高血壓患者心血管危險分層標準

關于高血壓患者心血管危險分層標準第1頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六一、定義：原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，通常稱為高血壓。高血壓是多種心腦血管病的重要病因和危險因素，影響重要臟器，例如心臟、腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管死亡的主要原因之一。第2頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmlg）舒張壓(monHg)正常血壓＜120＜80高血壓前期120-139

80-89高血壓≥140≥901級高血壓140-159

90-992級高血壓≥160≥100

160-179

100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。第3頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六二、臨床表現：（一）癥狀：起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。呈輕度持續(xù)性，在緊張或勞累后加重。也可出現視力模糊，鼻出血等較重癥狀。約1/5患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六（二）體癥：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動，一般夜間血壓較低，清晨起床活動后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。體格檢查聽診時可有主動脈辨區(qū)第二心音亢進，收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。第5頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六（三）惡性或急進型高血壓：少數患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫，腎損害突出，持續(xù)蛋白尿，血尿與管型尿。病情進展迅速，如不及時有效降壓治療，預后很差，常死于腎衰竭，腦卒中或心力衰竭。第6頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六三、診斷：

高血壓的診斷主要根據診所測量的血壓值，以未服用降壓藥物的情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據。高血壓的預后不僅與血壓升高水平有關，而且與其它心血管危險因素存在以及靶器官損害程度有關，現主張對高血壓患者做心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示10年內將發(fā)生心腦血管病事件的概率為＜15%，15%-20%，20%-30%和＞30%，具體分層標準根據血壓升高水平，其它心血管危險因素，糖尿病，靶器官損害以及并發(fā)癥情況進行分層。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六用于分層的其他心血管危險因素有：男性＞55歲，女性＞65歲，吸煙，血膽固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl)，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史:發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲。靶器官損害有：左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177umol/L或）；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸，髂、股或主動脈）；視網膜動脈局灶或廣泛狹窄。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六并發(fā)癥有：心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠狀A血運重建術后，心力衰竭）。腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作。腎臟疾病：糖尿病腎病，血肌酐升高超過177umol/L或2.2mg/dl血管疾病：主A夾層，外周血管病重度高血壓性視網膜病變；出血或滲出，視乳頭水腫。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六高血壓患者心血管危險分層標準血壓（mmHg）其它危險因素和病史收縮壓140-159或160-179或≥180或舒張壓90-99

100-109≥110無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素糖尿病高危高危極高?；虬衅鞴贀p害有并發(fā)癥極高危極高危極高危第10頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六四、治療目的：降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。血壓控制目標值＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟合并高血壓患者，血壓控制目標值＜130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標水平為收縮壓140-150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65-70mmHg。舒張壓降的過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六五、治療原則

（一）改善生活行為1、減輕體重，盡量將體重指數（BMI）控制在＜25kg/m2。體重降低對改善胰島素抵抗，糖尿病，高脂血癥和左心室肥厚均有益。2、減少鈉鹽攝入，膳食中約80%鈉鹽來自烹調用鹽和各種腌制品，所以應減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。第12頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六3、補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。4、減少脂肪攝入，膳食中脂肪量應控制在總熱量的25%以下。5、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當于50g乙醇量。第13頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六6、增加運動：運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分鐘。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六（二）降壓藥物治療：高血壓≥160/100mmHg，高血壓合并糖尿病，已經有心腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥的患者；血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制的患者；從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六（三）綜合治療：高血壓常與其他心腦血管病的危險因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥，糖尿病等各種危險因素與高血壓協同加重心血管危險，為此，治療措施必須是綜合性的。第16頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六六、降壓藥物的特性和選用

（一）常用降壓藥物：常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑，β阻滯劑，鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。1、利尿劑：利尿劑使細胞外液血容量減低，心排出量降低，并能通過利鈉作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥2-3周后作用達高峰。適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療?？蓡为氂茫m宜與其他類降壓藥合用。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六利尿劑有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類：應用最普遍，但長期應用可引起血鉀降低、血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病、高脂血癥患者宜慎用，痛風患者禁用。保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六袢利尿劑：利尿迅速，腎功能不全者應用較多，但過度作用可致低血鉀、低血壓。吲達帕胺：同時具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。利尿劑的主要不利作用往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦使用小劑量，以氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mmHg。第19頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六2、β阻滯劑：使心排出量降低，抑制腎上腺素釋放，并通過交感神經。突觸前膜阻滯使神經遞質，釋放減少，從而使血壓下降。適用于各種不同嚴重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛者。對老年人高血壓療效相對較差。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態(tài)下血壓的急劇升高。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應，較高劑量的β阻斷藥治療時突然停藥可導致撤藥綜合征。β阻滯劑增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時要加以注意，必須使用應選擇高度選擇性β1受體阻斷藥。不良反應有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力，房室傳導及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力；急性心力衰竭，支氣管哮喘，病態(tài)竇房結綜合征，房室傳導阻滯和外周血管病禁用。第21頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六3、鈣通道阻滯劑（CCβ）：降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮一收縮耦聯，降低阻力血管的收縮反應性，還能減輕血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和a1能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。第22頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六根據藥物核心分子結構和作用于L型鈣通道不同的亞單位分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫蔁。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速而強力，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。除心衰外較少有治療禁忌癥。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，CCB還具有以下優(yōu)勢：①老年患者有較好的降壓療效。②高鈉攝入不影響降壓療效。③非甾體抗藥不抗擾降壓作用。④嗜酒患者也有顯著降壓效果。⑤可用于合并糖尿病，冠心病或外周血管病患者。⑥長期治療還具有抗動脈硬化作用。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，尤其是使用短效制劑，引起心率增快，面部潮紅，頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性、傳導性、不宜在心衰、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：降壓作用主要是抑制周圍和組織中的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，3-4周時達最大作用。限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。第26頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭，心肌梗死癥，糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要有刺激性干咳和血管性水腫，高血鉀癥，妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過256umol/L(3mg/dl)的患者使用時需謹慎。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六5、血管緊張等Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：降壓作用主要是通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT，更充分有效的阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留，血管收縮與組織重構作用。降壓作用持久而平穩(wěn)，6-8周時達最大作用，作用持續(xù)時間能達24小時以上。低鹽飲食或與藥尿為聯會使用能明顯增強療效。第28頁，共30頁，2022年，5月20日，18點30分，星期六多數ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物