COPD病人的護(hù)理查房課件

COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房提問：

1、COPD的病理改變主要是什么？2、COPD的病人怎樣進(jìn)行氧療?3、COPD的并發(fā)癥是什么4、該病的臨床表現(xiàn)有哪些?5、Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰區(qū)別?2COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)提問：

1、

COPD的病理改變主要是什么？2、

COPD的病人怎樣進(jìn)行氧療?3、

COPD的并發(fā)癥是什么4、該病的臨床表現(xiàn)有哪些?5、Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰區(qū)別?2提問：

1、COPD的病理改變主要是什么？2主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報

相關(guān)知識、床邊查體

23主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報

病史匯報4病史匯報4基本資料

姓名：梁橋桂56歲住院號：726251

入院時間：2012年9月17日22時45分主訴:因反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促10余年，再發(fā)加重1周入院診斷：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）肺部感染；3）II型呼吸衰竭；4）高血壓病

5基本資料入院查體：

T36.4℃，BP156/78mmHg，HR133次/分，R26次/分，SpO295%。神志清，胸廓對稱，肋間隙增寬，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞多量呼氣相哮鳴音，心尖無抬舉樣博動，觸診無震顫，心率133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。病史:有高血壓病10年，長期服藥治療（不詳），血壓控制一般。余個人史、家族史無特殊。吸煙史30年，日1包，未戒。6入院查體：T36.4℃，BP156/78mmHg，輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請結(jié)合臨床復(fù)查。血?dú)夥治觯篜H7.11，CO252mmHg，PO2210mmg，HCO320.1mmol/L。7輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請結(jié)合臨床復(fù)查。血治療:1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化痰、解痙、2使用支氣管舒張藥:多索茶堿抗生素:特治星糖皮質(zhì)激素:甲強(qiáng)龍3纖支鏡吸痰加強(qiáng)引流，4呼吸機(jī)輔助呼吸,控制性吸氧：氧濃度為28%～30%

吸入氧濃度（%）=21＋4×流量（L/min）8治療:1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化病情動態(tài)緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咯少量黃白粘痰，并逐漸出現(xiàn)氣促，活動后明顯，癥狀多于天氣轉(zhuǎn)涼或氣候轉(zhuǎn)變時發(fā)作，每年發(fā)作時間累計超過3個月，曾在外院醫(yī)院就診（具體診治不詳），經(jīng)治療后癥狀可緩解，但易反復(fù)，長期服用止喘類藥物控制氣促發(fā)作。1周前受涼后，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳多量黃粘痰，伴氣促加重，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，遂送至我院急診予利尿、激素平喘、嗎啡等處理，患者氣促無改善，予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，予纖支鏡吸痰后改經(jīng)鼻氣管插管，留置CVP+ART+尿管+胃管。NG+靜安

竇性心律+左束支傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科。呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO240%，Ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰少量，有低熱，最高體溫為37.5℃。體查：BP167/71mmHg，P106次/分，R21次/分，SpO299%，CVP13cmH2OCT：1.右輸尿管上段（臍平面）結(jié)石，直徑13mm，以上輸尿管及右腎盂積水?dāng)U張。2.雙腎多發(fā)細(xì)小囊腫，雙腎細(xì)小結(jié)石。3.肝臟、膽囊、脾臟、胰腺未見異常。4.前列腺增生。5.雙下肺感染，雙下胸膜增厚。18/910:30

17/9.23:459病情動態(tài)緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連病情動態(tài)呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO240%，Ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰較前減少，昨日有低熱，最高體溫為37.5℃。體查：BP130/72mmHg，P94次/分，R20次/分，SpO2100%，CVP8cmH2O

支纖鏡吸出較多稀薄分泌物

加強(qiáng)利尿

要求控制血壓120-130加用NG降壓。腹脹予開塞露通便后效果差，予胃腸減壓引出較多胃氣

停機(jī)2小時血氧低上機(jī)停機(jī)

氣囊漏氣

痰多

K：3.5靜脈補(bǔ)鉀

患者呼吸平順，脈氧可維持在95%左右

24/9

22/910病情動態(tài)24/922/910病情動態(tài)拔氣管插管，呼吸平順

能可出少量白色痰

煩躁

間見心率慢轉(zhuǎn)呼吸科病房27/9

25/911病情動態(tài)27/925/911輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9PH7.119，PCO262mmHg，PO2210mmHg，HCO320.1mmol/LWBC21.37*10e9/L，NE93.41%，HGB120g/L，PLT203*10e9/L雙肺感染與肺水腫鑒別19/9PH7.404，PO2118mmHG（FiO240%），PCO237.3mmHG，HCO323.4，BE-1，WBC19.02*10e9/L，NE90.11%，HGB118g/L，PLT178*10e9/胸片陰影有所吸收24/9PH7.438，PO2133mmHg，PCO244.4mmHg，HCO329.9mmol/L，BE6。WBC14.55*10e9/L，NE86.74%，HGB103g/L，PLT155*10e9/L胸片陰影有所吸收25/9PH7.439，PO285mmHg，PCO240.7mmHg，HCO327.7mmol/L，WBC12.26*10e9/L，NE82.51%，HGB109g/L，PLT178*10e9/L。雙下肺野陰影已吸收12輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9PH7.119，PC護(hù)理診斷13護(hù)理診斷13護(hù)理診斷一.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)二.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)三.低效型呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)四.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)五.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)六.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)14護(hù)理診斷一.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)八.知識缺乏—缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識九.有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。十.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，腹脹。15七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增

護(hù)理措施16護(hù)一、氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。2.遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸。3.遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.必要時遵醫(yī)囑霧化吸入。17一、氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸二清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)1.指導(dǎo)患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，多飲水（>1500ml/日），濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。2.協(xié)助翻身、拍背。3.遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。評價:呼吸困難較前改善

18二清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳三低效性呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)1.保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰。2.指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。3.觀察咳嗽咳痰情況，痰液的顏色，量及性狀。評價:患者氣道阻塞有所改善，治療護(hù)理措施仍在進(jìn)行中,采用呼吸機(jī)進(jìn)行間歇性供氧呼吸。1919四活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。2.遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。3.給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。4.囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。評價:患者活動量增加。20四活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視

五焦慮—與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)

1.主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法2.幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情3.告知患者家屬床邊探視,適當(dāng)用評價:患者情緒穩(wěn)定21

五焦慮—與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)

1.主動六水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)1.遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。2.鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐。3.定期監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。評價:患者狀況稍有好轉(zhuǎn)(血鉀：3.9mmol/L

)22六水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)1.鼓勵少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。2.飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。3.囑其臥床休息，減少能量消耗。評價:患者食欲改善，飲食量增加。23七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加八知識缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識1.避免受涼、呼吸寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染2.告知使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項和重要性3.在住院期間，積極配合治療，堅持使用呼吸機(jī)4.穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療5.勿擅自調(diào)高吸氧流量評價:患者基本掌握疾病相關(guān)知識，積極配合治療

24八知識缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識1.避免受涼、九有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持床單位清潔、干燥、平整。2.選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。3.勤翻身，必要時予氣墊床使用。4.鼓勵患者多進(jìn)食，選擇低糖、高蛋白飲食。評價:患者皮膚無破潰，未形成壓瘡25九有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持十潛在并發(fā)癥：肺性腦病

1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。2.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.堅持呼吸機(jī)輔助呼吸。4.動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治?。評價:未出現(xiàn)肺性腦病的相關(guān)癥狀26十潛在并發(fā)癥：肺性腦病

1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。26

健康教育27健康教育27

健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)2．康復(fù)訓(xùn)練3．飲食指導(dǎo)4．心理指導(dǎo)5.長期家庭氧療6.復(fù)查指導(dǎo)28健康指1.疾病知識指導(dǎo)：使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時增減衣物，避免感冒受涼。2.康復(fù)訓(xùn)練：制定個性化的康復(fù)計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時，避免室外活動。291.疾病知識指導(dǎo)：29

呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：330呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：30（2）腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。31（2）腹式呼吸313.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅果等。4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識，積極的心態(tài)對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。323.飲食指導(dǎo)：325.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上指導(dǎo)病人和家屬注意做到以下幾點(diǎn)①了解氧療的目的、必要性和注意事項。②注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。③氧療裝置定期更換、消毒、清潔。335.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕mi復(fù)查的指導(dǎo)

向患者說明復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，

告知需復(fù)查的項目，

如血?dú)夥治?、胸片、心電圖、肺功能檢查等。若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時入院治療。34復(fù)查的指導(dǎo)

向患者說明概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特二、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素36二、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙36

體征

視診觸診聽診叩診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫減弱或消失過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.37體征視診觸診聽診叩診桶狀胸，呼胸部情況視診：胸廓正常，雙乳房對稱，呼吸正常，呼吸節(jié)律正常，肋間隙未見明顯異常觸診：胸壁無壓痛，未觸及包塊，語顫正常，雙肺未觸及胸膜摩擦音，未觸及皮下捻發(fā)音38胸部叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音聽診：雙肺呼吸變粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，滿肺語音傳導(dǎo)未及明顯異常39叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音39胸部檢查：

呼吸音粗雙肺叩診呈清音床邊查體其他部位檢查：其他部位未見特殊異常

40胸部檢查：床邊查體其他部位檢查：40

六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙，脫離污染環(huán)鏡2.遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥、祛痰藥等藥物

支氣管舒張藥：β2腎上腺素受體激動劑抗膽堿藥

茶堿類

祛痰藥：鹽酸氨溴索、羧甲司坦41六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療413、長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上LTOT指針：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％,有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg或SaO2≤88％，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。423、長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min（二）急性加重期的治療1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染2決定門診或住院治療3使用支氣管舒張藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素4控制性吸氧：氧濃度為28%～30%

吸入氧濃度（%）=21＋4×流量（L/min）43（二）急性加重期的治療1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒

COPD研究新進(jìn)展44COPD研究新進(jìn)展4400.51.01.52.02.53.02000年相對比例

2000-20082000-20082000-20082000-20082000-2008–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風(fēng)其他腦血管病COPD所有其他死因美國死亡率年齡調(diào)整的百分比變化2000-2008年4500.51.01.52.02.53.02000年相對比例應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自然病程，為治療提供全新靶向。越來越多的研究證實(shí)，COPD肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病—“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS）”46應(yīng)以整體觀念指導(dǎo)COPD及其合并癥的管理，從而改變COPD自CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞50歲；②吸煙＞10包／年③癥狀與肺功能異常與COPD相符④心功能不全和（或）腦鈉肽水平升高⑤代謝綜合征⑥C反應(yīng)蛋白水平升高滿足以上6條中至少3條者即可診斷為CSIS目的在于以整體觀念認(rèn)識COPD和指導(dǎo)治療47CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞5COPD面臨的問題診斷不足疾病的認(rèn)知度低肺功能檢查普及率低治療不足穩(wěn)定期的規(guī)律治療較差鐘南山院士提出：45歲以上人群應(yīng)像量血壓一樣測肺功能每年11月的第三個星期三被定為：“慢阻肺日”，今年的主題是“關(guān)愛肺部健康，重視肺功能檢查”48COPD面臨的問題診斷不足鐘南山院士提出：45歲以上無創(chuàng)呼吸機(jī)ContinuousPostiveAirwayPressure（1）根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩、頭罩（2）加強(qiáng)氣道濕化：進(jìn)行NIPPV（無創(chuàng)正壓通氣）治療時先將滅菌注射用水250mL倒在加熱濕化器內(nèi)，使氣體經(jīng)過濕化后再進(jìn)入病人氣道（3）促進(jìn)主動咳嗽，有效清除呼吸道分泌物（4）根據(jù)醫(yī)師的要求調(diào)解參數(shù)，不要隨意更改（5）做好呼吸機(jī)及管道的清潔消毒49無創(chuàng)呼吸機(jī)ContinuousPostiveAirw無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩及管道的清潔消毒措施？50無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩及管道的清潔消50呼吸機(jī)管道的消毒及保持面（鼻）罩的清潔

1：一次性呼吸機(jī)管路每周更換（低溫滅菌）

2：面（鼻）罩每日用75%乙醇擦拭，鼻罩專人專用

3：對間歇輔助通氣的病人，鼻罩不使用時要用保鮮袋套住，保鮮袋每日更換。51呼吸機(jī)管道的消毒及保持面（鼻）罩的清潔51COPD的嚴(yán)重程度分級？COPD的嚴(yán)重程度分級？52COPD的嚴(yán)重程度分級？COPD的嚴(yán)重程度分級？52一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)：最大深吸氣后，一秒之內(nèi)快速呼出氣量。臨床上常以FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)做判定，正常值為83%；阻塞性或者混合型是輕度降低到明顯降低；限制性是數(shù)值正?；蜉p微升高。FEV1%測定是判定哮喘的一個常用指標(biāo)，哮喘主要是出現(xiàn)呼氣性的呼吸困難，所以FEV1%測定會降低或者明顯降低。53一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvol分級0級：高危Ⅰ級：輕度Ⅱ級：中度Ⅲ級：重度Ⅳ級：極重度分級標(biāo)準(zhǔn)有罹患COPD的危險因素肺功能正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；FEV1≥80%pred

有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%pred；有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；

30%≤FEV1＜50%pred；有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%pred或FEV1＜50%pred伴慢性呼衰54分級分級標(biāo)準(zhǔn)54THANKYOU55THANKYOU55謝謝謝謝COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房提問：

1、COPD的病理改變主要是什么？2、COPD的病人怎樣進(jìn)行氧療?3、COPD的并發(fā)癥是什么4、該病的臨床表現(xiàn)有哪些?5、Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰區(qū)別?2COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)理查房COPD病人的護(hù)提問：

1、

COPD的病理改變主要是什么？2、

COPD的病人怎樣進(jìn)行氧療?3、

COPD的并發(fā)癥是什么4、該病的臨床表現(xiàn)有哪些?5、Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰區(qū)別?58提問：

1、COPD的病理改變主要是什么？2主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報

相關(guān)知識、床邊查體

259主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施健康教育研究新進(jìn)展3451病史匯報

病史匯報60病史匯報4基本資料

姓名：梁橋桂56歲住院號：726251

入院時間：2012年9月17日22時45分主訴:因反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促10余年，再發(fā)加重1周入院診斷：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2）肺部感染；3）II型呼吸衰竭；4）高血壓病

61基本資料入院查體：

T36.4℃，BP156/78mmHg，HR133次/分，R26次/分，SpO295%。神志清，胸廓對稱，肋間隙增寬，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞多量呼氣相哮鳴音，心尖無抬舉樣博動，觸診無震顫，心率133次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。病史:有高血壓病10年，長期服藥治療（不詳），血壓控制一般。余個人史、家族史無特殊。吸煙史30年，日1包，未戒。62入院查體：T36.4℃，BP156/78mmHg，輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請結(jié)合臨床復(fù)查。血?dú)夥治觯篜H7.11，CO252mmHg，PO2210mmg，HCO320.1mmol/L。63輔助檢查：胸片：雙肺感染與肺水腫鑒別，請結(jié)合臨床復(fù)查。血治療:1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化痰、解痙、2使用支氣管舒張藥:多索茶堿抗生素:特治星糖皮質(zhì)激素:甲強(qiáng)龍3纖支鏡吸痰加強(qiáng)引流，4呼吸機(jī)輔助呼吸,控制性吸氧：氧濃度為28%～30%

吸入氧濃度（%）=21＋4×流量（L/min）64治療:1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染予抗感染、化病情動態(tài)緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咯少量黃白粘痰，并逐漸出現(xiàn)氣促，活動后明顯，癥狀多于天氣轉(zhuǎn)涼或氣候轉(zhuǎn)變時發(fā)作，每年發(fā)作時間累計超過3個月，曾在外院醫(yī)院就診（具體診治不詳），經(jīng)治療后癥狀可緩解，但易反復(fù)，長期服用止喘類藥物控制氣促發(fā)作。1周前受涼后，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳多量黃粘痰，伴氣促加重，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，遂送至我院急診予利尿、激素平喘、嗎啡等處理，患者氣促無改善，予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，予纖支鏡吸痰后改經(jīng)鼻氣管插管，留置CVP+ART+尿管+胃管。NG+靜安

竇性心律+左束支傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我科。呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO240%，Ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰少量，有低熱，最高體溫為37.5℃。體查：BP167/71mmHg，P106次/分，R21次/分，SpO299%，CVP13cmH2OCT：1.右輸尿管上段（臍平面）結(jié)石，直徑13mm，以上輸尿管及右腎盂積水?dāng)U張。2.雙腎多發(fā)細(xì)小囊腫，雙腎細(xì)小結(jié)石。3.肝臟、膽囊、脾臟、胰腺未見異常。4.前列腺增生。5.雙下肺感染，雙下胸膜增厚。18/910:30

17/9.23:4565病情動態(tài)緣患者于10余年前開始出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連病情動態(tài)呼吸機(jī)參數(shù)：CPAP模式，F(xiàn)iO240%，Ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，呼吸平順，護(hù)理吸痰較前減少，昨日有低熱，最高體溫為37.5℃。體查：BP130/72mmHg，P94次/分，R20次/分，SpO2100%，CVP8cmH2O

支纖鏡吸出較多稀薄分泌物

加強(qiáng)利尿

要求控制血壓120-130加用NG降壓。腹脹予開塞露通便后效果差，予胃腸減壓引出較多胃氣

停機(jī)2小時血氧低上機(jī)停機(jī)

氣囊漏氣

痰多

K：3.5靜脈補(bǔ)鉀

患者呼吸平順，脈氧可維持在95%左右

24/9

22/966病情動態(tài)24/922/910病情動態(tài)拔氣管插管，呼吸平順

能可出少量白色痰

煩躁

間見心率慢轉(zhuǎn)呼吸科病房27/9

25/967病情動態(tài)27/925/911輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9PH7.119，PCO262mmHg，PO2210mmHg，HCO320.1mmol/LWBC21.37*10e9/L，NE93.41%，HGB120g/L，PLT203*10e9/L雙肺感染與肺水腫鑒別19/9PH7.404，PO2118mmHG（FiO240%），PCO237.3mmHG，HCO323.4，BE-1，WBC19.02*10e9/L，NE90.11%，HGB118g/L，PLT178*10e9/胸片陰影有所吸收24/9PH7.438，PO2133mmHg，PCO244.4mmHg，HCO329.9mmol/L，BE6。WBC14.55*10e9/L，NE86.74%，HGB103g/L，PLT155*10e9/L胸片陰影有所吸收25/9PH7.439，PO285mmHg，PCO240.7mmHg，HCO327.7mmol/L，WBC12.26*10e9/L，NE82.51%，HGB109g/L，PLT178*10e9/L。雙下肺野陰影已吸收68輔助檢查比較血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)胸片18/9PH7.119，PC護(hù)理診斷69護(hù)理診斷13護(hù)理診斷一.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)二.清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)三.低效型呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)四.活動無耐力—與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關(guān)五.焦慮—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)六.水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)70護(hù)理診斷一.氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)八.知識缺乏—缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識九.有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。十.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，腹脹。71七.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增

護(hù)理措施72護(hù)一、氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。2.遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸。3.遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.必要時遵醫(yī)囑霧化吸入。73一、氣體交換受損—與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸二清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)1.指導(dǎo)患者及時清除呼吸道分泌物。鼓勵深呼吸和有效咳嗽，多飲水（>1500ml/日），濕化痰液，促進(jìn)有效排痰。2.協(xié)助翻身、拍背。3.遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。評價:呼吸困難較前改善

74二清理呼吸道無效—與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳三低效性呼吸形態(tài)—與氣道阻塞、痰液粘稠有關(guān)1.保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰。2.指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。3.觀察咳嗽咳痰情況，痰液的顏色，量及性狀。評價:患者氣道阻塞有所改善，治療護(hù)理措施仍在進(jìn)行中,采用呼吸機(jī)進(jìn)行間歇性供氧呼吸。7519四活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視，隨時為病人解決日常生活需要。2.遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。3.給予氧氣2L/min持續(xù)吸入。4.囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。評價:患者活動量增加。76四活動無耐力—與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)1.加強(qiáng)床邊巡視

五焦慮—與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)

1.主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法2.幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情3.告知患者家屬床邊探視,適當(dāng)用評價:患者情緒穩(wěn)定77

五焦慮—與呼吸困難，健康狀況改善，病情危重有關(guān)

1.主動六水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)1.遵醫(yī)囑用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。2.鼓勵患者進(jìn)食，少量多餐。3.定期監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。評價:患者狀況稍有好轉(zhuǎn)(血鉀：3.9mmol/L

)78六水電解質(zhì)紊亂：低鈉、低氯、低鉀—與進(jìn)食減少，口服利尿藥有關(guān)七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加有關(guān)1.鼓勵少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。2.飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；避免產(chǎn)氣食物。3.囑其臥床休息，減少能量消耗。評價:患者食欲改善，飲食量增加。79七營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與食欲降低、胃納差、機(jī)體消耗增加八知識缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識1.避免受涼、呼吸寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染2.告知使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項和重要性3.在住院期間，積極配合治療，堅持使用呼吸機(jī)4.穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療5.勿擅自調(diào)高吸氧流量評價:患者基本掌握疾病相關(guān)知識，積極配合治療

80八知識缺乏—缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識1.避免受涼、九有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持床單位清潔、干燥、平整。2.選擇寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，勤更換。3.勤翻身，必要時予氣墊床使用。4.鼓勵患者多進(jìn)食，選擇低糖、高蛋白飲食。評價:患者皮膚無破潰，未形成壓瘡81九有皮膚完整性受損的危險—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。1.保持十潛在并發(fā)癥：肺性腦病

1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。2.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠等變化時，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.堅持呼吸機(jī)輔助呼吸。4.動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治?。評價:未出現(xiàn)肺性腦病的相關(guān)癥狀82十潛在并發(fā)癥：肺性腦病

1.囑患者取舒適臥位，臥床休息。26

健康教育83健康教育27

健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)2．康復(fù)訓(xùn)練3．飲食指導(dǎo)4．心理指導(dǎo)5.長期家庭氧療6.復(fù)查指導(dǎo)84健康指1.疾病知識指導(dǎo)：使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時增減衣物，避免感冒受涼。2.康復(fù)訓(xùn)練：制定個性化的康復(fù)計劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時，避免室外活動。851.疾病知識指導(dǎo)：29

呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸呼比為1：2或1：386呼吸功能鍛煉（1）縮唇呼吸：30（2）腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛。87（2）腹式呼吸313.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、堅果等。4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人和家屬了解本病發(fā)生，發(fā)展過程和治療知識，積極的心態(tài)對待疾病，如聽音樂，外出散步，以分散注意力，緩解焦慮，緊張的精神狀態(tài)。883.飲食指導(dǎo)：325.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上指導(dǎo)病人和家屬注意做到以下幾點(diǎn)①了解氧療的目的、必要性和注意事項。②注意安全：供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。③氧療裝置定期更換、消毒、清潔。895.長期家庭氧療（LTOT）:持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕mi復(fù)查的指導(dǎo)

向患者說明復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，

告知需復(fù)查的項目，

如血?dú)夥治?、胸片、心電圖、肺功能檢查等。若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時入院治療。90復(fù)查的指導(dǎo)

向患者說明概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。

COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限為特二、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素92二、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙36

體征

視診觸診聽診叩診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫減弱或消失過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.93體征視診觸診聽診叩診桶狀胸，呼胸部情況視診：胸廓正常，雙乳房對稱，呼吸正常，呼吸節(jié)律正常，肋間隙未見明顯異常觸診：胸壁無壓痛，未觸及包塊，語顫正常，雙肺未觸及胸膜摩擦音，未觸及皮下捻發(fā)音94胸部叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音聽診：雙肺呼吸變粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，滿肺語音傳導(dǎo)未及明顯異常95叩診：無胸骨叩痛，雙肺叩診呈清音39胸部檢查：

呼吸音粗雙肺叩診呈清音床邊查體其他部位檢查：其他部位未見特殊異常

96胸部檢查：床邊查體其他部位檢查：40

六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙，脫離污染環(huán)鏡2.遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥、祛痰藥等藥物

支氣管舒張藥：β2腎上腺素受體激動劑抗膽堿藥

茶堿類

祛痰藥：鹽酸氨溴索、羧甲司坦97六、治療要點(diǎn)（一）穩(wěn)定期治療413、長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min，每天15h以上LTOT指針：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％,有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg或SaO2≤88％，并有肺動脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥。983、長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1-2L∕min（二）急性加重期的治療1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染2決定門診或住院治療3使用支氣管舒張藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素4控制性吸氧：氧濃度為28%～30%

吸入氧濃度（%）=21＋4×流量（L/min）99（二）急性加重期的治療1確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒

COPD研究新進(jìn)展100COPD研究新進(jìn)展4400.51.01.52.02