜表面有病毒糖蛋白組成的突起。在漢坦病毒感染的細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)為數(shù)較多、形態(tài)不一的包涵體。病毒形態(tài)學(xué)病毒分型

依據(jù)血清學(xué)檢查，漢坦病毒（Hantaanvirus）至少可分為16型，引起人類HFRS的有：漢灘病毒（Hantaanvirus，野鼠型）漢城病毒（Seoulvirus，家鼠型）普馬拉病毒（Puumalavirus，棕背平型）杜布羅瓦病毒（Dobravavirus，黃喉姬鼠型）辛諾柏病毒（Sinnombrevirus,鹿鼠型)和安第斯型病毒（Andesvirus），則引起漢坦病毒肺綜合征（HPS）。流行過(guò)程一、宿主、傳染源和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（一）宿主和傳染源世界上有173種動(dòng)物自然感染漢坦病毒。HFRS的主要宿主動(dòng)物和傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠和歐洲棕背平。黑線姬鼠褐家鼠作為HFRS主要宿主動(dòng)物和傳染源一般應(yīng)具備的條件：一是種群數(shù)量多，密度、帶毒率相對(duì)穩(wěn)定；二是種群數(shù)量、帶病毒率的季節(jié)和年度波動(dòng)與人間疫情流行強(qiáng)度基本吻合。二、傳播途徑HFRS有三類傳播途徑：動(dòng)物源性傳播（鼠播）、媒介傳播（螨媒）、垂直傳播（一）動(dòng)物源性傳播1.經(jīng)呼吸道感染

吸入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染2.經(jīng)皮膚（粘膜）傷口感染

與宿主動(dòng)物及其排泄物、分泌物接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或粘膜傷口感染3.經(jīng)消化道感染 食入被宿主動(dòng)物帶病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染（二）媒介傳播（螨媒）我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)包括革螨和恙螨在內(nèi)的螨類可以傳播漢坦病毒。主要證據(jù)有： 革螨的季節(jié)消長(zhǎng)和姬鼠型HFRS一致； 鼠窩螨中分離到漢坦病毒； 感染漢坦病毒的螨可以通過(guò)叮咬傳染動(dòng)物； 病毒可以經(jīng)卵傳代，但該途徑在人類漢坦病毒感染中的作用尚有待研究。三、人群易感性不同性別、年齡、職業(yè)人群對(duì)本病普遍易感，但感染病毒后僅小部分人發(fā)病，大部分人呈隱性感染狀態(tài)。本病隱性感染率為2.5%-4.3%國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)，家鼠型疫區(qū)人群自然隱性感染率最高（5-16%），其次為混合型疫區(qū)，姬鼠型疫區(qū)最低（1-4%）。主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3病后能獲得持久性免疫流行特征一、地區(qū)分布（一）自然疫源地分布HFRS疫源地的存在取決于攜帶病原HV的主要或原始宿主鼠種的分布。HV廣泛分布于亞洲、歐洲、非洲、南北美洲和大洋洲的78個(gè)國(guó)家，其主要疫源地分布在亞歐大陸的20多個(gè)國(guó)家，其中以中國(guó)、朝鮮、前蘇聯(lián)三個(gè)國(guó)家發(fā)病者居多。中國(guó)HFRS自然疫源地分布具有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500米以下的平原和丘陵地帶。（二）發(fā)病疫區(qū)分布世界上已經(jīng)有32個(gè)國(guó)家發(fā)生HFRS疫情。根據(jù)29個(gè)國(guó)家至1995年的病例報(bào)告，亞洲占92.68%，歐洲占7.32%，非洲、美洲不足0.001%。HFRS主要有兩種類型： 一種分布在中國(guó)、朝鮮、前蘇聯(lián)遠(yuǎn)東地區(qū)和日本等； 一種分布在北歐斯堪的納維亞半島的芬蘭、瑞典和挪威，前蘇聯(lián)歐洲部分的HFRS、東歐及其他歐洲國(guó)家的流行性出血熱腎炎也屬這一類型。我國(guó)出血熱病例占世界病例的90%以上；目前我國(guó)除青海省以外的其它地區(qū)均有漢坦病毒流行；無(wú)論家鼠型HFRS還是姬鼠型HFRS，發(fā)病主要以農(nóng)村為主，城市少于農(nóng)村；該病的地區(qū)分布特征主要表現(xiàn)為嚴(yán)格的地區(qū)性、邊緣性、局限性及高度的散發(fā)性；家屬型地區(qū)較廣泛，散發(fā)中有爆發(fā)。

HFRS發(fā)病的明顯季節(jié)性決定于其兩種主要宿主鼠種的繁殖及活動(dòng)的明顯季節(jié)性，及其生活習(xí)性的明顯不同；自然因素及社會(huì)因素對(duì)宿主動(dòng)物數(shù)量、活動(dòng)及人群經(jīng)濟(jì)生活的影響，亦會(huì)造成HFRS發(fā)病季節(jié)的波動(dòng)。（二）周期性HFRS也有周期性流行的特點(diǎn)。

全國(guó)范圍平均每8年出現(xiàn)一個(gè)HFRS流行高峰。周期性的產(chǎn)生與主要宿主動(dòng)物周期性密度變化和種群的數(shù)量以及帶毒水平、人群的免疫水平、以及人們的生產(chǎn)生活方式有關(guān)。隨著疫苗的使用、生產(chǎn)生活方式的改變、生態(tài)環(huán)境的變化和其它因素的變化，HFRS流行的周期性將會(huì)發(fā)生很大變化。三、人群分布不同性別、年齡、職業(yè)人群對(duì)HFRS病毒具有普遍的易感性。從發(fā)病年齡來(lái)看，通常以20-50歲青壯年發(fā)病率為最高。男女兩性均可發(fā)病，大多數(shù)地區(qū)男性發(fā)病率高于女性，男性發(fā)病占2/3左右。四、流行病學(xué)分型根據(jù)HFRS爆發(fā)場(chǎng)所和宿主動(dòng)物不同農(nóng)村型城市型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型我國(guó)將HFRS分為野鼠型（由黑線姬鼠傳播）——Ⅰ型病毒家鼠型（由褐家鼠傳播）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型（由大白鼠傳播）——Ⅱ型病毒1.野鼠型我國(guó)HFRS的主要流行類型，主要宿主為黑線姬鼠，以野外為主要感染場(chǎng)所，發(fā)病多見(jiàn)于青壯年，兒童罕見(jiàn)。發(fā)病高峰在秋冬季。2.家鼠型主要宿主為褐家鼠，感染場(chǎng)所為戶內(nèi)或居民區(qū)周圍，發(fā)病以青壯年為多，但兒童也占一定比例。發(fā)病高峰在春夏間。3.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型宿主包括飼養(yǎng)在動(dòng)物室作為實(shí)驗(yàn)用的鼠類和從野外帶回實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)用的野鼠。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型HFRS主要指漢城病毒感染實(shí)驗(yàn)用的大白鼠而引起實(shí)驗(yàn)室人員間的HFRS的爆發(fā)。由鼠類排泄物形成的氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播。家鼠型和野鼠型HFRS流行病學(xué)特征比較五、流行因素自然因素自然因素主要是對(duì)宿主動(dòng)物種群的影響社會(huì)因素社會(huì)因素主要是人們生產(chǎn)和生活方式的改變HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子臨床表現(xiàn)：Clinicmanifestation潛伏期(Incubationperiod)

6-46天，平均2周三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害五期經(jīng)過(guò)：可重疊或越期。a.發(fā)熱期：b.低血壓休克期：c.少尿期：d.多尿期：e.恢復(fù)期：1、發(fā)熱期feverstage1)中毒癥狀a.發(fā)熱：急起高熱，病短程，熱退病加重b.三痛：頭痛腰痛眼眶痛c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。2)充血、出血、滲出征:

a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅—“酒醉貌”b.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點(diǎn)—“搔抓樣或條痕樣”c.一腫：球結(jié)膜水腫—“水泡眼”3)腎損害：早期大量蛋白尿

“發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”三紅三痛酒醉貌，皮膚粘膜出血點(diǎn)，突然大量蛋白尿2、低血壓休克期hypotensionshockstage失血漿性低血容量性休克，即“原發(fā)性休克“(Primaryshock)發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)BP下降。1）微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)2）急性腎衰3）出血癥狀加重總體印象是:“熱退病加重”

3、少尿期oliguriastage少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補(bǔ)液1）尿毒癥表現(xiàn)：“尿中毒”胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、各種出血。2）酸堿平衡紊亂:“酸中毒”3)“水中毒”:

水潴留、高血容量綜合征

4）電解質(zhì)紊亂；

高血鉀、低血鈉、低血鈣5）出血加重：

可有內(nèi)臟出血、腔道大出血少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段主要表現(xiàn)：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

★一加重：出血加重

4、多尿期polyreastage

分期：1）移行期：尿量500-2000ml/日2）多尿早期：尿量>2000ml/日3）多尿后期：尿量>3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少數(shù)可達(dá)15000ml/日以上。本期水電解質(zhì)紊亂達(dá)高峰,也易并發(fā)感染,甚至出現(xiàn)第二次休克。5、恢復(fù)期convalescentstage一般1-3月。標(biāo)志：尿量逐漸回復(fù)到<2000ml/日。但腎功能完全恢復(fù)則需更長(zhǎng)時(shí)間。輕中重危重體溫39OC39-40OC>40OC40OC以上(超高溫)毒血癥輕較重嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀抽搐、昏迷、意識(shí)障礙血壓正常（<12KPa）低血壓過(guò)程（<9.5KPa）有休克癥狀頑固性休克24h以上出血皮膚粘膜出血出血現(xiàn)象明顯嚴(yán)重,有腔道出血腔道大出血,血小板<2萬(wàn)/mm3尿蛋白+~++++~++++++膜狀物+++~+++膜狀物特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺(jué)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型六、并發(fā)癥complications1、腔道出血：2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎，高血壓腦病，顱內(nèi)出血3、肺水腫：1）心衰性水腫:高血容量或心肌損害引起，肺泡內(nèi)大量滲出所致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:respiratoryfailure死亡。

七、實(shí)驗(yàn)室檢查：

Laboratorytest1、血常規(guī):WBC,RBC,PLT2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）

3、腎功生化檢查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細(xì)胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測(cè)IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)異淋第2病日起，PLT減少，可見(jiàn)異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物巨大融合細(xì)胞：管型和紅細(xì)胞血液生化檢查BUN和Cr：血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時(shí)間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長(zhǎng)纖溶亢進(jìn)期：FDP升高免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT、TBIL心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)八、診斷與鑒別診斷（一）診斷(diagnosis)1、流行病學(xué)資料：病史2、臨床表現(xiàn)：1）三主征：發(fā)熱中毒癥狀、充血/出血/外滲、腎臟受損表現(xiàn)。2）典型的五期經(jīng)過(guò)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）鑒別診斷(differentialdiagnosis)1、流感2、敗血癥3、鉤體4、流腦5、急腹癥6、重型肝炎九、治療treatment

“三早一就”為本病治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。（一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點(diǎn)1、抗病毒治療：2、改善中毒癥狀：3、減輕外滲：4、預(yù)防DIC：（二）低血壓休克期治療:1、補(bǔ)充血容量：“一早二快三適量”2、糾正酸中毒：3、血管活性藥物：4、激素：（三）少尿期治療：少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補(bǔ)液最關(guān)鍵時(shí)期，救治重點(diǎn)：防“三高”。

原則：穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境三限：水、鹽、蛋白一降：降血壓一維持：水電解質(zhì)滲透壓平衡

促：利尿

導(dǎo)：導(dǎo)瀉

放：放血（目前已少用）

透：透析（血透、腹透）（四）多尿期治療本期救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂。1、移行期和多尿早期處理原則同少尿期。2、多尿期應(yīng)積極補(bǔ)充水、電解質(zhì)，尤其是補(bǔ)鉀。以口服補(bǔ)液為主。3、防治繼發(fā)感染。（五）恢復(fù)期治療此期仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

總結(jié)一個(gè)口訣：

退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”；多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染；“三早一就”莫延遲。

預(yù)后本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關(guān)外，與治療早晚，措施得當(dāng)與否有很大關(guān)系。如患者在患病之初自以為是感冒，想“扛”過(guò)去，不住院救治或因醫(yī)生誤診誤治，可導(dǎo)致死亡。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發(fā)感染等。病后恢復(fù)一般較順利，少數(shù)重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達(dá)1年以上。

預(yù)防

做好疫情監(jiān)測(cè)（人間疫情、人群免疫狀況、動(dòng)物疫情等）防鼠滅鼠：應(yīng)用藥物、機(jī)械等方法滅鼠作好食品衛(wèi)生，防止鼠類排泄物污染食品疫苗接種：沙鼠腎細(xì)胞疫苗（Ⅰ型漢灘病毒）和地鼠腎細(xì)胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保護(hù)個(gè)人防護(hù)：在野外或疫區(qū)工作減少暴露，皮膚有破損及時(shí)包扎疾病的預(yù)防和控制傳染源控制防鼠和滅鼠是預(yù)防和控制HFRS流行的重要措施之一。堅(jiān)持滅鼠和防鼠相結(jié)合，在搞好環(huán)境整治和防鼠的基礎(chǔ)上，開(kāi)展以藥物殺滅為主的滅鼠措施。高發(fā)病區(qū)每年至少要在春秋季各開(kāi)展一次突擊滅鼠。家鼠型疫區(qū)、野鼠型疫區(qū)均要在其流行高峰到來(lái)之前一個(gè)月進(jìn)行滅鼠；家鼠型疫區(qū)可重點(diǎn)滅家鼠；野鼠型疫區(qū)必須滅野鼠，也要滅家鼠；混合型疫區(qū)春季著重滅家鼠，秋冬季著重滅野鼠；結(jié)合滅鼠進(jìn)行藥物滅螨。食品衛(wèi)生及其管理為了杜絕病從口入，要做好食品衛(wèi)生、食具消毒、食物保藏等工作。在本病疫區(qū)特別是家鼠型疫區(qū)，除開(kāi)展滅鼠工作外，要防止鼠類排泄物污染食品和食具，剩飯菜必須加熱或蒸煮后方可食用。

加強(qiáng)消毒工作對(duì)發(fā)熱病人的血、尿和宿主動(dòng)物排泄物及其污染器物，以及死鼠等，均應(yīng)進(jìn)行消毒處理，防止污染環(huán)境。消毒藥：3％—5％來(lái)蘇兒，新潔而滅、漂白粉等。個(gè)人防護(hù)

凡是在疫區(qū)生活或勞動(dòng)的人員，必須注意個(gè)人衛(wèi)生，做好防護(hù)工作。包括：不直接用手接觸鼠類及其排泄物，不坐臥草地或草堆，勞動(dòng)時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止破傷，如有破傷應(yīng)消毒包扎。在野外工作時(shí)，要穿襪子，扎緊褲腿、袖口和腰帶，皮膚露出部位可涂防蚊劑，以防止螨類叮咬。

對(duì)高危人群的重點(diǎn)保護(hù)措施1.野外作業(yè)工地的預(yù)防措施

進(jìn)入工地前進(jìn)行流行病學(xué)偵察和疫源地監(jiān)測(cè)，做好滅鼠和防鼠工作2.疫苗接種對(duì)高發(fā)病區(qū)的青壯年及高危人群接種HFRS滅活疫苗。疫苗接種應(yīng)在流行高峰