外科-第九章急腹癥

第九章急腹處、填塞，使炎癥局限，有修復作用。腹膜是雙向半透性膜，很多皺襞，面積幾乎與全身皮膚相等1、7～2、0m22、上行染：如性腹膜34、透壁癥狀：1。腹痛：劇烈，持續(xù)性，部位開2．，病史+體征+白細胞+XB超、CT（一）1、4（二）6-8小時后未緩解1、處理3第二節(jié)定義：膿液在腹腔內積聚有腸袢,內臟,腸壁,網膜或腸系膜等粘連包圍,于游離腹腔,形成一病因病理[一] [二] 膈下:1胸腔積液 23抵抗力低下者可膿毒血癥.二臨床表現[一]發(fā)熱弛張熱:持續(xù)高 脈快乏力血細胞上[二]局部劍突下或肋緣下持續(xù)性鈍痛深呼吸加重 .胸水咳嗽胸痛呼吸音或減弱肝濁音界擴大[三]X線檢查:A患側膈肌升高,隨呼吸活動度受限或,肋膈角模糊積液B胸腔積液,肺下葉部分不張CD膿腫含氣的有液氣平面三鑒別癥狀+病史(腹腔內炎癥好轉或腹部手術數回)+B超+X線BCT檢查第三 闌尾解剖生理概5—10厘米,0.5—0.7厘米,呈蚯蚓狀盲管,在于盲腸左右側,.2.5厘米處,可沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤可找到闌尾闌尾系膜有兩層腹膜組成.內含血管,神經,淋巴管.比闌尾短闌尾位置與盲腸恒定,一般在麥氏點(右髂前上棘至臍連成的中外1/3處)也可隨盲腸的位置而變化,如肝下方,盆腔內,甚左側腹腔, 粘膜層粘膜下層環(huán)肌層漿膜下層和漿膜層粘膜層和粘膜下層:中間含淋巴組織,沿此擴 淋巴,具有一定免疫功能.12—20歲,成人切除無損急性外科常見病,多發(fā)病,居急腹癥的首位一病因闌尾管腔阻塞:糞石殘渣異物, 腫瘤→阻塞(分泌物)→積聚壓力↑→血運→炎胃腸道疾病 胃腸炎→直接蔓細菌: 粘膜潰瘍細菌不能排出.加劇,二病理類型 急性化膿性闌尾炎:(蜂窩組織性闌尾炎)炎癥加重,腫脹明顯.漿膜充血,輕度水腫有化膿壞疽性及穿孔性闌尾炎:病情加重,闌尾管壁壞死呈暗紫色.穿孔多在根部和近端(感闌尾周圍膿腫:化膿性壞疽時大網膜下移將闌尾并粘 A炎癥消退B炎癥局限化C炎癥擴散:彌漫性腹膜炎化膿性門靜脈炎感癥狀A腹痛 轉移性右下腹痛①單純性:隱痛②化膿性:陣發(fā)性脹痛和劇痛③B胃腸道癥狀C全身癥狀乏力頭痛炎癥加重出汗口渴發(fā)熱脈速全身癥狀腹膜炎畏寒高熱門靜脈炎→黃疸體征AB腹膜刺激征:腹肌緊張反跳痛腸減C其他:結腸充氣試驗腰大肌試驗(闌尾后位 閉孔肌試驗(位置較低3檢查: 白細胞和分葉↑升高不明顯也不可否四和鑒別 轉移性右下腹痛+定位痛+檢查鑒別:胃十二指腸潰瘍穿孔: 急性炎和盆腔炎:膿性+對稱下腹痛+穿急性腸系膜淋炎:兒童+上呼吸道史+疼痛位置不右側.胸膜炎.:刺激10.11.12.肋間神經反射性右下腹急性胃腸炎:,,腹痛明顯,腹痛不定 與闌尾炎鑒別,疼痛性質放射性 五治療非手術治療:早期單純性闌尾炎又伴其他嚴重器質性疾病而有手術癥者.手術:A急性單純性闌尾炎:行闌尾切除一期縫合B急性化膿性或壞疽性闌尾炎:闌尾切除.沖洗+切口膠膜闌尾周圍膿腫:視手術情況而定,(膠管)+闌尾切除+抗炎六并發(fā)癥①腹腔膿腫:盆腔膈下和腸間隙麻痹性腸梗阻+腹膜刺激征象+壓痛性包塊+全身癥狀,B超②內,外瘺形成:膿汁向小腸大腸腹壁穿破鋇③門靜脈炎:性血栓進入門靜脈→肝腫大壓痛黃疸高熱畏寒→性休克AB腹膜炎腹腔膿腫(殘端結節(jié)膿腫不凈C(腸系膜闌尾殘闌尾殘根炎:F此節(jié)重點 —小兒急性闌尾炎

特殊特點 ①病情發(fā)展快且重高熱等②有下腹癥狀不明顯③穿孔率高并發(fā)癥率也高一旦立即手術不能拖延配合抗炎,輸液等治療二妊娠期急性闌尾炎:特點:妊娠6個月內多發(fā)大網膜難以上移的闌尾.腹膜炎不易局限,局部癥狀不明顯,以闌尾切除為主,早期手術,水前用酮刀口須偏高不下術后用抗生痛覺遲鈍,癥狀不典型,體征不典型注意伴心腦腎等內科疾病,及時手術,注意內科此節(jié)要了解小兒妊娠期老年人急性闌尾炎特點慢性 體征 右下腹局限性壓痛,固治療 1癥狀不重可保守重要治 —

第四 腸疾解剖與生由十二指腸空腸回腸組 全長約3-5十二指腸約25厘 空腸回腸無明顯標志空腸占上 胃→小腸起于第1. 2腰椎左側,止于右下方骶髂關節(jié)前方(盲腸)靠小腸系膜附著于腹后壁 盆 漿膜肌層粘膜下層粘空腸粘膜高而密的環(huán)狀皺襞向下→皺襞越低而稀回腸遠端,故腸壁由上而下變薄,腸二功能:消化和吸收功能(分泌多種酶的堿性腸液→分解葡萄糖氨基酸脂肪酸由腸粘膜吸收,水電解質各種維生素)8000ML左右,還分泌胃腸激素.三結腸的解剖分盲腸升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸全長1.5回盲瓣:回盲處有粘膜和環(huán)肌折疊形成的.作用①防止大腸內容物回流②控制食糜殘渣 脾曲 結腸的腸壁 漿膜層肌層粘膜下層粘膜“結腸帶”(外層縱肌3條縱行的帶)四主要功能吸收水分,和轉運糞便.可吸收葡萄糖電解質能分泌堿性的以潤腸?！c梗阻 引起腸腔變狹小,內容物通過發(fā)生①腸腔堵塞 如:糞塊異物等②腸管受壓 如粘連帶腸管扭轉腫瘤等③腸壁病變 大手術腹膜炎麻痹性腸梗阻或鉛和腸功能紊亂引起的腸痙攣. 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,使腸管血運, 腸梗阻按有無血運分為單純性和絞窄性兩類. 有梗阻無血暈 按部分分:梗阻: 按程度分:完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻按病程分:急性腸梗阻[二]1 上段以上腸蠕動加強克服梗阻 時間越長脹約明顯機械 下段腸管癟陷,空虛→交界處即梗阻部病理:靜脈回流受阻:毛細血管及小靜脈郁血,腸壁水腫, 缺氧,血管通透性↑,腸腔動脈血栓形成腸管失活性→紫黑色腸壁變薄通透性↑糞臭滲出物缺血壞死慢性梗阻不完全梗阻→腸管擴張→腸管代償性增厚.可見腸型及蠕動波①體液喪失:引起水體液喪失A十二指腸第二段梗阻氯離子下降酸性胃液→堿B小腸喪失堿性或中性(鉀離子,鈉離子↓)酸,缺鉀→脹?、诤?梗阻以上的腸腔細菌量↑產生毒素.(腸壁失)→細菌和毒→腹腔→腹膜炎和③休克 缺水→血容量減少電解質紊亂酸堿平衡失調,細菌都引起嚴重④呼吸 循環(huán)功能脹(腹壓↑)膈肌↑腹式呼吸↓影響肺內氣體交換,同時[三]腹痛:機械性腸梗阻:陣發(fā)痛多在腹部,伴有腸,如間歇期不斷縮短,以至成為劇查:望:有時可見腸型和腸蠕動波 聽診:連續(xù)高亢的腸或呈氣過水因或金 梗阻早期:呈噴射性,吐出物為食物或胃液,進食或水均可梗阻位置 A.:出現早,吐出物為胃,十二指腸內容物B.低位:出現遲而少,吐出物為糞樣C結腸梗阻:吐出物晚期才出現,吐出物呈棕褐色或血性.麻痹腸梗阻呈腹脹 停止自排氣排便[四]尿少.或無尿.(缺水征)脈細速血壓下降.面色蒼白,四肢發(fā)涼與和休克征腹部望診:腸型和蠕動波(機械性梗阻)腸扭轉腹脹不對稱,麻痹性腸梗阻則腹脹均勻.觸診:單純性可有輕度壓痛.絞窄性可有固定壓痛和腹膜刺激征,壓痛的包快為絞窄的叩診:絞窄性腹腔有積液,移動性濁音可呈陽性聽診:腸亢進,氣過水聲或金屬音→機械性腸梗阻,腸減弱或→麻痹性腸 如觸及腫塊→直腸腫瘤或極度發(fā)展的腸套疊的套頭.或腸腔外腫物 單純早期不明顯,病情加重血紅蛋白↑紅細胞壓積↑尿↑絞窄性: 血氣分析血離子測定,腎功能測定或糞便潛血檢查陽性的考慮有腸壁血運X線檢查 梗阻發(fā)生4-6小時,X線可見腸腔內氣體.立位或側臥位或平片→多數[五]是否梗阻根據四大癥狀(腹痛腹脹停止自排氣排便)腹部,腸型,蠕動波,腸亢進或減弱等判斷,X線檢查.腹部手術損傷炎癥→粘連性腸梗阻 蛔蟲團→兒童 腫瘤糞塊→老年人完全性:頻繁低位梗阻則定量行排氣排糞X線可見直腸袢充氣擴張.不完全性:腹脹輕X線腸袢充氣擴張都不明顯,結腸內有氣體麻痹性腸梗阻→腹脹明顯腸減弱或(有手術病史)X線大小腸全部充氣擴張機械性腸梗阻→脹氣僅限于梗阻上段結腸不會全部脹氣是還是低位→發(fā)生早且頻繁腹脹不明低位→腹脹明顯出現晚而次數少(可出吐糞樣物低位小腸→X線擴張腸袢在腹中部,呈”階梯狀”排列結腸無積氣.結腸梗阻→X線擴張的腸袢在腹周圍,可見”結腸袋”:A腹痛發(fā)作急驟,疼痛劇烈,陣發(fā)性,出現早頻B病情發(fā)生迅速,早期出現休克,C有明顯腹膜刺激征,體溫上升,脈搏加快,腹脹不對稱,有隆起及壓痛的包塊E物,胃腸減壓物排除物為血性,腹穿為血FX線:見孤立,突出脹大的腸袢,不改變位置,或有假腫瘤狀陰影,或腸間隙增寬提示G基本治療 A:,減少壓力及毒素.B矯正水,電解質紊亂和酸堿失衡根據缺水情況,血濃縮情況,尿CO2—CP血離子C防治和 非手術治療適用于單純性粘連性腸梗阻,麻痹性或痙攣性腸梗阻,蛔蟲或糞塊堵塞,腸結手術治 手術原則和目的.最短時間內最簡單方法解除梗阻解決梗阻的原因:,取異物第五 急腹癥的和鑒定義:以急性腹痛為突出表現,需緊急處理的腹部疾患的總稱.特點:發(fā)病急進展快變化多病情重必須緊急搶救分類:炎癥性臟器穿孔性或破裂性臟器梗阻性或絞窄性臟器扭轉性性損傷:一:嬰幼兒→腸套疊,絞窄性疝青壯年→急性闌尾炎胃十二直腸穿孔老人→胃腸腫瘤穿孔膽囊炎膽石癥乙狀結腸扭轉即往史:潰瘍病史手術病史闌尾炎膽 腹痛①誘因:油膩進食后→膽囊炎膽石癥 飽食→胃十二指腸穿孔 ②緩急:由輕到重逐漸發(fā)展→炎癥突發(fā),病情重→穿孔破裂扭轉梗阻急性性壞死性胰腺③部位: 上腹;胃十二指腸穿孔 下腹:腸穿孔左季肋:脾外 轉移性疼 ④性質持續(xù)性疼痛:闌尾炎炎性滲出穿孔血液刺激陣發(fā)性疼痛:兩者相加:膽?癥加膽道腸梗阻加絞窄⑤程度功能性癥狀明顯⑥放射痛 胃十二指腸潰瘍→后背11~12胸椎處膽?癥:右 胰腺炎:左肩腎輸尿管:下腹大腿內消化道癥狀① 梗阻,闌尾炎,囊腫帶扭物:血性:上消化道, 蛔蟲:膽道蛔蟲癥糞便樣物:低位梗阻頻繁并有血性內容物:腸絞窄 先腹痛后發(fā)熱內科 先發(fā)熱后腹②排便狀況:柏油樣便:上消化道果醬樣便:小兒腸套疊腹?→腸炎盆腔膿腫 高熱寒戰(zhàn)尿血黃疸二體格檢查全身檢查:生命體征 PBP 面色鞏膜腹部檢查視診:切口痕跡腹型是否對稱(腸卵管扭轉膿腫)有無隆起靜脈曲張腸型及蠕動包塊舟狀腹常見與胃十二指腸潰瘍穿孔腹式呼吸→腹膜炎全腹膨脹→腹水低位梗阻腸麻痹捫診:仰臥屈膝位從無痛?開始→病變部位著重查腹膜刺激征(壓痛,反跳痛,肌緊張)部位范圍程度肌緊張:輕:炎癥中:輕重重:板狀腹穿孔:膽石癥膽道穿孔捫診要注意包塊位置大小形態(tài)活動度及有無壓痛 叩診 移動性濁音:炎性滲出消化道穿孔內肝濁音界縮小:消化道穿孔引起氣腹聽診:腸音亢進:(金屬音氣過水音)機械性腸:腹膜炎或麻痹性腸梗阻.震水音: 直腸指診:直腸陷凹飽滿感, 觸痛或波動→盆腔腫物或積血女性頸觸痛→盆腔炎或．三化驗室：血常規(guī)尿中紅、白細胞→泌尿系疾病血尿淀粉酶→胰腺炎Ｘ線胸腹連透：胸膜炎或膈下游離氣 積液Ｂ超：肝膽脾盆腔腫塊囊腫扭轉膿腫積液穿刺定位性腹穿：腹腔 顏色氣味涂四１炎癥腹癥腹痛由輕到重呈持續(xù)性 查痛點固定腹膜刺激征限于局部→可擴大ＫＴ↑脈搏加快白細胞↑２穿孔腹夫痛突發(fā)且重呈持續(xù)劇痛可休克查：腹膜刺激征明顯腸音或減弱，可有氣以上兩點的治療：應早期手術如超過４８小時病灶已局限，全身狀態(tài)好可非手３梗阻或絞窄腹腹痛急驟且劇烈呈絞痛呈漸進性陣發(fā)性加重查機械腸梗阻金屬音伴腹脹４臟器扭轉腹腹膜刺激征晚期可有癥狀及休克以上兩點的治療：宜早期手術，以免病情，如伴休克，可邊抗休克邊緊急手術５腹癥：此治療原因不清，狀態(tài)可保守治療否則不能維持血壓，可手術探察破裂：６損傷腹空腔臟器：胃腸破裂→腹膜炎實質性臟器：肝脾破裂→腹腔內刺激征，肝濁音界縮小或。X線：膈下有游離氣體檢查：右上腹壓痛和肌緊張B超可確診急性胰腺炎：①暴飲暴食或飲酒后②左上腹持續(xù)劇烈、向肩放射、、后不緩解，③可有腹膜炎，麻痹性腸梗阻查：血尿淀粉酶升高，CT檢查可觸診小腸急性梗阻：腹部絞痛（臍周）、、吐后疼痛可減輕，腸活躍，腹部①腹穿（不凝血）②BCT（③平片→空腔臟器破裂①急性盆腔炎發(fā)熱下腹壓痛反跳痛內胗②腫瘤蒂扭轉左、右下腹④異位妊娠腹膜炎心率快血壓低（內壓痛不明顯反跳痛明顯化驗：陽性B超后穹隆穿刺（不凝血36性腹膜分臟層腹膜和壁層腹膜炎癥（細菌，化學，物理損傷）病因：細菌性和非