臨床醫(yī)學(xué)概論第3版教學(xué)課件58

第六十章急性腦血管疾病第六十章急性腦血管疾病主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第三節(jié)腦梗死第四節(jié)腦出血主要內(nèi)容第一節(jié)概述第六十章急性腦血管疾病——第一節(jié)概述第六十章急性腦血管疾病

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供給大腦半球前部3/5的血液

椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供給大腦半球后部2/5的血液

腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈兩側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈豐富的側(cè)支循環(huán)一、腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）一、腦的血液供應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)概論第3版教學(xué)課件58成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。一、腦的血液供應(yīng)成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%一、腦的病因：血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學(xué)異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機制異常等；血流動力學(xué)改變：高BP、低BP等；其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。二、腦血管疾病的病因及分類病因：二、腦血管疾病的病因及分類腦血管疾病的危險因素：無法干預(yù)的因素：年齡、性別、種族、遺傳等可以干預(yù)的因素：如高BP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），為其發(fā)病的最重要危險因素；高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。二、腦血管疾病的病因及分類腦血管疾病的危險因素：二、腦血管疾病的病因及分類分類：缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血二、腦血管疾病的病因及分類分類：二、腦血管疾病的病因及分類第六十章急性腦血管疾病——第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第六十章急性腦血管疾病

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）又稱小卒中，是指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足而致的歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。

每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至Ih,不超過24h即完全恢復(fù)，但有反復(fù)發(fā)作。

TIA被公認為腦缺血性卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。一、概述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）又稱小卒中，是指頸動脈或椎基底動病因尚不完全清楚。目前有多種學(xué)說，多數(shù)認為動脈粥樣硬化是主要病因，發(fā)病是微血栓所致。發(fā)病機制微血栓腦血管痙攣其他二、病因與發(fā)病機制病因發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。主要特點：突然發(fā)作，持續(xù)時間短暫，多于5min內(nèi)達高峰，通常少于2min，恢復(fù)快，最長不超過24h，恢復(fù)后不留神經(jīng)功能性缺損，但可出現(xiàn)語言、記憶力等的減退。常反復(fù)發(fā)作，一日數(shù)次或數(shù)月、數(shù)年1次。發(fā)作時的癥狀和體征決定于所累及的動脈系統(tǒng)。三、臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，三、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TLA主要表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力或不全性偏癱、對側(cè)感覺障礙、失語、病變側(cè)一過性單眼視蒙或失明等。2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA以眩暈癥狀最為常見，也可同時出現(xiàn)復(fù)視，共濟失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓是腦干受損的特征性表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TLA1.血脂、血糖、血液流變學(xué)測定以及心電圖檢查等有助于病因的發(fā)現(xiàn)。2.CT或MRI檢查大多正常，部分可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。3.經(jīng)顱多普勒檢查可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊。四、實驗室和其他檢查1.血脂、血糖、血液流變學(xué)測定以及心電圖檢查等有助于病因的（一）診斷要點1.50歲以上突然發(fā)病，持續(xù)時間短暫，可反復(fù)發(fā)作。2.發(fā)作性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)局灶癥狀和特征。3.癥狀、體征在24h內(nèi)完全恢復(fù)，間歇期正常。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.部分性癲癇：特別是單純部分性發(fā)作，以抽搐為其主要表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常從軀體某一處開始向周圍擴展，多有腦電圖異常。2.梅尼埃?。阂话惆l(fā)病年齡較輕，發(fā)作時間多超過24h，無神經(jīng)體征，主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴有耳鳴和耳阻塞感。3.暈厥：特點為短暫性發(fā)作，多有意識障礙，短時間內(nèi)多自行蘇醒，發(fā)作時血壓偏低，無神經(jīng)體征。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷（一）病因治療對有明確病因者應(yīng)盡可能針對病因治療，如控制血壓，治療糖尿病、高脂血癥、心臟病和血液系統(tǒng)疾病等。

六、治療（一）病因治療六、治療（二）預(yù)防性藥物治療1.抗血小板聚集藥：可減少微栓子形成，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林，可與噻氯匹定合用，也可與雙嘧達莫合用。2.抗凝血藥：對于頻發(fā)的TIA，特別是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA，可用肝素100mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注。3.其他：包括中醫(yī)中藥（如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑）以及血管擴張藥（如尼可占替諾或煙酸、罌粟堿），血容量擴充藥（如低分子右旋糖酐）。六、治療（二）預(yù)防性藥物治療六、治療（三）腦保護治療對頻繁發(fā)作的TIA，可給予鈣拈抗劑（如尼莫地平、氟桂利嗪）等腦保護治療。六、治療（三）腦保護治療六、治療第六十章急性腦血管疾病——第三節(jié)腦梗死第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，72歲。1日前晨起突然覺頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐、步當不穩(wěn)。體格檢查：血壓142/86mmHg，意識清楚，說話口齒不太清，右側(cè)上、下肢肌力稍下降，右側(cè)巴賓斯基征弱陽性。思考題：據(jù)此判斷什么病可能性大？為明確診斷應(yīng)進一步做何檢查?臨床案例腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死臨床上分為腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。一、概述腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺

腦血栓形成是指供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、腦血栓形成腦血栓形成是指供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管（一）病因與發(fā)病機制1.最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，常伴有高血壓。2.腦動脈壁病變是病血栓形成的基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化斑塊潰瘍，造成血管壁粗糙，管腔狹窄。腦血栓形成多發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，動脈粥樣硬化性血栓好發(fā)于動脈分叉部和（或）彎曲部，如頸內(nèi)動脈起始處、虹吸部及大腦中動脈、前動脈和后動脈起始處。（一）病因與發(fā)病機制1.最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，常伴（二）臨床表現(xiàn)與類型1.臨床表現(xiàn)部分患者可有TIA史，或頭昏、頭痛、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，逐漸達高峰，病情多不再進展。一般無意識障礙，生命體征穩(wěn)定。腦干梗死或大面積梗死時可有意識障礙。有相應(yīng)腦動脈供血區(qū)腦功能缺失癥狀和體征。（二）臨床表現(xiàn)與類型1.臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)與類型2.類型完全性卒中：起病后6h內(nèi)癥狀達高峰，神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全。進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。（二）臨床表現(xiàn)與類型2.類型（三）實驗室和其他檢查1.檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖，必要時做血液流變學(xué)檢查有助于病因診斷。2.腦脊液檢查：大多正常，出血性梗死者可有少量紅細胞，大面積梗死時壓力可增高。3.CT或MRI檢查：在發(fā)病后24h內(nèi)做CT檢查不顯示密度變化，24～48h后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死區(qū)。腦梗死數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)有MR信號改變。4.腦血管造影：可明確閉塞血管部位及側(cè)支循環(huán)情況，可顯示動脈炎、動脈瘤和血管畸形等。5.經(jīng)顱多普勒：可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。（三）實驗室和其他檢查1.檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖（四）并發(fā)癥可并發(fā)肺部感染、壓瘡及營養(yǎng)障礙等。（四）并發(fā)癥可并發(fā)肺部感染、壓瘡及營養(yǎng)障礙等。（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷要點

(1)年齡在50歲以上，有動脈硬化或高血壓病史及曾有TIA史。

(2)安靜狀態(tài)下發(fā)病，有相應(yīng)腦動脈供血區(qū)的腦功能缺失體征，而無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙。

(3)癥狀持續(xù)24h以上，經(jīng)I～3日逐漸達高峰。

(4)腦脊液多正常，經(jīng)CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶或排除腦出血等，診斷即可確定。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點（五）診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷(1)與其他腦血管疾病的鑒別見腦出血部分。(2)顱內(nèi)占位性病變占位性病變病程長，呈進行性顱內(nèi)壓增高。有局灶性神經(jīng)體征。腦血管造影和CT檢查可資鑒別。（五）診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（六）治療

1.一般治療臥床休息，維持生命功能，防治感染及其他并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)平衡和保證營養(yǎng)。調(diào)整血壓，一般不宜降壓，以免減少腦血灌注量而加重梗死。防治腦水腫。其他對癥處理。（六）治療1.一般治療（六）治療

2.超早期溶栓治療

溶解血栓，迅速恢復(fù)腦血流灌流以減輕神經(jīng)元損傷，適用于超早期及進展型腦梗死。

溶栓應(yīng)在起病6h內(nèi)進行(進展型12h內(nèi))，越早溶栓效果越好。

3.抗凝血治療

目的在于防止血栓擴展和新血栓形成，常用藥物有肝素及華法林等,適用于進展性腦梗死。（六）治療2.超早期溶栓治療（六）治療

4.腦保護治療

包括清除自由基、抑制腦水腫和改善腦組胞代謝。

可采用鈣通道阻滯藥，如尼莫地平、氟桂利嗪以及維生素E、巴比妥酸鹽等。

腦細胞代謝活化藥有鹽酸吡硫醇（腦復(fù)新）、腦活素、胞磷膽堿等促進腦功能恢復(fù)。

中藥可用紅花、丹參、川芎等單方或復(fù)方制劑以活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)。（六）治療4.腦保護治療（六）治療

5.抗血小板聚集治療

發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇的急性腦梗死患者給予阿司匹林每日100～300mg，可降低病死率和復(fù)發(fā)率。

勿在溶栓和抗凝同時進行，以免增加出血的風(fēng)險。6.血管擴張藥

是否應(yīng)用意見有分歧。

藥物有煙酸、鹽酸罌粟堿、低分子右旋糖酐等。（六）治療5.抗血小板聚集治療（六）治療

7.外科治療

如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等，對急性腦梗死患者有一定的療效。

8.康復(fù)治療

病情穩(wěn)定即應(yīng)進行康復(fù)治療，其原則是在一般和特殊療法基礎(chǔ)上，對惠者進行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

可針對不同情況采用按摩、針灸、理療等方法，配合用毗拉西坦、輔酶A等促進神經(jīng)代謝的藥物均有一定的療效。（六）治療7.外科治療（七）預(yù)防及預(yù)后

對已確定的腦卒中危險因素，應(yīng)盡早給予干預(yù)治療，如抗血小板聚集治療TIA在臨床上廣泛應(yīng)用，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

在預(yù)后方面，急性期病死率為5%～15%，輕者預(yù)后較好。并有嚴重肺部感染或腦干損害者預(yù)后較差，存活者中大多有不同程度的后遺癥。（七）預(yù)防及預(yù)后對已確定的腦卒中危險因素，應(yīng)盡早給予干預(yù)治

腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙，約占腦梗死中的20%。三、腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞（一）病因與發(fā)病機制1.心源性由于心內(nèi)栓子脫落所致，最常見，占腦栓塞的60%～75%。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病和慢性心房顫動多見，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落是栓子的主要來源。2.非心源性多由于動脈粥樣硬化現(xiàn)塊脫落所致。3.來源不明約30%的腦栓塞不能確定原因。（一）病因與發(fā)病機制1.心源性（二）臨床表現(xiàn)1.腦栓塞癥狀和體征常無前驅(qū)癥狀，多在活動中突然發(fā)病，是腦卒中里發(fā)病最急的一種。局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，且多表現(xiàn)為完全性卒中。大多意識清楚或有輕微意識模糊，大面積栓塞嚴重者，發(fā)生腦水腫，可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐。局限性神經(jīng)缺失癥狀與體征：多為大腦中動脈主干及其分支栓塞。2.原發(fā)病表現(xiàn)：多種多樣，如風(fēng)濕性心臟病史及相應(yīng)的癥狀和體征，冠心病和嚴重的心律失常等。（二）臨床表現(xiàn)1.腦栓塞癥狀和體征（三）實驗室和其他檢查1.頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血壞死或出血性規(guī)死的改變有出血性改變更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液檢查壓力多正?；蛟龈?出血性者可星血性或紅細他增多。亞急性組菌性心內(nèi)膜炎等感染時，腦奪液白細胞增高。脂肪栓者腦脊液可見脂肪球。3.其他血液,尿液檢查以及心電圖.X線心臟超聲等有助于明確心臟病等病因檢查。（三）實驗室和其他檢查1.頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血壞（四）并發(fā)癥

腦栓塞的主要并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、心力衰竭等。（四）并發(fā)癥腦栓塞的主要并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、心力衰竭等（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點急驟發(fā)病，迅速出現(xiàn)頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)的局限性神經(jīng)功能缺失體征。無意識障礙或輕微意識模糊，或伴抽搐發(fā)作。原發(fā)病相應(yīng)癥狀和體征。CT或MRI檢查可明確栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴出血。2.鑒別診斷抽搐應(yīng)與癲癇鑒別，應(yīng)注意與腦血栓形成、腦出血等鑒別。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點（六）治療

1.腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，故有效預(yù)防很重要。心房顫動患者采用抗心律失常藥物或電復(fù)律以及預(yù)防性抗凝治療可預(yù)防新的血栓形成。

2.部分心源性腦栓塞發(fā)病后2～3h內(nèi)用較強的血管擴張藥可收到意想不到的效果。

3.對于氣栓，應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。（六）治療1.腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，故有效預(yù)防很重要。心房顫動第六十章急性腦血管疾病——第四節(jié)腦出血第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，62歲?；几哐獕菏嗄辏?日前勞動時突然發(fā)生左側(cè)頭痛，繼之嘔吐，意識不清。體格檢查：血壓220/130mmHg，深昏迷，兩眼向左注視，右上、下肢肌力低，無主動運動，輕度腦膜刺激征，右側(cè)肢體腱反射略亢進，右側(cè)巴賓斯基征陽性。思考題：請考慮何病可能性大？病變部位在哪里?應(yīng)進一步做什么檢查以明確病情?臨床案例

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%～30%，是病死率最高的疾病之一。一、概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%（一）病因腦出血最常見的病因是高血壓合并小動脈硬化。

（二）發(fā)病機制高血壓性腦出血的發(fā)病機制不十分清楚，目前多認為長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈壁纖維素樣環(huán)死或脂質(zhì)透明變性，小動脈瘤或夾層動脈瘤形成，加之腦血管自身在解制上的薄弱特點，在興奮、激動、用力等誘因下造成血壓波動升高，致血管破裂出血或血液滲出。血液進入腦組織形成血腫。血腫壓迫及顱內(nèi)壓增高，腦組織移位形成腦疝，或繼發(fā)下丘腦及腦干損害而危及患者生命。二、病因與發(fā)病機制（一）病因二、病因與發(fā)病機制大多數(shù)腦出血發(fā)生在大腦半球，尤其是豆紋動脈。殼核出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。一般出血在30min內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。血腫小者可逐漸溶解吸收，形成膠質(zhì)瘢痕或囊腔，20%～40%患者在病后24h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大。多發(fā)性腦出血通常繼發(fā)于血液病等。三、病理大多數(shù)腦出血發(fā)生在大腦半球，尤其是豆紋動脈。三、病理四、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血發(fā)病年齡多在50～65歲，冬春季節(jié)多發(fā)，且多有高血壓史。多無前驅(qū)癥狀，常有情緒興奮、激動或用力等誘因。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰，可因出血部位和出血量不同而臨床特點各異：基底核出血：約占70%，以殼核出血為最常見。腦橋出血：約占10%，多由基底動脈腦橋支破裂出血。

小腦出血：約占10%，多由小腦齒狀動脈破裂所致。腦室出血：占3%～5%，分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。四、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血發(fā)病年齡多在50～65歲，冬春季節(jié)1.CT和MRI檢查：CT是臨床疑診腦出血的首選檢查，呈高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)以及血腫是否破入腦室、血腫周圍腦組織情況和腦組織移位情況等，故有很大診斷價值。2.腦部數(shù)字減影血管造影：可了解血管病變的性質(zhì)以及有無動脈瘤、血管畸形。3.腦脊液檢查：腦壓增高，洗肉水樣均勻血性腦脊液有肯定診斷的價值，但有誘發(fā)腦疝的危險，故臨床上宜慎重進行。4.其他：如血、尿、便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及心電圖檢查。五、實驗室和其他檢查1.CT和MRI檢查：CT是臨床疑診腦出血的首選檢查，呈高1.消化道出血多發(fā)生在發(fā)病后1周內(nèi)，多為應(yīng)激性潰瘍所致。2.肺部感染發(fā)生率約15%，是出血后3～5日的主要并發(fā)癥。3.視尿系統(tǒng)感染保留或反復(fù)導(dǎo)尿是重要原因，故應(yīng)嚴格無菌操作等。4.下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)為肢體進行性水腫及發(fā)現(xiàn)。六、并發(fā)癥1.消化道出血六、并發(fā)癥（一）診斷要點1.50歲以上中老年高血壓患者在活動中或情緒激動時發(fā)病。2.迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀。3.有頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸、瞳孔不等大等表現(xiàn)。4.CT檢查可提供直接證據(jù)，無CT檢查條件時腦脊液檢查的價值很大。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點七、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷1.與常見昏迷鑒別：如肝性腦病、腎衰竭、糖尿病昏迷等。一般都有明顯病史，而無局灶性神經(jīng)缺失癥狀和體征。2.與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。七、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷（一）急性期治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：臥床休息，盡量減少搬動、探視，嚴密觀察生命體及瞳孔、意識變化。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，維持水電解質(zhì)、營養(yǎng)平衡，必要時安置胃管。加強皮膚、口腔護理，保持肢體于功能位。

(2)降低顱內(nèi)壓：控制腦水腫.降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：20%甘露醇；利尿藥：呋塞米；地塞米松；其他：如甘油、人血白蛋白。八、治療（一）急性期治療八、治療(3)控制血壓：應(yīng)根據(jù)患者年齡以及病前、病后血壓情況確定最適血壓水平，必要時可用卡托普利、美托洛爾等降壓藥或多巴胺、間羥胺等升壓藥。(4)防治并發(fā)癥感染：無明顯感染證據(jù)時通常不使用抗生素，對于有易并發(fā)肺部或泌尿系感染者可給予抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防可用H2受體阻斷藥如西咪替丁。中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳時可用多巴胺受體激動藥，如溴隱亭。下肢深靜脈血栓形成的防治：主要是勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體。八、治療(3)控制血壓：應(yīng)根據(jù)患者年齡以及病前、病后血壓情況確定最適2.外科治療應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量以及患者年齡、意識狀態(tài)和全身情況決定，常采用血腫穿刺抽液、腦室引流、開顱清除血腫等手術(shù)。（二）恢復(fù)期治療恢復(fù)期主要是康復(fù)治療，以促進癱瘓肢體和失語的恢復(fù)。只要生命體征穩(wěn)定，病情停止進展，康復(fù)治療宜盡早進行，方法有理療、針灸、語言訓(xùn)練和患肢的被動和主動運動鍛煉等。八、治療2.外科治療八、治療1.預(yù)防主要是開展健康教育，對高危人群定期健康檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療高血壓、動脈硬化等病，控制病情，勞逸結(jié)合。2.預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血量、出血部位、病因及全身狀況有關(guān)。急性輕癥經(jīng)治療可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者病死率較高。治愈者也幾乎都有不同程度的致殘后遺癥。九、預(yù)防和預(yù)后1.預(yù)防九、預(yù)防和預(yù)后第六十章急性腦血管疾病——第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，25歲。勞動中突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并有嘔吐和意識不清。體格檢查：體溫37.6℃，血壓120/80mmHg，意識呈譫妄狀態(tài)，頸抵抗明顯，雙側(cè)布魯津斯基征、凱爾尼格征陽性。思考題：你認為是什么?。咳绾芜M步檢查以確定診斷？臨床案例

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓庭表面血管破裂,血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性騰血管病。又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

如因腦實質(zhì)內(nèi)、腦室出血或硬膜外硬膜下出血流人蛛網(wǎng)膜下腔。稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一、概述蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓庭表面血管破裂（一）病因1.最常見的是先天性動脈瘤，約占50%以上。其次是腦血管畸形，多見于青年人。2.高血壓動脈硬化性動脈瘤。3.其他，如腦底異常血管網(wǎng)、真菌性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、血液病、血管炎等，原因不明者占10%。二、病因與發(fā)病機制（一）病因二、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制1.先天性動脈瘤：在動脈壁粥樣硬化、血壓增高和血流沖擊等影響下，動脈壁彈性和強度逐漸減弱，海弱的動脈壁部位向外膨脹成囊狀動脈瘤，極易破裂；腦血管畸形的血管壁也是極薄弱，處于破裂的臨界狀態(tài)。當激動或存在不明誘因時即可破裂出血。2.動脈炎或顱內(nèi)類癥、腫瘤或轉(zhuǎn)移癌組胞直接侵蝕血管都可造成出血。3.出血后由于血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)壓增高，可引起腦疝；血液在顱底或腦室凝固，造成腦脊液回流受阻，可引起腦積水。二、病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制85%～90%的顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)，主要是顱內(nèi)動脈及分叉部和大腦前動脈及前交通動脈。多為單發(fā)，血液進人蛛網(wǎng)膜下腔后主要沉積在腦底部和脊髓的各腦池中，呈紫紅色，部分腦表面也可見薄層血凝塊。腦膜可有輕度炎性反應(yīng)，以后可發(fā)生粘連。三、病理85%～90%的顱內(nèi)動脈瘤位于前循環(huán)，主要是顱內(nèi)動脈及分叉四、臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，青少年血管畸形多見,青壯年腦動脈瘤多見，老年人則以動脈硬化破裂為主。2.典型表現(xiàn)：突然發(fā)生爆裂樣劇烈頭痛，伴有嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3.多在劇烈活動中或活動后發(fā)生，個別嚴重者很快昏迷，去皮質(zhì)強直甚至，突然呼吸停止而死亡。多數(shù)在過度疲勞、激動、用力、酗酒等誘因下發(fā)病。4.少數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周可有偏頭痛、嘔吐，頸背疼痛及復(fù)視等“警告性滲漏”癥狀。5.60歲以上老年人表現(xiàn)不典型，起病緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯。四、臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，青少年血管畸形多見,青壯1.腦脊液檢查呈均勻血性且不凝固為確診依據(jù)，1周后變黃，3～4周恢復(fù)，壓力增高，蛋白增加。

2.CT檢查是確診蛛網(wǎng)庭下腔出血的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，有助于鑒別診斷。

3.數(shù)字減影血管造影可確定動脈瘤的位置，并可發(fā)現(xiàn)其他病因。五、實驗室和其他檢查1.腦脊液檢查五、實驗室和其他檢查1.再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的致命并發(fā)癥，多在2周內(nèi)發(fā)生。2.腦血管痙攣是死亡和致殘的重要原因。3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20%。六、并發(fā)癥1.再出血六、并發(fā)癥（一）診斷要點1.突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，無局灶性神經(jīng)缺損體征。2.出現(xiàn)腦膜制激征。3.腦脊液呈均勻一致血性且不凝固并根據(jù)CT檢查所見可確診。（二）鑒別診斷1.各種腦膜炎：雖都有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，但發(fā)病不如蛛網(wǎng)膜下腔出血急驟，發(fā)熱明顯，無血性腦脊液等，不難鑒別。2.腦出血。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點七、診斷與鑒別診斷

（一）內(nèi)科治療1.一般處理有條件時應(yīng)住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息4～6周，頭部稍抬高，避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因，保持大便通暢。對有煩躁者可適當給予止痛鎮(zhèn)靜藥，注意營養(yǎng)支持。2.降低顱內(nèi)壓應(yīng)積極進行脫水治療，可用20%甘露醇、呋塞米、人血白蛋白等。八、治療（一）內(nèi)科治療八、治療3.防治再出血氨基已酸4～6g加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液靜脈滴注；氨甲茉酸0.2～0.48緩慢靜脈注射，每日2次；其他藥物，如氨甲環(huán)酸、巴曲酶、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)、維生素K等。4.防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道阻滯藥可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀，常用藥物有尼莫地平、氟桂利嗪。八、治療3.防治再出血八、治療5.腦脊液置換療法可腰椎穿刺放腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，但需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。（二）手術(shù)治療主張早期或超早期（在發(fā)病后24～72h）進行手術(shù)，可去除動脈瘤，清除積血塊。八、治療5.腦脊液置換療法八、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及治療是否及時有關(guān)。動脈瘤所致者約12%于發(fā)病后尚未接受治療即死亡，20%的患者死于入院后，再出血和遲發(fā)性腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期主要死亡和致殘的原因。存活的患者有2/3遺留永久的殘疾，以認知障礙最常見。九、預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及謝

謝！謝謝！第六十章急性腦血管疾病第六十章急性腦血管疾病主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第三節(jié)腦梗死第四節(jié)腦出血主要內(nèi)容第一節(jié)概述第六十章急性腦血管疾病——第一節(jié)概述第六十章急性腦血管疾病

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供給大腦半球前部3/5的血液

椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供給大腦半球后部2/5的血液

腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈兩側(cè)大腦前動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦后動脈豐富的側(cè)支循環(huán)一、腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）一、腦的血液供應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)概論第3版教學(xué)課件58成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。一、腦的血液供應(yīng)成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%一、腦的病因：血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學(xué)異常及血液成分改變，血液粘滯度增高和凝血機制異常等；血流動力學(xué)改變：高BP、低BP等；其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血。二、腦血管疾病的病因及分類病因：二、腦血管疾病的病因及分類腦血管疾病的危險因素：無法干預(yù)的因素：年齡、性別、種族、遺傳等可以干預(yù)的因素：如高BP、心臟病、糖尿病和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），為其發(fā)病的最重要危險因素；高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。二、腦血管疾病的病因及分類腦血管疾病的危險因素：二、腦血管疾病的病因及分類分類：缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性：腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血二、腦血管疾病的病因及分類分類：二、腦血管疾病的病因及分類第六十章急性腦血管疾病——第二節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第六十章急性腦血管疾病

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）又稱小卒中，是指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足而致的歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。

每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至Ih,不超過24h即完全恢復(fù)，但有反復(fù)發(fā)作。

TIA被公認為腦缺血性卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。一、概述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）又稱小卒中，是指頸動脈或椎基底動病因尚不完全清楚。目前有多種學(xué)說，多數(shù)認為動脈粥樣硬化是主要病因，發(fā)病是微血栓所致。發(fā)病機制微血栓腦血管痙攣其他二、病因與發(fā)病機制病因發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。主要特點：突然發(fā)作，持續(xù)時間短暫，多于5min內(nèi)達高峰，通常少于2min，恢復(fù)快，最長不超過24h，恢復(fù)后不留神經(jīng)功能性缺損，但可出現(xiàn)語言、記憶力等的減退。常反復(fù)發(fā)作，一日數(shù)次或數(shù)月、數(shù)年1次。發(fā)作時的癥狀和體征決定于所累及的動脈系統(tǒng)。三、臨床表現(xiàn)本病多發(fā)于50～70歲中老年人，男性多于女性，三、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TLA主要表現(xiàn)為對側(cè)單肢無力或不全性偏癱、對側(cè)感覺障礙、失語、病變側(cè)一過性單眼視蒙或失明等。2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA以眩暈癥狀最為常見，也可同時出現(xiàn)復(fù)視，共濟失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓是腦干受損的特征性表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TLA1.血脂、血糖、血液流變學(xué)測定以及心電圖檢查等有助于病因的發(fā)現(xiàn)。2.CT或MRI檢查大多正常，部分可見腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。3.經(jīng)顱多普勒檢查可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊。四、實驗室和其他檢查1.血脂、血糖、血液流變學(xué)測定以及心電圖檢查等有助于病因的（一）診斷要點1.50歲以上突然發(fā)病，持續(xù)時間短暫，可反復(fù)發(fā)作。2.發(fā)作性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)局灶癥狀和特征。3.癥狀、體征在24h內(nèi)完全恢復(fù)，間歇期正常。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.部分性癲癇：特別是單純部分性發(fā)作，以抽搐為其主要表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常從軀體某一處開始向周圍擴展，多有腦電圖異常。2.梅尼埃病：一般發(fā)病年齡較輕，發(fā)作時間多超過24h，無神經(jīng)體征，主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴有耳鳴和耳阻塞感。3.暈厥：特點為短暫性發(fā)作，多有意識障礙，短時間內(nèi)多自行蘇醒，發(fā)作時血壓偏低，無神經(jīng)體征。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷（一）病因治療對有明確病因者應(yīng)盡可能針對病因治療，如控制血壓，治療糖尿病、高脂血癥、心臟病和血液系統(tǒng)疾病等。

六、治療（一）病因治療六、治療（二）預(yù)防性藥物治療1.抗血小板聚集藥：可減少微栓子形成，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林，可與噻氯匹定合用，也可與雙嘧達莫合用。2.抗凝血藥：對于頻發(fā)的TIA，特別是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA，可用肝素100mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注。3.其他：包括中醫(yī)中藥（如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑）以及血管擴張藥（如尼可占替諾或煙酸、罌粟堿），血容量擴充藥（如低分子右旋糖酐）。六、治療（二）預(yù)防性藥物治療六、治療（三）腦保護治療對頻繁發(fā)作的TIA，可給予鈣拈抗劑（如尼莫地平、氟桂利嗪）等腦保護治療。六、治療（三）腦保護治療六、治療第六十章急性腦血管疾病——第三節(jié)腦梗死第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，72歲。1日前晨起突然覺頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐、步當不穩(wěn)。體格檢查：血壓142/86mmHg，意識清楚，說話口齒不太清，右側(cè)上、下肢肌力稍下降，右側(cè)巴賓斯基征弱陽性。思考題：據(jù)此判斷什么病可能性大？為明確診斷應(yīng)進一步做何檢查?臨床案例腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死臨床上分為腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。一、概述腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺

腦血栓形成是指供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、腦血栓形成腦血栓形成是指供應(yīng)腦的動脈因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管（一）病因與發(fā)病機制1.最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，常伴有高血壓。2.腦動脈壁病變是病血栓形成的基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化斑塊潰瘍，造成血管壁粗糙，管腔狹窄。腦血栓形成多發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，動脈粥樣硬化性血栓好發(fā)于動脈分叉部和（或）彎曲部，如頸內(nèi)動脈起始處、虹吸部及大腦中動脈、前動脈和后動脈起始處。（一）病因與發(fā)病機制1.最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，常伴（二）臨床表現(xiàn)與類型1.臨床表現(xiàn)部分患者可有TIA史，或頭昏、頭痛、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，逐漸達高峰，病情多不再進展。一般無意識障礙，生命體征穩(wěn)定。腦干梗死或大面積梗死時可有意識障礙。有相應(yīng)腦動脈供血區(qū)腦功能缺失癥狀和體征。（二）臨床表現(xiàn)與類型1.臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)與類型2.類型完全性卒中：起病后6h內(nèi)癥狀達高峰，神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全。進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。（二）臨床表現(xiàn)與類型2.類型（三）實驗室和其他檢查1.檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖，必要時做血液流變學(xué)檢查有助于病因診斷。2.腦脊液檢查：大多正常，出血性梗死者可有少量紅細胞，大面積梗死時壓力可增高。3.CT或MRI檢查：在發(fā)病后24h內(nèi)做CT檢查不顯示密度變化，24～48h后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死區(qū)。腦梗死數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)有MR信號改變。4.腦血管造影：可明確閉塞血管部位及側(cè)支循環(huán)情況，可顯示動脈炎、動脈瘤和血管畸形等。5.經(jīng)顱多普勒：可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成。（三）實驗室和其他檢查1.檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖（四）并發(fā)癥可并發(fā)肺部感染、壓瘡及營養(yǎng)障礙等。（四）并發(fā)癥可并發(fā)肺部感染、壓瘡及營養(yǎng)障礙等。（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷要點

(1)年齡在50歲以上，有動脈硬化或高血壓病史及曾有TIA史。

(2)安靜狀態(tài)下發(fā)病，有相應(yīng)腦動脈供血區(qū)的腦功能缺失體征，而無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙。

(3)癥狀持續(xù)24h以上，經(jīng)I～3日逐漸達高峰。

(4)腦脊液多正常，經(jīng)CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶或排除腦出血等，診斷即可確定。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點（五）診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷(1)與其他腦血管疾病的鑒別見腦出血部分。(2)顱內(nèi)占位性病變占位性病變病程長，呈進行性顱內(nèi)壓增高。有局灶性神經(jīng)體征。腦血管造影和CT檢查可資鑒別。（五）診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷（六）治療

1.一般治療臥床休息，維持生命功能，防治感染及其他并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)平衡和保證營養(yǎng)。調(diào)整血壓，一般不宜降壓，以免減少腦血灌注量而加重梗死。防治腦水腫。其他對癥處理。（六）治療1.一般治療（六）治療

2.超早期溶栓治療

溶解血栓，迅速恢復(fù)腦血流灌流以減輕神經(jīng)元損傷，適用于超早期及進展型腦梗死。

溶栓應(yīng)在起病6h內(nèi)進行(進展型12h內(nèi))，越早溶栓效果越好。

3.抗凝血治療

目的在于防止血栓擴展和新血栓形成，常用藥物有肝素及華法林等,適用于進展性腦梗死。（六）治療2.超早期溶栓治療（六）治療

4.腦保護治療

包括清除自由基、抑制腦水腫和改善腦組胞代謝。

可采用鈣通道阻滯藥，如尼莫地平、氟桂利嗪以及維生素E、巴比妥酸鹽等。

腦細胞代謝活化藥有鹽酸吡硫醇（腦復(fù)新）、腦活素、胞磷膽堿等促進腦功能恢復(fù)。

中藥可用紅花、丹參、川芎等單方或復(fù)方制劑以活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)。（六）治療4.腦保護治療（六）治療

5.抗血小板聚集治療

發(fā)病后48h內(nèi)對無選擇的急性腦梗死患者給予阿司匹林每日100～300mg，可降低病死率和復(fù)發(fā)率。

勿在溶栓和抗凝同時進行，以免增加出血的風(fēng)險。6.血管擴張藥

是否應(yīng)用意見有分歧。

藥物有煙酸、鹽酸罌粟堿、低分子右旋糖酐等。（六）治療5.抗血小板聚集治療（六）治療

7.外科治療

如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等，對急性腦梗死患者有一定的療效。

8.康復(fù)治療

病情穩(wěn)定即應(yīng)進行康復(fù)治療，其原則是在一般和特殊療法基礎(chǔ)上，對惠者進行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

可針對不同情況采用按摩、針灸、理療等方法，配合用毗拉西坦、輔酶A等促進神經(jīng)代謝的藥物均有一定的療效。（六）治療7.外科治療（七）預(yù)防及預(yù)后

對已確定的腦卒中危險因素，應(yīng)盡早給予干預(yù)治療，如抗血小板聚集治療TIA在臨床上廣泛應(yīng)用，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

在預(yù)后方面，急性期病死率為5%～15%，輕者預(yù)后較好。并有嚴重肺部感染或腦干損害者預(yù)后較差，存活者中大多有不同程度的后遺癥。（七）預(yù)防及預(yù)后對已確定的腦卒中危險因素，應(yīng)盡早給予干預(yù)治

腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞而引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死和腦功能障礙，約占腦梗死中的20%。三、腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞（一）病因與發(fā)病機制1.心源性由于心內(nèi)栓子脫落所致，最常見，占腦栓塞的60%～75%。以風(fēng)濕性心臟瓣膜病和慢性心房顫動多見，心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落是栓子的主要來源。2.非心源性多由于動脈粥樣硬化現(xiàn)塊脫落所致。3.來源不明約30%的腦栓塞不能確定原因。（一）病因與發(fā)病機制1.心源性（二）臨床表現(xiàn)1.腦栓塞癥狀和體征常無前驅(qū)癥狀，多在活動中突然發(fā)病，是腦卒中里發(fā)病最急的一種。局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，且多表現(xiàn)為完全性卒中。大多意識清楚或有輕微意識模糊，大面積栓塞嚴重者，發(fā)生腦水腫，可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐。局限性神經(jīng)缺失癥狀與體征：多為大腦中動脈主干及其分支栓塞。2.原發(fā)病表現(xiàn)：多種多樣，如風(fēng)濕性心臟病史及相應(yīng)的癥狀和體征，冠心病和嚴重的心律失常等。（二）臨床表現(xiàn)1.腦栓塞癥狀和體征（三）實驗室和其他檢查1.頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血壞死或出血性規(guī)死的改變有出血性改變更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液檢查壓力多正常或增高,出血性者可星血性或紅細他增多。亞急性組菌性心內(nèi)膜炎等感染時，腦奪液白細胞增高。脂肪栓者腦脊液可見脂肪球。3.其他血液,尿液檢查以及心電圖.X線心臟超聲等有助于明確心臟病等病因檢查。（三）實驗室和其他檢查1.頭顱CT或MRI檢查可顯示缺血壞（四）并發(fā)癥

腦栓塞的主要并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、心力衰竭等。（四）并發(fā)癥腦栓塞的主要并發(fā)癥有壓瘡、肺部感染、心力衰竭等（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點急驟發(fā)病，迅速出現(xiàn)頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)的局限性神經(jīng)功能缺失體征。無意識障礙或輕微意識模糊，或伴抽搐發(fā)作。原發(fā)病相應(yīng)癥狀和體征。CT或MRI檢查可明確栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴出血。2.鑒別診斷抽搐應(yīng)與癲癇鑒別，應(yīng)注意與腦血栓形成、腦出血等鑒別。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷要點（六）治療

1.腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，故有效預(yù)防很重要。心房顫動患者采用抗心律失常藥物或電復(fù)律以及預(yù)防性抗凝治療可預(yù)防新的血栓形成。

2.部分心源性腦栓塞發(fā)病后2～3h內(nèi)用較強的血管擴張藥可收到意想不到的效果。

3.對于氣栓，應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。（六）治療1.腦栓塞復(fù)發(fā)率很高，故有效預(yù)防很重要。心房顫動第六十章急性腦血管疾病——第四節(jié)腦出血第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，62歲。患高血壓十多年，1日前勞動時突然發(fā)生左側(cè)頭痛，繼之嘔吐，意識不清。體格檢查：血壓220/130mmHg，深昏迷，兩眼向左注視，右上、下肢肌力低，無主動運動，輕度腦膜刺激征，右側(cè)肢體腱反射略亢進，右側(cè)巴賓斯基征陽性。思考題：請考慮何病可能性大？病變部位在哪里?應(yīng)進一步做什么檢查以明確病情?臨床案例

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%～30%，是病死率最高的疾病之一。一、概述腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%（一）病因腦出血最常見的病因是高血壓合并小動脈硬化。

（二）發(fā)病機制高血壓性腦出血的發(fā)病機制不十分清楚，目前多認為長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈壁纖維素樣環(huán)死或脂質(zhì)透明變性，小動脈瘤或夾層動脈瘤形成，加之腦血管自身在解制上的薄弱特點，在興奮、激動、用力等誘因下造成血壓波動升高，致血管破裂出血或血液滲出。血液進入腦組織形成血腫。血腫壓迫及顱內(nèi)壓增高，腦組織移位形成腦疝，或繼發(fā)下丘腦及腦干損害而危及患者生命。二、病因與發(fā)病機制（一）病因二、病因與發(fā)病機制大多數(shù)腦出血發(fā)生在大腦半球，尤其是豆紋動脈。殼核出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。一般出血在30min內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。血腫小者可逐漸溶解吸收，形成膠質(zhì)瘢痕或囊腔，20%～40%患者在病后24h內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大。多發(fā)性腦出血通常繼發(fā)于血液病等。三、病理大多數(shù)腦出血發(fā)生在大腦半球，尤其是豆紋動脈。三、病理四、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血發(fā)病年齡多在50～65歲，冬春季節(jié)多發(fā)，且多有高血壓史。多無前驅(qū)癥狀，常有情緒興奮、激動或用力等誘因。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰，可因出血部位和出血量不同而臨床特點各異：基底核出血：約占70%，以殼核出血為最常見。腦橋出血：約占10%，多由基底動脈腦橋支破裂出血。

小腦出血：約占10%，多由小腦齒狀動脈破裂所致。腦室出血：占3%～5%，分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。四、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血發(fā)病年齡多在50～65歲，冬春季節(jié)1.CT和MRI檢查：CT是臨床疑診腦出血的首選檢查，呈高密度出血影，可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)以及血腫是否破入腦室、血腫周圍腦組織情況和腦組織移位情況等，故有很大診斷價值。2.腦部數(shù)字減影血管造影：可了解血管病變的性質(zhì)以及有無動脈瘤、血管畸形。3.腦脊液檢查：腦壓增高，洗肉水樣均勻血性腦脊液有肯定診斷的價值，但有誘發(fā)腦疝的危險，故臨床上宜慎重進行。4.其他：如血、尿、便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及心電圖檢查。五、實驗室和其他檢查1.CT和MRI檢查：CT是臨床疑診腦出血的首選檢查，呈高1.消化道出血多發(fā)生在發(fā)病后1周內(nèi)，多為應(yīng)激性潰瘍所致。2.肺部感染發(fā)生率約15%，是出血后3～5日的主要并發(fā)癥。3.視尿系統(tǒng)感染保留或反復(fù)導(dǎo)尿是重要原因，故應(yīng)嚴格無菌操作等。4.下肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)為肢體進行性水腫及發(fā)現(xiàn)。六、并發(fā)癥1.消化道出血六、并發(fā)癥（一）診斷要點1.50歲以上中老年高血壓患者在活動中或情緒激動時發(fā)病。2.迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀。3.有頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸、瞳孔不等大等表現(xiàn)。4.CT檢查可提供直接證據(jù)，無CT檢查條件時腦脊液檢查的價值很大。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點七、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷1.與常見昏迷鑒別：如肝性腦病、腎衰竭、糖尿病昏迷等。一般都有明顯病史，而無局灶性神經(jīng)缺失癥狀和體征。2.與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。七、診斷與鑒別診斷(二)鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷（一）急性期治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：臥床休息，盡量減少搬動、探視，嚴密觀察生命體及瞳孔、意識變化。保持呼吸道通暢，必要時吸氧，維持水電解質(zhì)、營養(yǎng)平衡，必要時安置胃管。加強皮膚、口腔護理，保持肢體于功能位。

(2)降低顱內(nèi)壓：控制腦水腫.降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用：20%甘露醇；利尿藥：呋塞米；地塞米松；其他：如甘油、人血白蛋白。八、治療（一）急性期治療八、治療(3)控制血壓：應(yīng)根據(jù)患者年齡以及病前、病后血壓情況確定最適血壓水平，必要時可用卡托普利、美托洛爾等降壓藥或多巴胺、間羥胺等升壓藥。(4)防治并發(fā)癥感染：無明顯感染證據(jù)時通常不使用抗生素，對于有易并發(fā)肺部或泌尿系感染者可給予抗生素治療。應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防可用H2受體阻斷藥如西咪替丁。中樞性高熱：宜先行物理降溫，效果不佳時可用多巴胺受體激動藥，如溴隱亭。下肢深靜脈血栓形成的防治：主要是勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體。八、治療(3)控制血壓：應(yīng)根據(jù)患者年齡以及病前、病后血壓情況確定最適2.外科治療應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量以及患者年齡、意識狀態(tài)和全身情況決定，常采用血腫穿刺抽液、腦室引流、開顱清除血腫等手術(shù)。（二）恢復(fù)期治療恢復(fù)期主要是康復(fù)治療，以促進癱瘓肢體和失語的恢復(fù)。只要生命體征穩(wěn)定，病情停止進展，康復(fù)治療宜盡早進行，方法有理療、針灸、語言訓(xùn)練和患肢的被動和主動運動鍛煉等。八、治療2.外科治療八、治療1.預(yù)防主要是開展健康教育，對高危人群定期健康檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療高血壓、動脈硬化等病，控制病情，勞逸結(jié)合。2.預(yù)后腦出血的預(yù)后與出血量、出血部位、病因及全身狀況有關(guān)。急性輕癥經(jīng)治療可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者病死率較高。治愈者也幾乎都有不同程度的致殘后遺癥。九、預(yù)防和預(yù)后1.預(yù)防九、預(yù)防和預(yù)后第六十章急性腦血管疾病——第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血第六十章急性腦血管疾病臨床案例患者，男，2