高通量血液透析與高容量血液濾過的

關(guān)于高通量血液透析與高容量血液濾過的第1頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六小分子物質(zhì)（<500Da）氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第2頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六中分子物質(zhì)（500-50000Da之間）多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor

39000-225000

第3頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六大分子物質(zhì)（>50000Da）前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000

第4頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六各種凈化技術(shù)對炎癥因子的清除范圍

血脂蛋白化學(xué)毒素膽紅素維生素尿素氮肌酐糖水電解質(zhì)水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)

大分子中分子小分子血漿置換吸附療法雙重過濾灌流血濾血透第5頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高通量血液透析與高容量血液濾過的臨床應(yīng)用背景相關(guān)概念具備的條件臨床應(yīng)用的優(yōu)缺點結(jié)論第6頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年中國終末期腎病維持性血液透析治療人數(shù)腎臟替代治療HFHD產(chǎn)生背景第7頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六中國ESRD患病率預(yù)測HFHD產(chǎn)生背景第8頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六血液透析患者面臨的問題傳統(tǒng)的低通量血液透析不能清除如β2-MG、iPTH等中大分子毒性物質(zhì)，而目前采用HF、HDF等方法清除，則需要特殊裝置及大量置換液，同時費用增加，因此受到限制。Low-FluxHigh-FluxHFHDHDHDFHFHD產(chǎn)生背景第9頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高容量血液濾過（HVHF）高容量血液濾過的產(chǎn)生背景尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“自身中毒”，除去這些毒素機體可以維持生存。敗血癥是由細菌或毒素引起的機體細胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細胞因子、趨化因子、補體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過程。第10頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六兩者共用“體液毒素理論”來解釋，推測如能從血液中排除毒性物質(zhì)對敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實驗證實，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而HVHF是對小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種新方式。HVHF產(chǎn)生背景第11頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究內(nèi)毒素引起休克豬模型，30’內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5mg/kg，240’后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分數(shù)，證實HVHF對豬右心室功能有良好的影響。高容量血液濾過的動物模型輸入大劑量內(nèi)毒素產(chǎn)生嚴重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過濾過器）對比研究，HVHF4小時后引起的血流動力學(xué)變化，顯示該模型做HVHF對動脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。HVHF產(chǎn)生背景第12頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液輸入健康豬，并與單純輸入內(nèi)毒素的豬進行對比研究血流動力學(xué)的變化，結(jié)果證明，從內(nèi)毒素血癥豬獲得的超濾液引起的血流液動力學(xué)變化，與單純輸入內(nèi)毒素引起的敗血癥狀態(tài)相似。推測HVHF排除了可溶性毒性物質(zhì)，這些物質(zhì)能引起明顯的生物學(xué)效應(yīng)。作者又研究HVHF對再灌注損傷模型（夾住腸系膜動脈）胃腸粘膜的影響，再次證明HVHF明顯減輕內(nèi)臟組織損傷。HVHF產(chǎn)生背景第13頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六嚴重膿毒血癥的治療早期,抗生素治療早期,液體復(fù)蘇和心血管復(fù)蘇病原學(xué)治療低劑量皮質(zhì)類固醇控制血糖活化的蛋白CCRRT高容量血液濾過（HVHF）HVHF產(chǎn)生背景第14頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液濾器在容量控制的血液透機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時提高血液和透析液流速，透析效果會進一步提高。彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差從濃度高向濃度低的部位運動。與膜的厚度、孔徑、透析膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差、及溶質(zhì)分子量大小、形狀有關(guān)。高通量透析器：膜孔徑較大、膜較薄，能部分清除低分子蛋白質(zhì)。低通量透析器：由于膜孔徑較小，對低分子蛋白質(zhì)彌散清除能力較差。第15頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式通過增加置換液的輸入量進一步提高對大、中分子溶質(zhì)的對流清除作用可以說HVHF與CVVH的差別就在于置換液的量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好的濾器）的濾器高容量血液濾（HVHF）

CVVH置換液量與CVVH區(qū)別第16頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高容量血液濾過溶質(zhì)清除機制對流：當(dāng)水分子在靜水壓或滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜時發(fā)生超濾，溶質(zhì)隨水分子等濃度通過膜孔而得到清除。相關(guān)因素：膜孔徑、溶質(zhì)分子量相關(guān)，此外還與水清除量相關(guān)。若增加清除率，必須增加水份的超濾量。吸附：通過正負電荷的相互作用使膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物或藥物。相關(guān)因素：吸附量及蛋白種類與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和親水性相關(guān)。大分子蛋白質(zhì)如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF-α）、多肽、白介素-6（IL-6)、和β2-MG的清除與高通量透析器的吸附作用有關(guān)。（聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA)、AN69膜吸附能力最強）

第17頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六具備條件HFHDHVHF1、連接方式分為前、后稀釋2、置換液入血3、對流（壓力梯度）清除溶質(zhì)4、TMP影響大濾器、血管通路治療方式合成膜高通量透析器（生物相容性及血液相容性好）高通量血液透析器透析器膜面積KUF>20ml/h.mmHgβ2-MG清除率>20ml/min血管途徑：至少Q(mào)B>300ml/min，安全血管途徑是中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管,操作方便，血流量足夠。1、連接方式不一樣；2、透析液走膜外，不入血3、濃度梯度清除小分子物質(zhì)4、TMP影響較小第18頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六膜材料與血液接觸后的生物反應(yīng)模式圖激活修飾的補體通道產(chǎn)生

C5a,C3a以及過敏毒素激活XII因子激活緩激肽釋放酶釋放緩激肽低血壓肥大細胞中性粒細胞粘附受體LTB4

IL-1,TNFPG等單核細胞血小板血管舒張,支氣管收縮β2-微球蛋白低血壓,發(fā)熱釋放組胺,白細胞三烯血小板減少癥第19頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六相對分子量＜500代表物質(zhì)有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶性化合物蛋白質(zhì)結(jié)合化合物中分子化合物相對分子量＞500代表物質(zhì)有β2-MG瘦素等；常規(guī)透析清除速率遠小于其產(chǎn)生速率大多相對分子量小代表物質(zhì)有同型半胱氨酸、酚類等；大多數(shù)透析手段難以清除。尿毒癥毒素腎臟替代治療第20頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六尿毒癥毒素相關(guān)并發(fā)癥甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化β2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良終末氧化蛋白產(chǎn)物動脈粥樣硬化終末期糖基化產(chǎn)物淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細胞介素、CRP微炎癥狀態(tài)甲酚、對甲酚肝細胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常腎臟替代治療第21頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六選擇高通量血液透析的益處1、延遲透析β2-MG相關(guān)淀粉樣變性β2-MG是一種低分子蛋白，分子量11800，HD患者腎臟無法清除β2-MG，體內(nèi)濃度較正常人高近50倍，它在透析患者體內(nèi)的蓄積是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣病變的主要原因。近年許多作者將透析后β2-MG的下降作為評估透析充分性的指標(biāo)，低通量透析器對β2-MG的清除幾乎為零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反而升高，通過活化補體和白細胞刺激β2-MG的合成和或釋放。

第22頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六選擇高通量血液透析的益處2.高通量血液透析對甲狀旁腺激素水平及骨代謝的影響龔德華等發(fā)現(xiàn)HFHD透析組患者血PTH水平顯著低于LFHD組；透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣，相關(guān)性分析，與PTH水平關(guān)系密切。骨活檢顯示：類骨面積及成骨細胞數(shù)顯著減少（P<0.05）破骨細胞數(shù)、吸收腔面積、骨形成率、骨礦化時間等指標(biāo)得到明顯改善，但因個體之間差異較大，兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。研究提出：HFHD對高轉(zhuǎn)換型骨病的改善是顯而易見的，如果臨床廣泛采用HFHD方式，有可能會明顯降低腎性骨病的發(fā)生率。

龔德華等.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10（2）:317第23頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六選擇高通量血液透析的益處3.保護殘余腎功能

殘余腎功能對HD患者得的液體平衡、營養(yǎng)狀況、血紅蛋白水平、β2-MG相關(guān)的淀粉樣變發(fā)生和維持良好得生活質(zhì)量具有重要作用。Hartman等：觀察聚砜膜（高通量）、醋酸纖維膜（低通量）對HD患者Ccr的影響。1年后發(fā)現(xiàn)，HFD者Ccr下降低于LFD者。結(jié)論：高通量生物相容性透析膜有助于保護殘腎功能，低通量非生物相容性透析膜不利于保護殘腎功能。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六選擇高通量血液透析的益處4.高通量血液透析與對脂類代謝

HFHD可以改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂原因：1.HDF清除了循環(huán)中抑制脂蛋白酯酶活性的物質(zhì)。

2.良好的生物相容性減少了脂質(zhì)水解酶抑制物產(chǎn)生。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高通量透析:減少炎癥反應(yīng)生物不相容激活I(lǐng)L-1,IL-6,TNF

氧化應(yīng)激AGEs白蛋白合成CRP修飾蛋白修飾脂蛋白Β2-M產(chǎn)生心血管疾病血管病變淀粉樣變性死亡率補體激活I(lǐng)nflammationOxidativeStressESRD釋放活性炎癥介質(zhì)單核細胞激活細胞因子慢性刺激免疫反應(yīng)炎癥炎癥急性期反應(yīng)性蛋白急性炎癥反應(yīng)123內(nèi)毒素第26頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六選擇高通量血液透析的益處6.高通量血液透析改善營養(yǎng)狀態(tài)低通量透析膜誘導(dǎo)HD患者炎癥反應(yīng)，直接影響血清白蛋白、前白蛋白、胰島素樣生長因子等營養(yǎng)指標(biāo)，當(dāng)改用高通量透析膜時，蛋白質(zhì)的分解代謝得到改善。營養(yǎng)不良是加快HD患者死亡的獨立危險因素。Marcus等：從LFD改為HFHD對營養(yǎng)狀況的影響

HFHD8個月后ALB顯著增加（p<0.01）Tayeb等（2000年）：用生物相容性差的透析膜后改為生物相容性較好的透析膜，低蛋白血癥患者血清ALB顯著升高（p<0.01）第27頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高通量血液透析的臨床益處7.對死亡率的影響Hormberger等：HFHD死亡率低于LFD

可能原因⑴透析劑量有增加⑵中分子物質(zhì)清除更好⑶HFHD透析膜生物相容性好Koda等:從LFD到HFHD，死亡率相對危險及腕管綜合征發(fā)生率均相對降低目前至少8項研究證實：HFHD可降低患者死亡率第28頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六HFHD的不足之處1、致熱原進入血液嚴重：致熱原反應(yīng)敗血癥輕者：微炎癥狀態(tài)預(yù)防：切勿使用過期的耗材如2LNS等，注意液體配置的無菌操作，定期檢測2LNS內(nèi)毒素含量是否超標(biāo)。2、營養(yǎng)物質(zhì)丟失可溶性維生素、微量元素、白蛋白、小分子多肽應(yīng)注意補充以上物質(zhì)3、對藥物動力學(xué)的影響高通量透析對藥物的清除率與藥物的理化特性和膜的通透性有關(guān)，透析后應(yīng)調(diào)整或補充清除的藥物第29頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六作者動物模型治療量主要結(jié)果Lee金葡菌感染豬133ml/kg.h存活率顯著提高，但動脈壓不受影響Grootendorst內(nèi)毒素休克豬162ml/kg.h清除炎癥介質(zhì)和MDS，動脈壓升高，CO和右室射血分數(shù)增加Grootendorst小腸缺血再灌注豬107ml/kg.h動脈壓升高，心功能改善,小腸損傷減輕，24h存活率提高Rogiers急性內(nèi)毒素休克狗214ml/kg.h增加心輸出量擴張肺動脈血流動力學(xué)改善高容量血液濾過(HVHF)-實驗研究第30頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六CVVH/HVHF與胰腺炎動物實驗YakebasEetalKidneyInt2002;62:1806-18對照組晚期CVVH,不更換濾器,20mL/kg/h早期CVVH,不更換濾器,20mL/kg/h晚期CVVH,更換濾器,20mL/kg/h早期CVVH,更換濾器,20mL/kg/h晚期CVVH,更換濾器,100mL/kg/h早期CVVH,更換濾器,100mL/kg/h第31頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六胰腺炎動物試驗中HVHF對存活率的影響WangHetal.WorldJGastroenterol2005;11:127-131Survival%第32頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六HVHF對升壓藥劑量的影響B(tài)ellomoetal.KidneyInt,98.53(s66):182第33頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六HVHF與CVVH治療期間對去甲腎上腺素需求的變化變化率（g/min)P<0.02Bellomoetal.IntCareMed2001第34頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六高容量血液濾過及標(biāo)準(zhǔn)血液濾過對升壓藥劑量的影響Coleetal,IntensiveCareMed2001TimeinHourspg.min-1HVHF+washoutCWH+washout第35頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六HVHF與CVVH相比顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力第36頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六Bommel等

CVVH通過對流或吸咐可以清除細胞和細胞抑制因子CVVH(12L/d)

血漿細胞因子水平、血流動力學(xué)和血氣不變HVHF(75L/d)降低血漿細胞因子和細胞抑制因子HVHF與CVVH相比第37頁，共43頁，2022年，5月20日，18點43分，星期六Lange等

HVHF增加溶質(zhì)清除率丁峰等

HVHF12h后血漿IL-1、TNF