外科術后患者應激性高血糖控制的研究進展課件

外科術后患者

應激性高血糖

控制的研究進展北京協(xié)和醫(yī)學院基本外科李敏糖尿病概述中國糖尿病患者接近1億，躍居世界第1位糖尿病患病率呈逐年上升趨勢約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術合并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍

住院患者高血糖的流行病學美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調查（2011）住院高血糖(>10mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%非ICU為32%國內成人MICU收治患者的高血糖(FBG>7mmol/L或隨機血糖>11.1mmol/L)發(fā)生率為26.3%糖代謝紊亂糖代謝紊亂在外科手術患者中是一種普遍存在的現象。早期對它的認識主要源自胰腺手術后的患者，后續(xù)研究時發(fā)現在所有接受大手術的患者中均有可能發(fā)生糖代謝紊亂。通常分為兩種情況：一種是在原有糖尿病基礎上出現的高血糖；另一種是無糖尿病病史而在應激狀態(tài)下出現的高血糖，也稱之為應激性高血糖（stresshyperglycemia）。

應激性高血糖（SHG）指機體在應激情況下（感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術及急性中毒）會出現一系列神經內分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現的就是糖代謝紊亂——SHGWHO1999年指出危重患者空腹血≥7.0mmol/L(126mg/dl)，

2次以上隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可診斷為應激性高血糖或糖尿病發(fā)生高血糖的原因

手術損傷：手術損傷引起的應激反應，刺激胰島血糖素分泌，使血糖進一步升高患者的緊張情緒、手術切口疼痛及吸收熱等因素均可引起體內免疫-神經-內分泌軸技術的變化，腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素等分泌增加，肝糖原輸出增加，導致血糖升高發(fā)生高血糖的原因

與手術部位、手術持續(xù)時間有關

一般手術可使血糖上升1.11mmol/L大手術可使血糖平均上升2.05-4.55mmol/L空腹血糖(FBG)/餐前血糖(PMBG)餐后2h血糖(2hPBG)/不能進食時任意時點血糖水平嚴格控制4.4-6.06.0-8.0一般控制6.0-8.08.0-10.0寬松控制8.0-10.08.0-12.0(13.9)血糖控制目標分層血糖控制——重要性血糖控制的好壞關系到外科手術患者的預后客觀、準確、及時地監(jiān)測血糖，真實地反映血糖的變化程度結合監(jiān)測到的血糖值用以調節(jié)控制血糖尤為重要血糖控制——術后國外學者提出每1-4h監(jiān)測血糖1次，國內建議每2h測1次血糖當胰島素輸注速度和3次血糖穩(wěn)定后可逐漸延長隨機血糖的測定次數當患者度過疾病危險期及病情平穩(wěn)后，血糖監(jiān)測可由5-8次/日逐漸降至每日1次或2次

黎明現象，即夜間無低血糖發(fā)生，而清晨空腹血糖明顯升高或胰島素需要量顯著增加99％以上患者清晨高血糖為糖尿病的黎明現象黎明現象的發(fā)生與胰島素分泌不足或胰島素清除率增加以及升糖激素異常高分泌有關黎明現象在糖尿病患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在糖尿病患者表現尤為突出，成為嚴格控制糖尿病所必須攻克的難點血糖控制——黎明現象血糖控制——黎明現象對策1天4次短效胰島紊治療，即三餐前和午夜凌晨l：00，后者的時間選擇是考慮到午夜后血糖開始升高，夜間注射，對患者是一種刺激，這樣可避免短效胰島素作用快，患者又不能進食而導致可能發(fā)生低血糖的情況。短效胰島素作用消失也快，不影響術中血糖調整。血糖控制——微量泵的使用

胰島素輸注選用靜脈泵入的方式最為理想，調節(jié)胰島素用量時速度不宜過大，且要單管輸注，以免引起血糖水平波動當微量泵上針筒內的胰島素溶液已經用完、更換胰島素溶液時，應注意避免導致胰島素快速進入靜脈，引起低血糖反應注意定時檢查輸藥管道是否通暢、儀器運轉是否正常

目前國內對血糖進行嚴密監(jiān)測的方法，絕大部分采用快速血糖儀測末梢血糖，因受采血方法、部位、使用的消毒劑、采血進針深度、取血量、患者因素及用藥等方面的影響，易出現各種誤差。通過對患者病情和治療全面、系統(tǒng)的分析，預見性地調整胰