黃疸、意識障礙稿

關(guān)于黃疸、意識障礙稿第1頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

一、黃疸的定義

§是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)生黃染的癥狀和體征。

§正常膽紅素最高為17.1umol/L，其中結(jié)合膽紅素3.42umol/L，非結(jié)合膽紅素13.68umol/L§隱性黃疸：膽紅素在，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸；超過34.2umol/L時即可發(fā)現(xiàn)黃疸。第2頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六二、正常膽紅素代謝—膽紅素的來源

(1)血紅蛋白：占80-85%

血循環(huán)中衰老的RBC→脾臟(單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解)→膽紅素、鐵和珠蛋白；(2)旁路膽紅素：占15-20%，來源于骨髓幼稚RBC的Hb和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(肌紅蛋白、過氧化氫酶等)。

第3頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第4頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽紅素的代謝過程間接膽紅素(游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素，UCB)：需與血清白蛋白結(jié)合而輸送，為脂溶性，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿中不出現(xiàn)。直接膽紅素(結(jié)合膽紅素，CB)：水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。第5頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽紅素的代謝過程—攝取血液中：間接膽紅素+白蛋白→肝臟第6頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第7頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽紅素的代謝過程—結(jié)合結(jié)合：在肝臟進(jìn)行間膽與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合→微粒體(經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化)與葡萄糖醛酸結(jié)合→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素或稱直接膽紅素，)。第8頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第9頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽紅素的代謝過程—排泌排泌：機(jī)制不完全清楚據(jù)認(rèn)為是通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)的耗能過程完成。直膽→膽道→腸腔(經(jīng)細(xì)菌脫氫作用)→尿膽原→大部份氧化→糞膽原→隨大便排出。小部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收→肝門V回到肝內(nèi)(膽紅素的腸肝循環(huán))。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出，但每日不超過6.8umol/L。第10頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第11頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第12頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第13頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第14頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第15頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第16頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素（TB）波動于之間。其中結(jié)合膽紅素（CB）0~3.42umol/L，非結(jié)合膽紅素（UCB）1.7~13.68umol/L第17頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第18頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六三、黃疸的分類（1）

(一)按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細(xì)胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)4、先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見，而第四類較罕見。第19頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六黃疸的分類（2）(二)按膽紅素性質(zhì)分類1、以間膽升高為主的黃疸2、以直膽升高為主的黃疸3、混合性黃疸第20頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六四、病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)-溶血性黃疸1.病因：凡能引起RBC大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾?。?/p>

§先天性溶血性貧血：如海洋性貧血，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

§后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒貧血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、陣發(fā)性血紅蛋白尿、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。

第21頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六溶血性黃疸2.發(fā)生機(jī)制：RBC大量破壞→大量間膽入血→超過肝C的攝取、結(jié)合與排泌能力，另外，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，肝臟對膽紅素的代謝功能↓→非結(jié)合膽紅素在血中潴留→血中間膽↑→黃疸。第22頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第23頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第24頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六溶血性黃疸3、臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。

急性溶血：高熱、頭痛、嘔吐、貧血、腰痛，常有血紅蛋白尿(濃茶色或醬油色)、嚴(yán)重者可有急性腎功衰。

慢性溶血：病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾腫大。

第25頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六溶血性黃疸4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽正常，間膽↑↑；CB/TB<15-20%尿液：尿膽原↑膽紅素(-)糞便：糞膽原↑，糞便顏色加深；其它：血紅蛋白尿，隱血試驗陽性；網(wǎng)織RBC↑骨髓RBC系列反應(yīng)性增生。第26頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

病因發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

——肝細(xì)胞性黃疸1.病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等第27頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六肝細(xì)胞性黃疸2.發(fā)生機(jī)理：由于肝細(xì)胞的損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞返流入血；亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流入血循環(huán)，導(dǎo)致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。第28頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第29頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第30頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第31頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六肝細(xì)胞性黃疸

3.臨床表現(xiàn)：皮膚淺黃或深黃色；黃疸+肝功受損的表現(xiàn)：倦怠、乏力、食欲減退，嚴(yán)重時可有出血傾向。

第32頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六肝細(xì)胞性黃疸4、實驗室檢查血液：總膽紅素↑直膽↑間膽↑CB/TB>30-40%＜60%

尿液：尿膽原↑(輕度)，膽紅素：(+)

糞便：糞膽原正常或減少，顏色正?；蜃儨\其它：不同程度肝功能異常第33頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽汁淤積性黃疸

1、病因：肝內(nèi)性：

(1)肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病。

(2)肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。第34頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽汁淤積性黃疸肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫腫瘤、蛔蟲阻塞等。第35頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機(jī)制：膽道阻塞，阻塞上方壓力↑→膽管擴(kuò)張→小膽管與毛細(xì)膽管破裂→膽汁中膽紅素反流入血→黃疸。膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成第36頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第37頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第38頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽汁淤積性黃疸3、臨床表現(xiàn)：黃疸+血中膽酸鹽↑表現(xiàn)：皮膚暗黃色或更深(黃綠色)；皮膚搔癢、心動過速；尿色深、糞便顏色變淺或呈陶土色。第39頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六膽汁淤積性黃疸4、實驗室檢查血液：總膽↑直膽↑間膽正常CB/TB>50-60%

尿液：尿膽原↓或消失，膽紅素：(+)糞便：糞膽素↓或消失，顏色變淺或呈陶土色其它：AKP、Chol↑、膽囊造影、B超、CT等。第40頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六先天性非溶血性黃疸

由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泌有缺陷所致的黃疸，臨床上較少見。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六鑒別診斷1、假性黃疸某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結(jié)膜下脂肪堆積多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。第42頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第43頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六伴隨癥狀伴隨癥狀對診斷有重要意義發(fā)熱上腹痛肝腫大膽囊腫大脾腫大腹水第44頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌第45頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

伴隨癥狀伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌第46頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六輔助檢查

B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴(kuò)張

ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變第47頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

輔助檢查PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解放射性核素檢查:198金，99锝，131碘-玫瑰紅CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助MRI（磁共振成像):對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)第48頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六問診要點

確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時間與波動情況黃疸伴隨癥狀黃疸對全身健康的影響第49頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六復(fù)習(xí)題試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點肝硬化患者黃疸的實驗室檢查特點因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；膽紅素的腸肝循環(huán)第50頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六第二十六節(jié)、意識障礙（disturbanceofconsciousness）重點：掌握意識障礙不同程度的表現(xiàn)（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）第51頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六一、意識障礙的定義

是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。第52頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的定義意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的應(yīng)答能力（意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。由此可見，意識障礙是一個譜，而不是一個點。第53頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六二、意識障礙的發(fā)生機(jī)制

意識有兩個組成部分，即意識的內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。第54頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的發(fā)生機(jī)制意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性，另外意識“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺傳導(dǎo)束）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。

第55頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六三、意識障礙的病因（1）1．顱腦非感染性疾?。孩倌X血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②顱腦占位性疾?。耗X腫瘤；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫；④癲癇。

第56頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的病因（2）2.重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。3.內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。4.心血管疾?。喝缰囟刃菘?、心律失常引起的

Adams-stokes綜合征等。第57頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的病因（3）5.水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機(jī)磷、一氧化碳、嗎啡等。7.物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。第58頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六

四、意識障礙的臨床表現(xiàn)（1）

1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激除去后很快又再次入睡（呼之能應(yīng)，應(yīng)之能答，回答基本切題）。第59頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（2）2.意識模糊（confusion）是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊弑３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）（呼之能應(yīng)，應(yīng)之能答，答非所問）。

第60頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（3）3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問（呼之難應(yīng)，應(yīng)之難答，答非所問）。第61頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（4）4. 昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段：第62頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（5）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。第63頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（6）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征可有變化。第64頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（7）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變?；杳詴r均不能被喚醒！第65頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六意識障礙的臨床表現(xiàn)（8）5.譫妄（delirium）是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

第66頁，共74頁，2022年，5月20日，18點59分，星期六五、伴隨癥狀（1）

①伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制