臨床醫(yī)學急性中毒與血液凈化治療課件

急性中毒與血液凈化治療

軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院全軍中毒救治中心（100039）邱澤武急性中毒與血液凈化治療軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院1基本概念毒物：少量或微量物質接觸機體或進入機體后，在一定條件下，與組織細胞成份發(fā)生生物化學或生物物理變化，引起功能性或器質性改變，導致暫時性或持久性損害，甚至危及生命，這一過程稱為中毒。毒理學：是研究外源性化學物對生物有機體有害作用規(guī)律的一門科學。而外源性化學物是指機體正常代謝物之外的化學物。基本概念毒物：少量或微量物質接觸機體或進入機體后，在一定條件2基本概念急性中毒：一次短時間內，經皮膚吸收、呼吸道吸入或經口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在較長時間中，如數月、數年，比較少量的毒物反復接觸或進入人體引起的中毒?；靖拍罴毙灾卸荆阂淮味虝r間內，經皮膚吸收、呼吸道吸入或經口3中毒毒物來源生物性毒物中毒：動物性毒物植物性毒物化學性毒物中毒：工業(yè)性毒物農業(yè)性毒物藥物性毒物日常生活性化合物…….中毒毒物來源4中毒毒物來源生產性中毒誤食有毒動植物環(huán)境因素食物污染藥物中毒恐怖事件藥物濫用自殺中毒毒物來源生產性中毒誤食有毒動植物5按其作用性質和作用的靶器官按其作用性質有刺激性、腐蝕性、窒息性、麻醉性、溶血性、致敏性等毒物中毒。按其作用的靶器官有神經毒性、心臟毒性、肺毒性、腎毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫毒性等毒物中毒。按其作用性質和作用的靶器官按其作用性質6急性中毒的救治原則

1、復蘇和穩(wěn)定生命體征。2、斷毒源，除毒物，中止對機體的侵入。3、及時正確使用特效解毒藥物。4、對癥和支持治療。5、特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。急性中毒的救治原則

1、復蘇和穩(wěn)定生命體征。7血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內毒物的濃度，有效防止溶血反應及腎小管中血紅蛋白形成。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血），來清除體內的毒物/藥物以達到緩解癥狀的目的。血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內毒物的8血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動力學上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴重程度；（3）與其它治療方法如對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風險。血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動力學上有效，即能9血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結合率：代表毒物與血漿蛋白的結合程度。分布容積：代表毒物在機體內的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對毒物的清除率就越高。體內再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內源性清除率：代表機體對毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結合率：代表毒物與血漿蛋白10血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術有關

（血液流量的限速、碳罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）2、毒物的物理化學特性（毒物血中濃度高、游離濃度高60%，大于毒物的自然清除率）3、毒物的藥代動力學參數血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術有關11影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；2、血液凈化對其的清除；3、毒物從機體的深部組織或細胞向細胞外間隙或血液的流動。影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；121、血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結合或結合率低的毒物中毒，特別適用于高血濃度、癥狀危重、經一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導致ARF的急性中毒的搶救。1、血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）132、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質上，除去血中外源性或內源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法。2、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸14急性藥物中毒為首選HP適應癥，凡經洗胃、利尿等對癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產物與組織蛋白結合力高及許多脂溶性物質尤為有效。服藥劑量過大超過了自身清除能力的30%或已達中毒致死量濃度者,均為緊急HP的適應癥。HP對于脂溶性高、易與蛋白結合的大中分子藥物和毒物均有較強的吸附清除作用，但HP對非脂溶性、分子量小的藥物如醇類的清除作用不如HD。急性藥物中毒為首選HP適應癥，凡經洗胃、利尿等對癥治療后病情15如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與PE或HD或HF或HDF聯(lián)合治療，相互彌補不足，提高療效。但吸附能力達飽和狀態(tài)時，即使延長HP時間也是無效的。如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴16血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應適當的加大，或改變給藥途徑。血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取17[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件18[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件19[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件20[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件21[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件22[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件23[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件24[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件25有條件的情況下血液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質和劑量，以及血液灌流的效果。可以連續(xù)幾天或間隔數小時再做血液灌流。有條件的情況下血液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物26中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例種類HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒樂安定140.011.391.94氧化樂果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠強0.140.03177.88麥普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒樂安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠強（1）92866.5（2）614034.4（3）542750.0中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例27活性炭型對水溶性和中分子量以上的物質有較好的吸附作用，因活性炭具備顆粒多、表面積大、吸附能力強的特點。樹脂型對脂溶性和較大分子量物質有較強的吸附效應，其優(yōu)點是可以根據需要人工合成，以加強其吸附性能。對小分子量物質（500道爾頓以下）兩類吸附劑的吸附作用都不理想。活性炭型對水溶性和中分子量以上的物質有較好的吸附作用，因活性283、血漿置換(PE)原則上對存在血漿中的任何藥（毒）物均可清除，但實際多用于與血漿蛋白結合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。對單室分布、分布容積小于1L/kg和內源清除率低的毒物療效較好。如洋地黃、百草枯等。PE的費用昂貴，并有發(fā)生感染性疾病的危險，使其應用受到一定程度的限制。3、血漿置換(PE)原則上對存在血漿中的任何藥（毒）物均294、血液置換（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內毒物及溶血產物、保護腎臟功能，還可增強機體抵抗力，防止再溶血。此法簡單容易操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。4、血液置換（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血30血液凈化治療的適應證1．病情危重，積極對癥處理或常規(guī)解毒無效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者；2．嚴重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無特異性抗毒救治措施者；3．藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙；4．服用未知種類、數量、成分及體內分布情況的藥物或毒物而出現深度昏迷者；5．已知可產生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒，早期即使無明顯癥狀，也應及早救治。

血液凈化治療的適應證31[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件32急性中毒與血液凈化治療

軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院全軍中毒救治中心（100039）邱澤武急性中毒與血液凈化治療軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院33基本概念毒物：少量或微量物質接觸機體或進入機體后，在一定條件下，與組織細胞成份發(fā)生生物化學或生物物理變化，引起功能性或器質性改變，導致暫時性或持久性損害，甚至危及生命，這一過程稱為中毒。毒理學：是研究外源性化學物對生物有機體有害作用規(guī)律的一門科學。而外源性化學物是指機體正常代謝物之外的化學物?；靖拍疃疚铮荷倭炕蛭⒘课镔|接觸機體或進入機體后，在一定條件34基本概念急性中毒：一次短時間內，經皮膚吸收、呼吸道吸入或經口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在較長時間中，如數月、數年，比較少量的毒物反復接觸或進入人體引起的中毒?；靖拍罴毙灾卸荆阂淮味虝r間內，經皮膚吸收、呼吸道吸入或經口35中毒毒物來源生物性毒物中毒：動物性毒物植物性毒物化學性毒物中毒：工業(yè)性毒物農業(yè)性毒物藥物性毒物日常生活性化合物…….中毒毒物來源36中毒毒物來源生產性中毒誤食有毒動植物環(huán)境因素食物污染藥物中毒恐怖事件藥物濫用自殺中毒毒物來源生產性中毒誤食有毒動植物37按其作用性質和作用的靶器官按其作用性質有刺激性、腐蝕性、窒息性、麻醉性、溶血性、致敏性等毒物中毒。按其作用的靶器官有神經毒性、心臟毒性、肺毒性、腎毒性、血液毒性、生殖毒性、免疫毒性等毒物中毒。按其作用性質和作用的靶器官按其作用性質38急性中毒的救治原則

1、復蘇和穩(wěn)定生命體征。2、斷毒源，除毒物，中止對機體的侵入。3、及時正確使用特效解毒藥物。4、對癥和支持治療。5、特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。急性中毒的救治原則

1、復蘇和穩(wěn)定生命體征。39血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內毒物的濃度，有效防止溶血反應及腎小管中血紅蛋白形成。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血），來清除體內的毒物/藥物以達到緩解癥狀的目的。血液凈化療法可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內毒物的40血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動力學上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴重程度；（3）與其它治療方法如對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風險。血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動力學上有效，即能41血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結合率：代表毒物與血漿蛋白的結合程度。分布容積：代表毒物在機體內的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對毒物的清除率就越高。體內再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內源性清除率：代表機體對毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。血液凈化治療效果的影響因素

蛋白結合率：代表毒物與血漿蛋白42血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術有關

（血液流量的限速、碳罐飽和、血液和血漿置換量的限制等）2、毒物的物理化學特性（毒物血中濃度高、游離濃度高60%，大于毒物的自然清除率）3、毒物的藥代動力學參數血液凈化治療效果的影響因素1、與血液凈化療法技術有關43影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；2、血液凈化對其的清除；3、毒物從機體的深部組織或細胞向細胞外間隙或血液的流動。影響血中毒物濃度的變化因素1、毒物的自發(fā)清除；441、血液透析(HD)HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結合或結合率低的毒物中毒，特別適用于高血濃度、癥狀危重、經一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導致ARF的急性中毒的搶救。1、血液透析(HD)HD適用于分子量小（小于500道爾頓）452、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質上，除去血中外源性或內源性毒物，達到血液凈化的一種治療方法。2、血液灌流(HP)血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸46急性藥物中毒為首選HP適應癥，凡經洗胃、利尿等對癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產物與組織蛋白結合力高及許多脂溶性物質尤為有效。服藥劑量過大超過了自身清除能力的30%或已達中毒致死量濃度者,均為緊急HP的適應癥。HP對于脂溶性高、易與蛋白結合的大中分子藥物和毒物均有較強的吸附清除作用，但HP對非脂溶性、分子量小的藥物如醇類的清除作用不如HD。急性藥物中毒為首選HP適應癥，凡經洗胃、利尿等對癥治療后病情47如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與PE或HD或HF或HDF聯(lián)合治療，相互彌補不足，提高療效。但吸附能力達飽和狀態(tài)時，即使延長HP時間也是無效的。如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時伴有腎功能不全或伴48血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應適當的加大，或改變給藥途徑。血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取49[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件50[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件51[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件52[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件53[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件54[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件55[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件56[臨床醫(yī)學]急性中毒與血液凈化治療課件57有條件的情況下血液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質和劑量，以及血液灌流的效果?？梢赃B續(xù)幾天或間隔數小時再做血液灌流。有條件的情況下血液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物58中毒病人灌流前后血中藥物濃度病例種類HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒樂安定140.011.391.94氧化樂果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠強0.140.03177.88麥普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒樂安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠強（1）92866.5