上消化道出血的急救與護理

關(guān)于上消化道出血的急救與護理第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日概念：

上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日引起上消化道出血的原因有哪些？一、上消化道疾病食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?、食管窒息炎）、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷。胃十二指腸疾?。合詽?，急性胃炎（非甾體抗炎藥如乙酰水楊酸、寶泰康、吲哚美辛等，或嗜酒引起的急性胃粘膜損害），慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張、十二指腸炎、胃手術(shù)后病變（膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口炎、殘胃粘膜糜爛、殘胃癌）。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、門靜脈高壓

引起食管-胃底靜脈曲張破裂。（1）

肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化。（2）

門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）

肝靜脈阻塞綜合征。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）

膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）

胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）

動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）

縱膈腫瘤或膿腫破入食管。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、

全身性疾?。?）

血液病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥（3）

血管性疾病：動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）

結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日（5）

應(yīng)激性潰瘍，敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。（6）

急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些？a.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃引起嘔血。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白所致；當(dāng)出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間較長，也可表現(xiàn)為黑便，應(yīng)與上消化道出血鑒別。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日b.出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可引起暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%~50%（1500ml~2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓縮?。ㄐ∮?5~30mmHg）及脈搏快而弱（脈率大于120次每分）等，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。

第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日c.c.氮質(zhì)血癥?？煞譃槟c源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。

d.中度或大量出血病例，于24h內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。

第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日

e.體征

消瘦，左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門靜脈高壓并食管-胃底靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚黏膜出血提示有全身性疾病，如皮膚黏膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部黏膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤，見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日上消化道大出血時，如何急救？1.迅速建立靜脈通路，最好使用留置針，接三通管開放兩路輸液，快速擴容，遵醫(yī)囑使用止血藥，立即配血。2.保持呼吸道暢通；嘔血時平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔內(nèi)血塊及食物殘渣，必要時用吸引器吸出，防止窒息。3.給予氧氣吸入，保暖暫禁飲食。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確判斷出血量及嚴(yán)重程度，每15~30min測量一次血壓，注意觀察患者呼吸、脈搏、體溫和神志變化，記錄每小時尿量，觀察嘔血、便血的顏色、性質(zhì)、氣味、量、出血時間及伴隨癥狀以及皮膚、口唇、指甲、支端色澤及溫度，如患者收縮壓低于80mmHg、脈搏大于100次/分、面色蒼白、四肢厥冷、口渴、煩躁、心悸、少尿，說明患者因繼續(xù)出血而導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，要立即擴容糾正休克。也可采取改變體位試驗法判斷出血量，若患者平臥改為半臥位時出現(xiàn)頭暈、出汗、脈搏增快甚至?xí)炟剩崾救杂谢顒有猿鲅页鲅看?。?yīng)立即報告醫(yī)生，組織搶救。第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日5.做好心理護理：上消化道出血患者大多緊張、恐懼，護士不應(yīng)離開患者，要盡快清除血跡或黑便，各項操作要輕柔，并囑患者絕對臥床休息，保持安靜，安慰患者，允許陪護，使患者有安全感，消除恐懼心理。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過度換氣，尤其在嘔血時不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日消化道大出血時，護士應(yīng)立即配合醫(yī)生進行搶救，立即靜脈采血、配血，給予靜脈輸血。輸血的注意事項有哪些？1.輸血前必須兩人核對無誤方可輸入，要嚴(yán)格‘三查八對’?！椤床檠河行凇⒀嘿|(zhì)量、輸血裝置是否完好?！藢Α磳Υ蔡枴⑿彰?、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，且單獨一路輸入。3.血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4.輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生溶血反應(yīng)。5.開始輸血時速度宜慢，觀察15min，無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。6.輸完后的血袋常溫下保存24h。7.完善輸血護理記錄。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日如何估計患者的出血量？

成人消化道出血大于5~10ml/d時糞便潛血試驗出現(xiàn)陽性，出血量50~100ml/d可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量達250~300ml可引起嘔血。一次出血量小于400ml時因輕度血容量減少由組織液和脾臟貯血補充，一般不引起全身癥狀；一次出血量大于400~500ml時可出現(xiàn)心悸、乏力、頭昏等全身癥狀。如果短時間內(nèi)出血量大于1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日如何判斷患者是否有活動性出血？臨床觀察出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示有活動性出血或再次出血：（1）嘔吐物尤咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。（2）黑便次數(shù)增多、質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后無明顯改善，或好轉(zhuǎn)后又發(fā)生惡化；血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日（4）紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。（5）補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)增高或再次增高。（6）門靜脈高壓的患者脾大，出血后常暫時縮小，如出血后不見脾恢復(fù)提示出血未停止。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日如何判斷患者是否出血停止？患者嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便尤鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便或幾日無排便。血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。c.患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日

病例分析

病情：患者女，72歲，因黑便，嘔血1天余入院?；颊?0年前因腹痛在我院門診治療診斷為‘’十二指腸潰瘍‘’；服用‘’雷尼替丁‘’治療，具體劑量不詳，后病情好轉(zhuǎn)，自行停藥；今天中午無明顯誘因解柏油樣黑便，嘔吐咖啡樣液體，伴乏力、頭暈，無腹痛、發(fā)熱，遂急來我院診療。既往“慢性支氣管炎”，間斷口服“氨茶堿”。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理體查：T36.7度，P100次/分，R24次/分，Bp87/62mmHg。患者平車推入病房，神志清楚，貧血貌，表情痛苦，查體合作。皮膚濕冷，雙肺呼吸運動對稱，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸正常，腹部平軟，肝、脾未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：大便潛血試驗陽性，血紅蛋白83g/L；嘔吐物隱血試驗陽性；電子胃鏡（進口）檢查示十二指腸球部球腔變形，黏膜充血水腫糜爛明顯，后壁可見大小約1.5cm*1.0cm潰瘍，可見新鮮血跡第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院診斷：上消化道出血。目前主要的治療措施消化內(nèi)科護理常規(guī)。吸氧，心電監(jiān)護，記錄24h出入量。予以泮托拉唑注射液抑酸，口服凝血酶、靜脈維持生長抑制素止血，磷酸鋁凝膠護胃，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群及補液對癥支持治療。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、病情觀察

（1）監(jiān)測生命體征：監(jiān)測患者有無脈搏細速、心率加快、血壓降低、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等情況，必要時進行心電監(jiān)護。（2）觀察周圍循環(huán)狀況：加強觀察頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀，注意皮膚和甲床的色澤，肢體是否保暖，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

針對該患者存在的護理問題應(yīng)采取哪些護理措施？

第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（3）嚴(yán)密觀察患者神志變化：觀察患者有無煩躁、精神疲倦、表情淡漠、嗜睡、意識不清等情況。（4）準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔吐物及大便的顏色、形狀和量的情況，評估患者出血量。（5）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和大便潛血試驗，以了解患者的出血是否停止和貧血程度。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、對癥護理提供舒適的體位。指導(dǎo)患者在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一側(cè)，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血做好輸血準(zhǔn)備。必要時行三腔二囊管壓迫止血。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、生活護理（1）提供安靜、舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協(xié)助患者日?；旧?。嘔吐時2指導(dǎo)患者漱口，做好口腔護理。協(xié)助患者做好肛門皮膚護理，保持清潔、干燥。（3）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日（4）出血停止后適當(dāng)進行室內(nèi)活動，并逐漸增加活動量。和患者制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（5）禁食。無嘔吐或無明顯活動性出血時給予清淡無刺激的流質(zhì)飲食。出血停止后改為半流食，逐漸過渡到正常飲食。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、用藥護理（1）抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥對消化道出血效果較好。遵醫(yī)囑靜脈滴注或靜脈注射，出血停止后改口服。（2）胃粘膜保護藥：宜餐前1h及睡前服用。（3）凝血酶：有加速血液凝固作用。可采取口服、局部灌注或內(nèi)鏡下局部噴灑的方法，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。不能與酸、堿及重金屬藥物配伍。禁止血管內(nèi)、肌內(nèi)和皮下注射。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日（4）血管加壓素不良反應(yīng)較大，滴注速度應(yīng)緩慢、準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察止血效果及不良反應(yīng)，防止藥液外滲，有冠心病、高血壓者忌用。（5）生長抑制素：可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)支循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。用法為首劑250ug靜脈注射，繼續(xù)以250ug/h靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5min，應(yīng)重新靜脈注射首劑。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日五、心理護理（1）

熱情主動迎接患者，做好入院宣教。（2）

針對患者的顧慮，做好解釋或指導(dǎo)工作，減輕患者緊張不安和恐懼心理。（3）

盡量主動滿足患者生理、