new合理用藥第6章心血管藥物課件

第六章心血管系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用第六章1世界心血管病死亡在1990年占總病死率29%，預(yù)計(jì)到2020年將增至36%，居首位。中國心腦血管疾病死亡的人數(shù)約有260萬/年，平均每小時死亡約300人，成為威脅人類生命的“第一殺手”。世界2一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用分類1．強(qiáng)心藥2．抗心律失常藥3．硝酸酯類4．ACEI5．β受體阻斷藥6．鈣拮抗藥7．α受體阻斷藥8．鉀通道開放9．直接擴(kuò)張血管藥10．交感神經(jīng)抑制藥++++++++++++++++++

+

++心功能不全++

+++

+

++心律失常+++

休克+

高血壓

+++心絞痛

++++++一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用分類+心功能不全++心律失常3二、常用心血管藥物的不良反應(yīng)強(qiáng)心藥硝酸酯類呋塞米氫氯噻嗪哌唑嗪普萘洛爾維拉帕米硝苯地平卡托普利擴(kuò)血管藥藥物+胃腸道心臟血壓水鈉潴留血鉀其它不良反應(yīng)—↓黃視、綠視

+↓搏動性頭痛、潮紅、耐受性↓電解質(zhì)紊亂、尿酸↑耳毒性↓↓尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均↑，過敏+↓+首劑現(xiàn)象+—↓反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂↑+—↓+++↓+頭痛、眩暈、潮紅+↓+↑咳嗽、腎功能減退、過敏+↓+交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅二、常用心血管藥物的不良反應(yīng)藥物+胃腸道心臟血壓水鈉潴4第一節(jié)抗心律失常藥的合理應(yīng)用

第一節(jié)5

抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性抑制快反應(yīng)細(xì)胞的0相Na+內(nèi)流如奎尼丁及利多卡因抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的4相Ca2+內(nèi)流如鈣拮抗劑及胺碘酮促進(jìn)K+外流增加最大舒張期電位如利多卡因減少后除極與促發(fā)活動拮抗細(xì)胞內(nèi)過多Ca2+及Na+內(nèi)流如鈣拮抗劑及利多卡因抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性6

抗心律失常藥的基本電生理作用增強(qiáng)或減慢傳導(dǎo)促進(jìn)K+外流改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯如苯妥英鈉抑制Na+內(nèi)流進(jìn)一步減慢傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯如奎尼丁改變不應(yīng)期與動作電位時程，絕對延長有效不應(yīng)期

如奎尼丁延長動作電位時程從而延長有效不應(yīng)期

如胺碘酮(通過阻斷鉀通而延長復(fù)極過程)縮短動作電位及有效不應(yīng)期，但縮短前者更顯著，造成有效不應(yīng)期相對延長,促進(jìn)相鄰細(xì)胞有效不應(yīng)期趨向一致如利多卡因抗心律失常藥的基本電生理作用增強(qiáng)或減慢傳導(dǎo)7

抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥IA類中度阻斷鈉通道，如奎尼丁IB類輕度阻斷鈉通道，如利多卡因IC類重度阻斷鈉通道，如氟卡尼

II類β腎上腺素受體阻斷藥如普萘洛爾

III類選擇性延長復(fù)極過程藥（鉀通道阻斷劑）如胺碘酮溴芐胺索他洛爾

IV類鈣拮抗藥如維拉帕米抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥8

快速型心律失常的治療藥物選擇竇性心動過速*β受體阻斷藥首選*房性早搏普萘洛爾維拉帕米胺碘酮等心房纖顫或心房撲動*洋地黃類控制心室率*其他可選胺碘酮、普萘洛爾、維拉帕米、奎尼丁等陣發(fā)性室上性心動過速*無器質(zhì)性心臟病可首選維拉帕米*其他可用胺碘酮、西地蘭等室性早搏*利多卡因**胺碘酮*美西律妥卡尼洋地黃中毒用利多卡因或苯妥英鈉室性心動過速及室顫*胺碘酮或選利多卡因靜脈注射首選*其他可用普魯卡因胺等快速型心律失常的治療藥物選擇竇性心動過速*β受體阻斷9二、抗心律失常藥藥理作用1.

降低自律性異位起搏點(diǎn)>竇房結(jié)2.

延長有效不應(yīng)期

3.

改變傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)使單阻變雙阻，消除折返加快傳導(dǎo)消除單向阻滯,中斷折返。二、抗心律失常藥藥理作用10抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響代表藥自律性傳導(dǎo)速度ERP

作用部位奎尼丁利多卡因普羅帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米心房心室肌浦氏纖維浦氏纖維心室肌同奎尼丁竇房結(jié)房室結(jié)同奎尼丁同普萘洛爾抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響代表藥自律性傳導(dǎo)速度11抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用奎尼丁維拉帕米利多卡因普萘洛爾普羅帕酮胺碘酮竇速房早室上速房撲房顫室早室速強(qiáng)心苷中毒+++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用奎尼丁維拉帕米利多卡因普萘洛爾普12三、心律失常的合理用藥1．

竇性心動過速

除去病因，β受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛2．室上性心動過速興奮迷走神經(jīng)的方法用新斯的明或升壓藥藥物

首選維拉帕米、強(qiáng)心苷、新斯的明、普萘洛爾。次選乙胺碘呋酮、奎尼丁三、心律失常的合理用藥133.室性心動過速首選利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定次選普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺3.室性心動過速14四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)1.消除病因和誘發(fā)因素

如電解質(zhì)紊亂(如低血鉀)、心肌缺血缺氧、藥物(如強(qiáng)心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等)、疾病(如甲亢)等。四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)152.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

明確目的，精心選藥

3.個體化治療4.控制發(fā)作5.預(yù)防再發(fā)或控制心室率6.慎重聯(lián)合用藥2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥16聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意：

1)以達(dá)到療效高、副作用少為目的2)同類藥物不聯(lián)合應(yīng)用3)Q-T間期延長，更需慎重用藥4)避免合用能使不良反應(yīng)增加的藥物5)β受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6)地高辛不宜與胺碘酮合用7)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時，應(yīng)十分慎重，且宜加強(qiáng)監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意：1)以達(dá)到療177.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用

房室傳導(dǎo)阻滯勿用強(qiáng)心苷類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥;

Q-T間期延長綜合征勿用奎尼丁、索他洛爾;

慢性肺部疾病勿用胺碘酮;其他抗快速性心律失常藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴(kuò)大、心力衰竭者應(yīng)慎用7.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用18

8.老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意

1）老年人肝、腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，在用量及用法上都需要慎重，應(yīng)減少給藥劑量。2）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。8.老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意

19五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)1、低血壓

抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用用量過大或靜脈推注過快引起心臟抑制、血管擴(kuò)張嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)202、致心律失常作用

抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失?；蚣又卦行穆墒С??？岫∫种聘]房結(jié)、心室停搏。房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥2、致心律失常作用抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心213、加重心力衰竭

抗心律失常藥均有不同程度的減弱心肌收縮力作用，對伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。3、加重心力衰竭22

原有竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及肝功能嚴(yán)重減退者慎用或忌用

new合理用藥第6章心血管藥物課件234、過敏反應(yīng)奎尼丁皮疹、紫癜、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難利多卡因

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、咽喉水腫、支氣管痙攣等4、過敏反應(yīng)24苯妥英鈉皮疹、剝脫性皮炎、發(fā)熱及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎普羅帕酮淤積性肝損害胺碘酮

皮疹、紅斑等

了解病人有無藥物過敏史苯妥英鈉皮疹、剝脫性255、胃腸刺激癥狀奎尼丁、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)。

應(yīng)在餐時或餐后服藥5、胃腸刺激癥狀266、特殊不良反應(yīng)奎尼丁金雞納反應(yīng)、奎尼丁暈厥

停藥，采取緊急搶救措施苯妥英鈉齒齦增生，粒細(xì)胞減少，巨幼細(xì)胞貧血等

停藥對癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應(yīng)用鈣劑6、特殊不良反應(yīng)27胺碘酮

眼部角膜脂褐質(zhì)沉積、影響甲狀腺功能、肝臟損害、間質(zhì)性肺炎

停藥,對癥處理,不宜長期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過敏禁用胺碘酮28第二節(jié)抗心功能不全藥的合理應(yīng)用第二節(jié)29

慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機(jī)體需要的綜合征。慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive30一、CHF藥物的分類

1.正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類地高辛β受體激動藥多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)一、CHF藥物的分類1.正性肌力作用藥312.減負(fù)荷藥

利尿藥氫氯噻嗪擴(kuò)血管藥硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉鈣通道阻滯藥氨氯地平2.減負(fù)荷藥323.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦4.β受體阻斷藥

普萘洛爾美托洛爾、阿替洛爾3.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物33

二、抗CHF藥物的用藥原則1.去除病因

2.嚴(yán)格掌握各類藥的適應(yīng)證

3.嚴(yán)密觀察病人癥狀、體征及監(jiān)測血流動力學(xué)等指標(biāo)的變化，以評介藥物的療效二、抗CHF藥物的用藥原則344.綜合措施病因治療，減輕心臟負(fù)荷，限制鈉鹽入量5.聯(lián)合用藥強(qiáng)心苷+利尿劑+ACEI三聯(lián)療法，也可再加用血管擴(kuò)張藥、β受體阻滯劑等。4.綜合措施病因治療，減輕心臟負(fù)荷，限制鈉鹽入量35三、強(qiáng)心苷類合理用藥三、強(qiáng)心苷類合理用藥36洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030ng/ml2.5無效濃度洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030n371、強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)較常見，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉2）神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺、黃視癥、綠視癥

1、強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)較常見，厭食、惡心、嘔吐383）心臟毒性出現(xiàn)各種心律失常過速型:室性早搏、房室結(jié)性或室性心動過速過緩型:竇性心動過緩傳導(dǎo)障礙:傳導(dǎo)阻滯3）心臟毒性39中毒預(yù)防劑量個體化血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)、肝腎功能避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等警惕中毒先兆癥狀如室性早搏、竇緩、色視障礙中毒預(yù)防劑量個體化血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)40及時診斷心電圖、癥狀、中毒治療補(bǔ)鉀,輕者口服,重者靜滴過速型：苯妥英鈉、利多卡因嚴(yán)重中毒地高辛抗體過緩型：阿托品及時診斷心電圖、癥狀、中毒治療補(bǔ)鉀,輕者口服,重者靜滴過413、用藥注意事項(xiàng)1）注意合并用藥影響誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、擬腎上腺素藥地高辛血濃度：奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林3、用藥注意事項(xiàng)1）注意合并用藥影響422）給藥方法

傳統(tǒng)給藥方法:

先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。每日維持量療法:

逐日給予地高辛,經(jīng)6—7天就能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,可明顯降低中毒發(fā)生率。2）給藥方法傳統(tǒng)給藥方法:433）注意監(jiān)測強(qiáng)心苷的血藥濃度4）禁忌證

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、單純舒張性心力衰竭等

3）注意監(jiān)測強(qiáng)心苷的血藥濃度44四、利尿藥的合理應(yīng)用（一）利尿藥的應(yīng)用原則四、利尿藥的合理應(yīng)用451、利尿劑適應(yīng)證

適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。1、利尿劑適應(yīng)證462、急性心衰伴肺水腫

首選靜脈推注呋塞米3、輕中度病人

輕度用噻嗪類，中度以上多需應(yīng)用袢利尿劑。從小劑量開始逐漸增加劑量，個體化。2、急性心衰伴肺水腫474、重度或伴腎功能不全

宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。5、頑固性水腫

大多聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用。4、重度或伴腎功能不全48噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用

可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。聯(lián)用時應(yīng)密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質(zhì)改變。噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用49（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項(xiàng)

1、水和電解質(zhì)紊亂和過度利尿

低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒-應(yīng)補(bǔ)鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。過度利尿可導(dǎo)致反射性交感興奮，加重組織器官灌注不足，心衰惡化（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項(xiàng)502、代謝紊亂

高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3、胃腸道反應(yīng)

常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。2、代謝紊亂514、耳毒性

耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾

應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用4、耳毒性52五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用（一）擴(kuò)血管藥分類五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用531、按作用機(jī)制分類1）直接作用硝酸酯、肼屈嗪2）α1阻滯劑哌唑嗪3）ACEI卡托普利4）鈣阻滯劑硝苯地平、維拉帕米1、按作用機(jī)制分類542、按其作用部位分類1）擴(kuò)小靜脈硝酸酯類2）擴(kuò)小動脈肼屈嗪鈣通道阻滯藥3）擴(kuò)張小動脈和小靜脈

硝普鈉、卡托普利、依那普利、哌唑嗪2、按其作用部位分類55（二）擴(kuò)血管藥作用機(jī)制1、降低心臟前后負(fù)荷，改善衰竭心臟的功能2、抗心肌和血管壁重構(gòu)

硝酸酯類、ACEI（二）擴(kuò)血管藥作用機(jī)制56抗CHF和抗高血壓緩解或消除CHF的癥狀，改善血流動力學(xué)及左室功能，能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時的心室肥厚,并能降低CHF病死率?？笴HF和抗高血壓57（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證

凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無效的CHF可用血管擴(kuò)張藥。并根據(jù)患者血流動力變化選用藥物。（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證581、心臟前負(fù)荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類2、心臟后負(fù)荷過重（心輸出量減少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長壓定）等1、心臟前負(fù)荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類2、593、兼有心臟前后負(fù)荷過重（心輸出量低而靜脈壓高者）

--硝普鈉、卡托普利4、高血壓合并急性左心衰

—靜滴硝普鈉3、兼有心臟前后負(fù)荷過重60（四）血管擴(kuò)張藥的注意事項(xiàng)

1、防止低血壓

小劑量開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。（四）血管擴(kuò)張藥的注意事項(xiàng)612、耐受性

長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性處理：與利尿藥合用、幾種擴(kuò)血管藥交替使用或聯(lián)合應(yīng)用。2、耐受性623、禁忌證

血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴(kuò)血管藥。腎動脈狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用ACEI。3、禁忌證63第三節(jié)抗心絞痛藥的合理應(yīng)用第三節(jié)64心絞痛~冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是冠心病的常見癥狀。心絞痛65影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：冠脈血流量冠脈灌注壓側(cè)支循環(huán)心肌耗氧:心肌收縮力，心率心室壁張力(與室內(nèi)壓和容積呈正比)影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：66一、藥物治療目的

迅速緩解發(fā)作時的癥狀,減輕病人痛苦防止心肌持續(xù)缺血造成嚴(yán)重的心肌損害防止病情惡化預(yù)防發(fā)作一、藥物治療目的67二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類β阻滯藥鈣拮抗藥

硝酸甘油普萘洛爾硝苯地平維拉帕米穩(wěn)定型(勞力型)不穩(wěn)定型變異型

++++-+++++++++-++++++-++二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類β阻滯藥鈣拮抗藥硝酸甘68三、抗心絞痛藥物的用藥原則1.對癥選藥

穩(wěn)定型:β受體阻滯劑、硝酸酯類自發(fā)性及變異型:鈣通道阻滯劑而不宜選用β受體阻滯劑三、抗心絞痛藥物的用藥原則692.先快后緩

心絞痛發(fā)作時應(yīng)選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化(靜滴)或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作。2.先快后緩703.掌握用藥劑量

注意劑量個體化，小劑量開始,不宜過量。4.聯(lián)合用藥

選擇2～3種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應(yīng)的藥物合用。3.掌握用藥劑量715．交替用藥和逐漸停藥

交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。長期用藥者需停藥時不能突然停，要在嚴(yán)密觀察下以逐漸減量的方法撤退。5．交替用藥和逐漸停藥72四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)目的:提高療效降低不良反應(yīng)延緩耐藥性產(chǎn)生四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)73藥物硝酸酯類β阻斷劑鈣拮抗藥室壁張力↓±↓心室容積↓↑±冠狀血管擴(kuò)張收縮擴(kuò)張心率↑↓±收縮力↓↓±血壓↓↓↓抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響

藥物硝酸酯類β阻斷劑鈣拮抗藥抗心絞痛藥對心肌諸因素的影74第三節(jié)抗高血壓藥的合理應(yīng)用第三節(jié)75一高血壓的定義和分類原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性)

據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達(dá)11.3%以上。一高血壓的定義和分類76理想血壓正常血壓正常高限臨界高血壓

1級（輕型）2級（中型）3級（重型）單純收縮期臨界收縮期收縮壓(mmHg)<120<130130～139140～149140～159160～179≥180≥140140～149舒張壓(mmHg)<80<8585～8990～9490～99100～109≥110<90<90WHO與ISH對高血壓的分類

理想血壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)WHO與ISH對77

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、78治療高血壓的目的:控制血壓,將血壓降至理想水平逆轉(zhuǎn)靶器官損害減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和降低死亡率治療高血壓的目的:79二、常用抗高血壓藥

1999年WHO和國際高血壓學(xué)會（ISH）提出的六類基本抗高血壓藥物是：利尿劑；β受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；鈣拮抗劑；α受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。二、常用抗高血壓藥801.利尿藥

如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等,單獨(dú)治療輕度高血壓，也作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。1.利尿藥812.β受體阻滯劑

普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。主要用于輕中度高血壓，對心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。用量個體差異較大，一般宜從小量開始，以后逐漸遞增。2.β受體阻滯劑82美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾

選擇性阻斷β1受體，在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用美托洛爾（倍他樂克）833．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

如卡托普利、依那普利、貝那普利(洛汀新)等。對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效。對正腎素型及高腎素型療效更佳。3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑84降壓優(yōu)點(diǎn)：1)作用強(qiáng)、快；2)可口服，可短期或較長期應(yīng)用；3)降壓譜較廣，對各型高血壓都有效,(低腎素型除外)4)能逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的肥厚；5)副作用小，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,不增快心率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。（ACEI）降壓優(yōu)點(diǎn)：（ACEI）85用途：主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。（ACEI）用途：（ACEI）864.鈣拮抗劑

如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等,能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。

降壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。4.鈣拮抗劑87

尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對Na+的再吸收，能選擇性擴(kuò)張腎入球小動脈，增加腎小球?yàn)V過率。常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、β阻斷藥合用。鈣拮抗劑尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對Na+的再吸收，能選擇88

優(yōu)先選擇使用長效制劑，每日給藥1次即可。例如非洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平控釋片、氨氯地平、維拉帕米緩釋片等。鈣拮抗劑優(yōu)先選擇使用長效制劑，每日給藥1次即可。例如非洛地平緩釋895．α受體拮抗劑

如哌唑嗪等?？捎糜诓煌∫颉⒉煌瑖?yán)重程度的高血壓；適用于伴有動脈粥樣硬化或腎功能不全的高血壓患者5．α受體拮抗劑906.血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦等。作用特點(diǎn)同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。6.血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑：91三、抗高血壓藥的合理選用

1.依據(jù)血壓高度病情輕重選藥

1)輕度

非藥物治療:如控制體重、低鹽低脂肪飲食、體育鍛煉等措施。

藥物:氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等1種或2種藥合用。三、抗高血壓藥的合理選用1.依據(jù)血壓高度病情輕重選藥

1)922)中度:聯(lián)合用藥2種藥:如氫氯噻嗪合用β受體拮抗劑、哌唑嗪、ACEI或鈣拮抗劑等3種藥:如氫氯噻嗪+血管擴(kuò)張藥+β受體拮抗劑2)中度:聯(lián)合用藥933)重度高血壓

3藥聯(lián)合用

4)高血壓危象及腦病

宜采用靜脈給藥,如硝普鈉靜脈滴注3)重度高血壓942.根據(jù)病人病情特點(diǎn)選擇藥物高血壓合并心絞痛:選用硝苯地平或普萘洛爾，禁用肼屈嗪。

合并心衰者:選用擴(kuò)血管藥、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛爾合并腎功能不良者:宜選用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平有潛在性糖尿病或痛風(fēng)患者:選ACEI,不宜用氫氯噻嗪2.根據(jù)病人病情特點(diǎn)選擇藥物95四、抗高血壓藥的治療原則1.

逐漸增量、緩慢降壓從小劑量開始，逐漸增加劑量2.平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官盡量應(yīng)用長效藥物

四、抗高血壓藥的治療原則963．急癥急治，慢癥緩治高血壓危象、高血壓腦病者:

應(yīng)選用強(qiáng)效及速效藥有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥或老年患者:

不宜急速降壓。3．急癥急治，慢癥緩治974．個體化原則5．長期治療6．聯(lián)合用藥目的:增強(qiáng)療效，減少藥物的不良反應(yīng)，增加患者的耐受性。4．個體化原則981）降壓作用相加2）副作用抵消或減輕3）不過分增加費(fèi)用4）將血壓控制至理想水平5)保護(hù)靶器官1）降壓作用相加99聯(lián)合方案:兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用：以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥

①利尿劑＋ACEI或ATⅡ受體阻斷劑(ARB)②利尿劑＋β或α受體阻斷劑聯(lián)合方案:100以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥

①鈣拮抗劑＋ACEI或ARB②鈣拮抗劑＋α或β受體阻斷劑以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥101三種及以上的藥物聯(lián)合

①肼屈嗪＋普萘洛爾＋氫氯噻嗪②ACEI＋噻嗪類＋β受體阻斷劑③鈣拮抗劑＋ACEI＋利尿劑④ACEI＋鈣拮抗劑＋利尿劑＋α受體阻斷劑三種及以上的藥物聯(lián)合102

國內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑

①復(fù)方降壓片（利血平＋肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）

②復(fù)方羅布麻片（胍乙啶＋肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）

③珍菊降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪）

④降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪＋肼苯達(dá)嗪）

⑤復(fù)方卡托普利片（氫氯噻嗪＋卡托普利）國內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑

①復(fù)方降壓片（利血平＋肼苯達(dá)嗪＋103降壓藥聯(lián)合治療有五個要求1、兩種藥物作用機(jī)制不同，最好作用可以互補(bǔ)；

2、兩種藥物聯(lián)用后的降壓效果應(yīng)優(yōu)于任一獨(dú)立組分；

3、聯(lián)用后不良反應(yīng)減少，或至少不增加；

4、為了簡化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用方便，每日一次，療效維持24小時以上；

5、聯(lián)用后應(yīng)有更好的器官保護(hù)作用。

6、聯(lián)合用藥可使患者反應(yīng)率提高到75~90％?？垢哐獕核幍牟涣挤磻?yīng)一般是與劑量相關(guān)的，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時劑量都小于單獨(dú)用藥，所以在降壓效果增強(qiáng)的同時不良反應(yīng)的發(fā)生也成倍下降。

目前臨床上的聯(lián)合治療主要有以下幾種：ACE抑制劑＋利尿劑；ARB＋利尿劑；β受體阻滯劑＋利尿劑等。降壓藥聯(lián)合治療有五個要求1、兩種藥物作用機(jī)制不同，最好作用可104復(fù)習(xí)思考題:1、常用的作用心血管系統(tǒng)的藥物有哪幾類？簡述它們的藥理作用和臨床應(yīng)用。2、簡述常用抗心律失常藥的藥理作用和臨床應(yīng)用。復(fù)習(xí)思考題:1053、竇性心動過速、室上性或室性心動過速、房性早搏、心房顫動應(yīng)選用何藥治療？4、抗心律失常藥的不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)是什么？5、簡述抗心律失常藥臨床用藥原則。3、竇性心動過速、室上性或室性心動過速、房性早搏、心房顫動應(yīng)1066、治療CHF的藥物有哪幾類？為什么它們能發(fā)揮治療效應(yīng)？7、簡述抗CHF藥物的用藥原則。8、簡述強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)及防治措施。6、治療CHF的藥物有哪幾類？為什么它們能發(fā)揮治療效應(yīng)？1079、為什么血管擴(kuò)張藥也能用于治療CHF?如何選用這些藥物?10、簡述利尿藥、血管擴(kuò)張藥的用藥原則及應(yīng)用注意事項(xiàng)。9、為什么血管擴(kuò)張藥也能用于治療CHF?如何選用這些藥物?10811、抗心絞痛藥有哪幾類？

簡述每一類代表藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。12、硝酸酯類、β受體阻斷藥或鈣拮抗藥合用是如何取長補(bǔ)短的?13、簡述抗心絞痛藥的合理用藥原則。11、抗心絞痛藥有哪幾類？簡述每一類代表藥的臨床應(yīng)用及不良10914、簡述常用抗高血壓藥分類及每類藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。15、高血壓病人為什么常聯(lián)合用藥？簡述聯(lián)合用藥的方案及依據(jù)。16、簡述高血壓病人臨床用藥原則。14、簡述常用抗高血壓藥分類及每類藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及110第六章心血管系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用第六章111世界心血管病死亡在1990年占總病死率29%，預(yù)計(jì)到2020年將增至36%，居首位。中國心腦血管疾病死亡的人數(shù)約有260萬/年，平均每小時死亡約300人，成為威脅人類生命的“第一殺手”。世界112一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用分類1．強(qiáng)心藥2．抗心律失常藥3．硝酸酯類4．ACEI5．β受體阻斷藥6．鈣拮抗藥7．α受體阻斷藥8．鉀通道開放9．直接擴(kuò)張血管藥10．交感神經(jīng)抑制藥++++++++++++++++++

+

++心功能不全++

+++

+

++心律失常+++

休克+

高血壓

+++心絞痛

++++++一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用分類+心功能不全++心律失常113二、常用心血管藥物的不良反應(yīng)強(qiáng)心藥硝酸酯類呋塞米氫氯噻嗪哌唑嗪普萘洛爾維拉帕米硝苯地平卡托普利擴(kuò)血管藥藥物+胃腸道心臟血壓水鈉潴留血鉀其它不良反應(yīng)—↓黃視、綠視

+↓搏動性頭痛、潮紅、耐受性↓電解質(zhì)紊亂、尿酸↑耳毒性↓↓尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均↑，過敏+↓+首劑現(xiàn)象+—↓反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂↑+—↓+++↓+頭痛、眩暈、潮紅+↓+↑咳嗽、腎功能減退、過敏+↓+交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅二、常用心血管藥物的不良反應(yīng)藥物+胃腸道心臟血壓水鈉潴114第一節(jié)抗心律失常藥的合理應(yīng)用

第一節(jié)115

抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性抑制快反應(yīng)細(xì)胞的0相Na+內(nèi)流如奎尼丁及利多卡因抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的4相Ca2+內(nèi)流如鈣拮抗劑及胺碘酮促進(jìn)K+外流增加最大舒張期電位如利多卡因減少后除極與促發(fā)活動拮抗細(xì)胞內(nèi)過多Ca2+及Na+內(nèi)流如鈣拮抗劑及利多卡因抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性116

抗心律失常藥的基本電生理作用增強(qiáng)或減慢傳導(dǎo)促進(jìn)K+外流改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯如苯妥英鈉抑制Na+內(nèi)流進(jìn)一步減慢傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯如奎尼丁改變不應(yīng)期與動作電位時程，絕對延長有效不應(yīng)期

如奎尼丁延長動作電位時程從而延長有效不應(yīng)期

如胺碘酮(通過阻斷鉀通而延長復(fù)極過程)縮短動作電位及有效不應(yīng)期，但縮短前者更顯著，造成有效不應(yīng)期相對延長,促進(jìn)相鄰細(xì)胞有效不應(yīng)期趨向一致如利多卡因抗心律失常藥的基本電生理作用增強(qiáng)或減慢傳導(dǎo)117

抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥IA類中度阻斷鈉通道，如奎尼丁IB類輕度阻斷鈉通道，如利多卡因IC類重度阻斷鈉通道，如氟卡尼

II類β腎上腺素受體阻斷藥如普萘洛爾

III類選擇性延長復(fù)極過程藥（鉀通道阻斷劑）如胺碘酮溴芐胺索他洛爾

IV類鈣拮抗藥如維拉帕米抗心律失常藥的分類I類鈉通道阻滯藥118

快速型心律失常的治療藥物選擇竇性心動過速*β受體阻斷藥首選*房性早搏普萘洛爾維拉帕米胺碘酮等心房纖顫或心房撲動*洋地黃類控制心室率*其他可選胺碘酮、普萘洛爾、維拉帕米、奎尼丁等陣發(fā)性室上性心動過速*無器質(zhì)性心臟病可首選維拉帕米*其他可用胺碘酮、西地蘭等室性早搏*利多卡因**胺碘酮*美西律妥卡尼洋地黃中毒用利多卡因或苯妥英鈉室性心動過速及室顫*胺碘酮或選利多卡因靜脈注射首選*其他可用普魯卡因胺等快速型心律失常的治療藥物選擇竇性心動過速*β受體阻斷119二、抗心律失常藥藥理作用1.

降低自律性異位起搏點(diǎn)>竇房結(jié)2.

延長有效不應(yīng)期

3.

改變傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)使單阻變雙阻，消除折返加快傳導(dǎo)消除單向阻滯,中斷折返。二、抗心律失常藥藥理作用120抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響代表藥自律性傳導(dǎo)速度ERP

作用部位奎尼丁利多卡因普羅帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米心房心室肌浦氏纖維浦氏纖維心室肌同奎尼丁竇房結(jié)房室結(jié)同奎尼丁同普萘洛爾抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響代表藥自律性傳導(dǎo)速度121抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用奎尼丁維拉帕米利多卡因普萘洛爾普羅帕酮胺碘酮竇速房早室上速房撲房顫室早室速強(qiáng)心苷中毒+++++

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用奎尼丁維拉帕米利多卡因普萘洛爾普122三、心律失常的合理用藥1．

竇性心動過速

除去病因，β受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛2．室上性心動過速興奮迷走神經(jīng)的方法用新斯的明或升壓藥藥物

首選維拉帕米、強(qiáng)心苷、新斯的明、普萘洛爾。次選乙胺碘呋酮、奎尼丁三、心律失常的合理用藥1233.室性心動過速首選利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定次選普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺3.室性心動過速124四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)1.消除病因和誘發(fā)因素

如電解質(zhì)紊亂(如低血鉀)、心肌缺血缺氧、藥物(如強(qiáng)心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等)、疾病(如甲亢)等。四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)1252.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

明確目的，精心選藥

3.個體化治療4.控制發(fā)作5.預(yù)防再發(fā)或控制心室率6.慎重聯(lián)合用藥2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥126聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意：

1)以達(dá)到療效高、副作用少為目的2)同類藥物不聯(lián)合應(yīng)用3)Q-T間期延長，更需慎重用藥4)避免合用能使不良反應(yīng)增加的藥物5)β受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6)地高辛不宜與胺碘酮合用7)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時，應(yīng)十分慎重，且宜加強(qiáng)監(jiān)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意：1)以達(dá)到療1277.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用

房室傳導(dǎo)阻滯勿用強(qiáng)心苷類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥;

Q-T間期延長綜合征勿用奎尼丁、索他洛爾;

慢性肺部疾病勿用胺碘酮;其他抗快速性心律失常藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴(kuò)大、心力衰竭者應(yīng)慎用7.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用128

8.老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意

1）老年人肝、腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，在用量及用法上都需要慎重，應(yīng)減少給藥劑量。2）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。8.老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意

129五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)1、低血壓

抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用用量過大或靜脈推注過快引起心臟抑制、血管擴(kuò)張嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項(xiàng)1302、致心律失常作用

抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常?？岫∫种聘]房結(jié)、心室停搏。房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥2、致心律失常作用抗心律失常藥既能治療心律失常也能誘發(fā)心1313、加重心力衰竭

抗心律失常藥均有不同程度的減弱心肌收縮力作用，對伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。3、加重心力衰竭132

原有竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及肝功能嚴(yán)重減退者慎用或忌用

new合理用藥第6章心血管藥物課件1334、過敏反應(yīng)奎尼丁皮疹、紫癜、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難利多卡因

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、咽喉水腫、支氣管痙攣等4、過敏反應(yīng)134苯妥英鈉皮疹、剝脫性皮炎、發(fā)熱及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎普羅帕酮淤積性肝損害胺碘酮

皮疹、紅斑等

了解病人有無藥物過敏史苯妥英鈉皮疹、剝脫性1355、胃腸刺激癥狀奎尼丁、苯妥英鈉、普羅帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)。

應(yīng)在餐時或餐后服藥5、胃腸刺激癥狀1366、特殊不良反應(yīng)奎尼丁金雞納反應(yīng)、奎尼丁暈厥

停藥，采取緊急搶救措施苯妥英鈉齒齦增生，粒細(xì)胞減少，巨幼細(xì)胞貧血等

停藥對癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應(yīng)用鈣劑6、特殊不良反應(yīng)137胺碘酮

眼部角膜脂褐質(zhì)沉積、影響甲狀腺功能、肝臟損害、間質(zhì)性肺炎

停藥,對癥處理,不宜長期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過敏禁用胺碘酮138第二節(jié)抗心功能不全藥的合理應(yīng)用第二節(jié)139

慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)，是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機(jī)體需要的綜合征。慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive140一、CHF藥物的分類

1.正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類地高辛β受體激動藥多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)一、CHF藥物的分類1.正性肌力作用藥1412.減負(fù)荷藥

利尿藥氫氯噻嗪擴(kuò)血管藥硝酸酯類、肼屈嗪、硝普鈉鈣通道阻滯藥氨氯地平2.減負(fù)荷藥1423.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦4.β受體阻斷藥

普萘洛爾美托洛爾、阿替洛爾3.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物143

二、抗CHF藥物的用藥原則1.去除病因

2.嚴(yán)格掌握各類藥的適應(yīng)證

3.嚴(yán)密觀察病人癥狀、體征及監(jiān)測血流動力學(xué)等指標(biāo)的變化，以評介藥物的療效二、抗CHF藥物的用藥原則1444.綜合措施病因治療，減輕心臟負(fù)荷，限制鈉鹽入量5.聯(lián)合用藥強(qiáng)心苷+利尿劑+ACEI三聯(lián)療法，也可再加用血管擴(kuò)張藥、β受體阻滯劑等。4.綜合措施病因治療，減輕心臟負(fù)荷，限制鈉鹽入量145三、強(qiáng)心苷類合理用藥三、強(qiáng)心苷類合理用藥146洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030ng/ml2.5無效濃度洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030n1471、強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)較常見，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉2）神經(jīng)系統(tǒng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺、黃視癥、綠視癥

1、強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1）胃腸道反應(yīng)較常見，厭食、惡心、嘔吐1483）心臟毒性出現(xiàn)各種心律失常過速型:室性早搏、房室結(jié)性或室性心動過速過緩型:竇性心動過緩傳導(dǎo)障礙:傳導(dǎo)阻滯3）心臟毒性149中毒預(yù)防劑量個體化血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)、肝腎功能避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等警惕中毒先兆癥狀如室性早搏、竇緩、色視障礙中毒預(yù)防劑量個體化血藥濃度監(jiān)測正確選用藥物和制劑注意病理狀態(tài)150及時診斷心電圖、癥狀、中毒治療補(bǔ)鉀,輕者口服,重者靜滴過速型：苯妥英鈉、利多卡因嚴(yán)重中毒地高辛抗體過緩型：阿托品及時診斷心電圖、癥狀、中毒治療補(bǔ)鉀,輕者口服,重者靜滴過1513、用藥注意事項(xiàng)1）注意合并用藥影響誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、擬腎上腺素藥地高辛血濃度：奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林3、用藥注意事項(xiàng)1）注意合并用藥影響1522）給藥方法

傳統(tǒng)給藥方法:

先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。每日維持量療法:

逐日給予地高辛,經(jīng)6—7天就能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,可明顯降低中毒發(fā)生率。2）給藥方法傳統(tǒng)給藥方法:1533）注意監(jiān)測強(qiáng)心苷的血藥濃度4）禁忌證

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、單純舒張性心力衰竭等

3）注意監(jiān)測強(qiáng)心苷的血藥濃度154四、利尿藥的合理應(yīng)用（一）利尿藥的應(yīng)用原則四、利尿藥的合理應(yīng)用1551、利尿劑適應(yīng)證

適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。1、利尿劑適應(yīng)證1562、急性心衰伴肺水腫

首選靜脈推注呋塞米3、輕中度病人

輕度用噻嗪類，中度以上多需應(yīng)用袢利尿劑。從小劑量開始逐漸增加劑量，個體化。2、急性心衰伴肺水腫1574、重度或伴腎功能不全

宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。5、頑固性水腫

大多聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用。4、重度或伴腎功能不全158噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用

可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。聯(lián)用時應(yīng)密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質(zhì)改變。噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用159（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項(xiàng)

1、水和電解質(zhì)紊亂和過度利尿

低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒-應(yīng)補(bǔ)鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。過度利尿可導(dǎo)致反射性交感興奮，加重組織器官灌注不足，心衰惡化（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項(xiàng)1602、代謝紊亂

高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥3、胃腸道反應(yīng)

常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。2、代謝紊亂1614、耳毒性

耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾

應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用4、耳毒性162五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用（一）擴(kuò)血管藥分類五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用1631、按作用機(jī)制分類1）直接作用硝酸酯、肼屈嗪2）α1阻滯劑哌唑嗪3）ACEI卡托普利4）鈣阻滯劑硝苯地平、維拉帕米1、按作用機(jī)制分類1642、按其作用部位分類1）擴(kuò)小靜脈硝酸酯類2）擴(kuò)小動脈肼屈嗪鈣通道阻滯藥3）擴(kuò)張小動脈和小靜脈

硝普鈉、卡托普利、依那普利、哌唑嗪2、按其作用部位分類165（二）擴(kuò)血管藥作用機(jī)制1、降低心臟前后負(fù)荷，改善衰竭心臟的功能2、抗心肌和血管壁重構(gòu)

硝酸酯類、ACEI（二）擴(kuò)血管藥作用機(jī)制166抗CHF和抗高血壓緩解或消除CHF的癥狀，改善血流動力學(xué)及左室功能，能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時的心室肥厚,并能降低CHF病死率?？笴HF和抗高血壓167（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證

凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無效的CHF可用血管擴(kuò)張藥。并根據(jù)患者血流動力變化選用藥物。（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證1681、心臟前負(fù)荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類2、心臟后負(fù)荷過重（心輸出量減少而外周阻力升高者）--肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長壓定）等1、心臟前負(fù)荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）--硝酸酯類2、1693、兼有心臟前后負(fù)荷過重（心輸出量低而靜脈壓高者）

--硝普鈉、卡托普利4、高血壓合并急性左心衰

—靜滴硝普鈉3、兼有心臟前后負(fù)荷過重170（四）血管擴(kuò)張藥的注意事項(xiàng)

1、防止低血壓

小劑量開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。（四）血管擴(kuò)張藥的注意事項(xiàng)1712、耐受性

長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性處理：與利尿藥合用、幾種擴(kuò)血管藥交替使用或聯(lián)合應(yīng)用。2、耐受性1723、禁忌證

血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴(kuò)血管藥。腎動脈狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用ACEI。3、禁忌證173第三節(jié)抗心絞痛藥的合理應(yīng)用第三節(jié)174心絞痛~冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是冠心病的常見癥狀。心絞痛175影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：冠脈血流量冠脈灌注壓側(cè)支循環(huán)心肌耗氧:心肌收縮力，心率心室壁張力(與室內(nèi)壓和容積呈正比)影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：176一、藥物治療目的

迅速緩解發(fā)作時的癥狀,減輕病人痛苦防止心肌持續(xù)缺血造成嚴(yán)重的心肌損害防止病情惡化預(yù)防發(fā)作一、藥物治療目的177二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類β阻滯藥鈣拮抗藥

硝酸甘油普萘洛爾硝苯地平維拉帕米穩(wěn)定型(勞力型)不穩(wěn)定型變異型

++++-+++++++++-++++++-++二、抗心絞痛的藥物治療硝酸酯類β阻滯藥鈣拮抗藥硝酸甘178三、抗心絞痛藥物的用藥原則1.對癥選藥

穩(wěn)定型:β受體阻滯劑、硝酸酯類自發(fā)性及變異型:鈣通道阻滯劑而不宜選用β受體阻滯劑三、抗心絞痛藥物的用藥原則1792.先快后緩

心絞痛發(fā)作時應(yīng)選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化(靜滴)或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作。2.先快后緩1803.掌握用藥劑量

注意劑量個體化，小劑量開始,不宜過量。4.聯(lián)合用藥

選擇2～3種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應(yīng)的藥物合用。3.掌握用藥劑量1815．交替用藥和逐漸停藥

交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。長期用藥者需停藥時不能突然停，要在嚴(yán)密觀察下以逐漸減量的方法撤退。5．交替用藥和逐漸停藥182四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)目的:提高療效降低不良反應(yīng)延緩耐藥性產(chǎn)生四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)183藥物硝酸酯類β阻斷劑鈣拮抗藥室壁張力↓±↓心室容積↓↑±冠狀血管擴(kuò)張收縮擴(kuò)張心率↑↓±收縮力↓↓±血壓↓↓↓抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響

藥物硝酸酯類β阻斷劑鈣拮抗藥抗心絞痛藥對心肌諸因素的影184第三節(jié)抗高血壓藥的合理應(yīng)用第三節(jié)185一高血壓的定義和分類原發(fā)性高血壓(高血壓病)繼發(fā)性高血壓(癥狀性)

據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達(dá)11.3%以上。一高血壓的定義和分類186理想血壓正常血壓正常高限臨界高血壓

1級（輕型）2級（中型）3級（重型）單純收縮期臨界收縮期收縮壓(mmHg)<120<130130～139140～149140～159160～179≥180≥140140～149舒張壓(mmHg)<80<8585～8990～9490～99100～109≥110<90<90WHO與ISH對高血壓的分類

理想血壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)WHO與ISH對187

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、188治療高血壓的目的:控制血壓,將血壓降至理想水平逆轉(zhuǎn)靶器官損害減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和降低死亡率治療高血壓的目的:189二、常用抗高血壓藥

1999年WHO和國際高血壓學(xué)會（ISH）提出的六類基本抗高血壓藥物是：利尿劑；β受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；鈣拮抗劑；α受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。二、常用抗高血壓藥1901.利尿藥

如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等,單獨(dú)治療輕度高血壓，也作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。1.利尿藥1912.β受體阻滯劑

普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。主要用于輕中度高血壓，對心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。用量個體差異較大，一般宜從小量開始，以后逐漸遞增。2.β受體阻滯劑192美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾

選擇性阻斷β1受體，在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用美托洛爾（倍他樂克）1933．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

如卡托普利、依那普利、貝那普利(洛汀新)等。對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效。對正腎素型及高腎素型療效更佳。3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑194降壓優(yōu)點(diǎn)：1)作用強(qiáng)、快；2)可口服，可短期或較長期應(yīng)用；3)降壓譜較廣，對各型高血壓都有效,(低腎素型除外)4)能逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的肥厚；5)副作用小，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,不增快心率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。（ACEI）降壓優(yōu)點(diǎn)：（ACEI）195用途：主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。（ACEI）用途：（ACEI）1964.鈣拮抗劑

如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等,能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。

降壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。4.鈣拮抗劑197

尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對Na+的再吸收，能選擇性擴(kuò)張腎入球小動脈，增加腎小球?yàn)V過率。常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利