二級綜合醫(yī)院評審標準解析與迎評資料準備

二級綜合醫(yī)院評審標準解析與迎評資料準備南充市中心醫(yī)院評審評價辦公室趙元恂2013年5月二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹評審檢查方式轉(zhuǎn)變33項核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進迎評資料準備主要內(nèi)容二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹評審檢查方式轉(zhuǎn)變33項核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進迎評資料準備主要內(nèi)容一、適用范圍適用于公立二級綜合醫(yī)院其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用本細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標第一章至六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審標準。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹一、適用范圍說明：1、二級綜合醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。本細則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病，迅速轉(zhuǎn)往有條件的三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹一、適用范圍說明：2、本細則中引用的疾病名稱采用ICD—10編碼。3、本細則中引用的手術(shù)名稱采用ICD—9—ＣＭ—３編碼。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹二、標準的項目分類（一）基本標準

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有*標志。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹二、標準的項目分類（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹三、評審表述式

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹A—優(yōu)秀

有持續(xù)改進、成效良好

PDCAB—良好

有監(jiān)管、有結(jié)果

PDCC—合格

有機制且能有效執(zhí)行

PDD—不合格僅有制度或規(guī)章、未執(zhí)行

P（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式（二）評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。三、評審表述式

（三）判定原則是要求到“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的要求；要達到“A—優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B—良好”檔的要求。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則介紹四、評評審結(jié)結(jié)果第一章章至第第六章章評審審結(jié)果果必須同同時滿滿足基基本標標準三三項要要求和和核心心標準準三項要求求達標標，方方能通通過評評審，，否則則，為為不合格格。二級綜綜合醫(yī)醫(yī)院評評審標標準（（2012年版））實施施細則則介紹紹項目類別基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≧90%≧60%≧20%≧100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%≧100%≧60%≧10%二級綜綜合醫(yī)醫(yī)院評評審標標準（（2012年版））實施施細則則介紹紹評審檢檢查方方式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變33項核心心條款款與責(zé)責(zé)任科科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進進迎評資資料準準備主要內(nèi)內(nèi)容醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)場評評審方方式一、由由原來來的單單一專專家組組團現(xiàn)現(xiàn)場評評審，，轉(zhuǎn)變變?yōu)槎喽嗤緩綇皆u價價，院院內(nèi)外外綜合合評價價，將將結(jié)構(gòu)構(gòu)、過過程、、結(jié)果果質(zhì)量量組合合評價價。二、由由原來來分科科室、、分專專業(yè)的的評審審方式式，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)闉閺尼t(yī)醫(yī)院整整體系系統(tǒng)進進行評評審，，以病病例追追蹤方方法，，通過過一個個病人人的服服務(wù)全全過程程，將將所有有涉及及的各各專業(yè)業(yè)和科科室貫貫穿一一起進進行整整體評評價。。評審檢查方式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)場評評審方方式三、由由原來來重檢檢查文文字資資料，，注重重管理理制度度文件件、各各種記記錄、、儀器器設(shè)備備、人人員編編制，，轉(zhuǎn)變變?yōu)閷崒嵉貦z檢查制制度與與流程程的執(zhí)執(zhí)行力力評價價，注注重醫(yī)醫(yī)院管管理內(nèi)內(nèi)涵的的評價價。四、由原來來的結(jié)果采采用千分制制，轉(zhuǎn)變?yōu)闉檫\用質(zhì)量量管理PDCA原理，分為為“A、B、C、D”四檔，保持持了標準條條款之間的的公平性。。評審檢查方式轉(zhuǎn)變個案追蹤方方法一、用“以以病人為中中心”的服服務(wù)理念，，從病人實實際感受診診療服務(wù)的的經(jīng)歷，了了解與評價價醫(yī)院整體體服務(wù)品質(zhì)質(zhì)。二、通過追追蹤個別病病人在醫(yī)院院醫(yī)療護理理系統(tǒng)中的的經(jīng)歷與感感受，評價價醫(yī)院服務(wù)務(wù)整體的連連貫性。評審檢查方式轉(zhuǎn)變個案追蹤方方法三、評價病病人在接受受診療的服服務(wù)過程品品質(zhì)、環(huán)節(jié)節(jié)、設(shè)施，，注重病人人的安全、、權(quán)益及隱隱私保護、、醫(yī)院感染染控制。四、評價醫(yī)醫(yī)院對醫(yī)院院評審標準準的遵從程程度即：評價醫(yī)醫(yī)院對規(guī)章章制度、流流程、診療療常規(guī)與操操作規(guī)程、、臨床路徑徑等文件的的執(zhí)行力。。評審檢查方式轉(zhuǎn)變具體做法：：訪談一：醫(yī)醫(yī)院參與者者包括該病病人的治療療服務(wù)提供供者（醫(yī)師師、護士、、治療師、、藥房及醫(yī)醫(yī)技科室工工作人員、、其他支持持病人治療療服務(wù)的員員工等）。。訪談二：病病人及其家家屬或陪伴伴人員。最后由評審審員填評價價表評審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法以醫(yī)療質(zhì)量量和患者安安全管理持持續(xù)改進為為例一、領(lǐng)導(dǎo)訪訪談：院長長向評審組組成員介紹紹醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量和患患者安全管管理的基本本情況，持持續(xù)改進過過程相關(guān)情情況，就某某一醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患者者安全管理理項目（可可選擇近3年內(nèi)某個典典型案例））作20分鐘左右的的陳述。評審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法二、評審組組檢查人員員提問（10分鐘左右））。三、文檔檢檢查：由醫(yī)醫(yī)院事先準準備的質(zhì)量量與安全管管理組織機機構(gòu)、質(zhì)量量方案、年年度計劃、、質(zhì)量指標標、相關(guān)工工作制度、、流程和規(guī)規(guī)范的文件件，供評審審員查閱并并攜帶。同同時醫(yī)院準準備好所有有醫(yī)師和其其他在職員員工的名單單，包括聘聘用日期、、所在科室室和職位、、醫(yī)師處方方與病歷簽簽名或印章章樣式（約約45分鐘）。評審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法四、臨床追追蹤檢查：：包括醫(yī)師師訪談，護護士訪談，，其他衛(wèi)技技人員訪談?wù)劊芾砣巳藛T訪談。。五、醫(yī)院感感染訪談追追蹤、臨床床用藥臨床床追蹤、病病歷檢查等等。六、由評審審員對質(zhì)量量安全管理理系統(tǒng)進行行綜合評價價。七、臨床追追蹤時間4.5天。評審檢查方式轉(zhuǎn)變二級綜合醫(yī)醫(yī)院評審標標準（2012年版）實施施細則介紹紹評審檢查方方式轉(zhuǎn)變33項核心條款款與責(zé)任科科室醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進進迎評資料準準備主要內(nèi)容序號頁頁碼項項目名稱稱責(zé)責(zé)任科室1.3.1.14對口支援工工作醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、院辦1.4.2.17應(yīng)急管理組組織醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、院辦1.4.3.18災(zāi)害脆弱性性分析醫(yī)醫(yī)務(wù)科1.4.3.28各類應(yīng)急預(yù)預(yù)案醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、各相關(guān)關(guān)科室2.3.2.117急診首診負負責(zé)制醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、急診科、、門診部2.3.2.217重點病種急急診流程與與規(guī)范醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、急診科2.6.1.120保障患者合合法權(quán)益醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨臨床各科2.7.1.122投訴管理與與處理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、醫(yī)患辦、、門診部2.7.1.223妥善處理理醫(yī)療糾糾紛醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、醫(yī)患患辦、臨臨床各科科33項核心條條款與責(zé)責(zé)任科室室序號頁頁碼碼項項目名名稱責(zé)責(zé)任科科室3.1.2.126嚴格執(zhí)行行查對制制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、護理理部、臨臨床各科科3.3.3.129手術(shù)安全全核查與與風(fēng)險評評估醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、麻醉醉科、各各手術(shù)科科室3.6.2.131執(zhí)行危急急值報告告制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、檢驗科科、臨床床各科3.9.1.133主動報告告醫(yī)療不不良事件件醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、護護理部、、臨床各各科4.3.5.143高風(fēng)險技技術(shù)授權(quán)權(quán)制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、臨床各各科4.3.5.243資格許可可授權(quán)動動態(tài)管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、臨臨床各科科4.5.7.452縮短平均均住院日日要求醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、臨床各各科4.5.7.452超過30天住院患患者管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、臨臨床各科科4.6.8.257手術(shù)科室室質(zhì)量安安全指標標醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、各各手術(shù)科科室33項核心條條款與責(zé)責(zé)任科室室序號頁頁碼項項目名名稱責(zé)責(zé)任任科室4.6.8.358非計劃再再次手術(shù)術(shù)管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、各手術(shù)術(shù)科室4.7.5.161麻醉復(fù)蘇管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、麻醉科4.7.5.261復(fù)蘇室入、出出標準與流程程醫(yī)務(wù)科科、麻醉科4.8.4.367急診搶救與會會診制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、急診診科、臨床各各科4.9.1.169重癥醫(yī)學(xué)科建建設(shè)符合要求求醫(yī)務(wù)科科、護理部、、重癥醫(yī)學(xué)科科4.9.2.170重癥醫(yī)學(xué)科的的制度與規(guī)范范醫(yī)務(wù)科科、護理部、、重癥醫(yī)學(xué)科科4.15.5.192抗菌藥物管管理與監(jiān)控控醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、藥學(xué)學(xué)部、臨床床各科4.15.5.292抗菌藥物臨臨床應(yīng)用管管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、藥學(xué)部部、臨床各各科4.15.5.393手術(shù)預(yù)防用用抗菌藥物物管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、藥學(xué)部、、臨床各科科33項核心條款與與責(zé)任科室序號頁頁碼項項目名稱稱責(zé)責(zé)任科科室4.15.5.493抗菌藥物購用用管理藥藥學(xué)學(xué)部、采購辦辦4.15.6.193藥品不良反應(yīng)應(yīng)報告與處理理藥藥學(xué)部、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.15.6.293突發(fā)事件藥事事管理應(yīng)急預(yù)預(yù)案藥藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)務(wù)科4.19.4.3123輸血標本采集集流程與核對對制度輸血血科、醫(yī)務(wù)科科、臨床各科科4.19.5.1123貯血質(zhì)量監(jiān)測測與信息反饋饋制度輸血血科、臨床各各科4.19.5.2123輸血質(zhì)量管理理制度與流程程輸輸血科、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.19.5.4124控制輸血嚴重重危害的方案案輸輸血科、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.20.3.2127院感重點監(jiān)測測與防控措施施院院感科、臨臨床各科4.20.5.1129多重耐藥菌院院感控制院院感科科、臨床各科科、檢驗科33項核心條款與與責(zé)任科室序號頁頁碼項項目名稱稱責(zé)責(zé)任科科室4.20.5.2129多重耐藥管理理合作機制院院感科、檢驗驗科、臨床各各科4.20.5.3129預(yù)防多重耐藥藥感染培訓(xùn)院院感科、臨床床各科4.27.5.1161疾病與手術(shù)病病案分類編碼碼病統(tǒng)統(tǒng)科、臨床各各科4.27.5.2161建立病案信息息查詢系統(tǒng)病病統(tǒng)科、信息息科5.3.2.1169優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)務(wù)護護理理部、各護理理單元5.3.3.1169開展整體護理理護護理理部、各護理理單元6.1.2.1180按照法規(guī)開展展診療活動院院辦、醫(yī)務(wù)科科、護理部、、人事科6.1.3.1181衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)業(yè)管理人人事科、、醫(yī)務(wù)科、護護理部6.2.1.2182“三重一大””事項報批與與公示院辦辦、各職能部部門33項核心條款與與責(zé)任科室序號頁頁碼項項目名稱稱責(zé)責(zé)任科室6.8.2.1198控制水、電、、氣等能源消消耗總總務(wù)科6.8.7.1202消防安全管理理保保衛(wèi)科6.9.6.2207保持急救生命命支持類設(shè)備備完好設(shè)備備科、臨床各各科33項核心條款與與責(zé)任科室二級綜合醫(yī)院院評審標準（（2012年版）實施細細則介紹評審檢查方式式轉(zhuǎn)變33項核心條款與與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進迎評資料準備備主要內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全管理理與持續(xù)改進進，共23節(jié)141條322款，其中核心心條款13項，是專家組組實地評審和醫(yī)院自我我評價與改進進工作的重中中之重，也是是醫(yī)院能否達標的的關(guān)鍵所在，，必須認真予予以落實和執(zhí)執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進第一節(jié)醫(yī)療療質(zhì)量管理組組織一、醫(yī)療質(zhì)量量管理責(zé)任體體系院長為醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理第一一責(zé)任人，負負責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療療安全管理和和持續(xù)改進方方案，定期專專題研究醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療安全全工作。科主任全面負負責(zé)科室醫(yī)療療質(zhì)量管理工工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)醫(yī)療安全管理理和持續(xù)改進進相關(guān)任務(wù)。。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進第一節(jié)醫(yī)療療質(zhì)量管理組組織二、醫(yī)療質(zhì)量量管理組織架架構(gòu)（一）醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管管理委員會由院長擔(dān)任主主任委員，統(tǒng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)協(xié)調(diào)各質(zhì)量相關(guān)委員會的的工作醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量量管理組織架架構(gòu)（二）各質(zhì)量量相關(guān)委員會會醫(yī)療質(zhì)量與安安全管理委員員會醫(yī)學(xué)倫理委員員會藥事管理與藥藥物治療學(xué)委委員會醫(yī)院感感染管管理委委員會會病案管管理委委員會會輸血管管理委委員會會護理質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理委員員會醫(yī)療技技術(shù)管管理委委員會會臨床路路徑管管理委委員會會醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進進二、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理組組織架架構(gòu)（二））各質(zhì)質(zhì)量相相關(guān)委委員會會1、各質(zhì)質(zhì)量相相關(guān)委委員會會可由由院長長或分分管院院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)擔(dān)任主任任委員員，主主要職職能部部門負負責(zé)人人擔(dān)任任副主主任委委員2、各委員員會有明明確的職職責(zé)和人人員組成成（成員員兼任不超過過三項））3、定期召召開相關(guān)關(guān)質(zhì)量與與安全會會議（每每年不少少于2次，藥事事委員會會每年不不少于4次）4、定期向向醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會會匯報工工作醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（二）各各質(zhì)量相相關(guān)委員員會5、各質(zhì)量量相關(guān)委委員會可可下設(shè)專專項工作作管理小小組（1）藥事委委員會可可下設(shè)：：抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理小組藥品質(zhì)量量監(jiān)督管管理小組組醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（二）各各質(zhì)量相相關(guān)委員員會5、各質(zhì)量量相關(guān)委委員會可可下設(shè)專專項工作作管理小小組（2）輸血管管理委員員會可下下設(shè)：臨床輸血血管理小小組（3）臨床路路徑管理理委員會會可下設(shè)設(shè)：臨床路徑徑指導(dǎo)評評價小組組（4）醫(yī)療技技術(shù)管理理委員會會可下設(shè)設(shè)：醫(yī)師資格格和技術(shù)術(shù)準入管管理小組組醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（三）科科室質(zhì)量量與安全全管理小小組1、由科主主任、護護士長與與具備資資質(zhì)的人人員組成成2、負責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理和和持續(xù)改改進3、有工作作職責(zé)、、工作計計劃和工工作記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（三）科科室質(zhì)量量與安全全管理小小組4、有適用用的各項項規(guī)章制制度、崗崗位職責(zé)責(zé)和相關(guān)關(guān)技術(shù)規(guī)范范、操作作規(guī)程和和診療規(guī)規(guī)范。5、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委委員會及及各質(zhì)量量相關(guān)委員員會的工工作任務(wù)務(wù)和要求求。6、還應(yīng)建建立科室室院感管管理小組組和臨床床路徑實實施小組。。醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進三、基礎(chǔ)礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量責(zé)任任科室第二節(jié)：：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第三節(jié)：：醫(yī)療技技術(shù)管理理——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第四節(jié)：：臨床路路徑與單單病種質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進（（可選、、縣醫(yī)院院為必選選）——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第二十三三節(jié)：病病歷（案案）管理理與持續(xù)續(xù)改進（（含病歷歷書寫要要求和病病案首頁頁填寫要要求）——質(zhì)控科、、病統(tǒng)科科（室））、臨床床各科室室醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進進四、環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科室室第五節(jié)：：住院診診療管理理與持續(xù)續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、臨臨床各各科室室第六節(jié)節(jié)：手手術(shù)治治療管管理與與持續(xù)續(xù)改進進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、各各手術(shù)術(shù)科室室第七節(jié)節(jié)：麻麻醉管管理與與持續(xù)續(xù)改進進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、麻麻醉科科第八節(jié)節(jié)：重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)管管理與與持續(xù)續(xù)改進進（可可選、、縣醫(yī)醫(yī)院為為必選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、護護理部部、重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進進四、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科科室第九節(jié)節(jié)：感感染性性疾病病管理理與持持續(xù)改改進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、院院感科科、傳傳染病病科第十節(jié)節(jié)：中中醫(yī)管管理與與持續(xù)續(xù)改進進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、中中醫(yī)科科第十一一節(jié)：：康復(fù)復(fù)治療療管理理與持持續(xù)改改進——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、康康復(fù)科科第十二二節(jié)：：疼痛痛治療療管理理與持持續(xù)改改進（（可選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、麻麻醉科科、疼疼痛治治療科科（室室）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進進四、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科科室第十三三節(jié)：：精神神科疾疾病的的管理理與持持續(xù)改改進（（可選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、精精神病病科第十四節(jié)：：藥事和藥藥物使用管管理與持續(xù)續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、中中西藥劑科科第十五節(jié)：：臨床檢驗驗管理與持持續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、檢檢驗科第十六節(jié)：：病理管理理與持續(xù)改改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、病病理科醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進進四、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)任科科室第十七節(jié)：：醫(yī)學(xué)影像像管理與持持續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、影影像科、超超聲科（室室）第十八節(jié)：：輸血管理理與持續(xù)改改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、輸輸血科或檢檢驗科第十九節(jié)：：醫(yī)院感染染管理與持持續(xù)改進——院感科、臨臨床各科室室第二十節(jié)：：血液凈化化管理與持持續(xù)改進——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、血血液凈化科科（室）醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進進四、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)任科科室第二十一節(jié)節(jié)：醫(yī)用氧氧艙管理與與持續(xù)改進進（可選））——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、醫(yī)醫(yī)用氧艙室室第二十二節(jié)節(jié)：其他特特殊診療管管理與持續(xù)續(xù)改進（可可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、核核醫(yī)學(xué)科、、心、肺功功能檢查室室、電生理理檢查室以以及胃腸鏡鏡室、纖支支鏡室等。。醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進進五、終末質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測指指標在第七章日日常統(tǒng)計學(xué)學(xué)評價中，，除第一節(jié)節(jié)醫(yī)院運行行基本監(jiān)測指標（源源自于醫(yī)院院統(tǒng)計和財財務(wù)報表））外，其余余第二節(jié)至至第六節(jié)均為醫(yī)療療質(zhì)量與安全全監(jiān)測指標，，由指標名稱稱和指標數(shù)值值組成。醫(yī)療質(zhì)量與安安全監(jiān)測指標標是以過程（（核心）質(zhì)量量指標與結(jié)果質(zhì)量指標標并重的模式式展現(xiàn)，由醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)定期期如實上報逐逐步過渡到網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報衛(wèi)生行行政主管部門門；或由后者者從病案首頁頁入網(wǎng)后直接提提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計計。是依此對對醫(yī)療機構(gòu)進進行追蹤評價價的重要途徑，，同樣是促進進醫(yī)療質(zhì)量持持續(xù)改進的重重要手段。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進二級綜合醫(yī)院院評審標準（（2012年版）實施細細則介紹評審檢查方式式轉(zhuǎn)變33項核心條款與與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進迎評資料準備備主要內(nèi)容一、按照評審審標準，分解解目標任務(wù)，，落實責(zé)任人人——包括分管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科科室和第一責(zé)責(zé)任人二、準備資料料時限要求評審前3年（2010—2012）并順延至評評審前1、按省廳2010版評審標準要要求資料準備備3年2、按省廳2011版評審標準要要求準備2年3、按衛(wèi)生部2012版評審標準新新要求資料至至少準備1年迎評資料準備備三、必須由全全院統(tǒng)一準備備的迎評資料料主要包括：1、醫(yī)院組織架架構(gòu)圖2、醫(yī)院中長期期發(fā)展規(guī)劃和和年度工作計計劃3、醫(yī)院人力資資源配置一覽覽表——衛(wèi)生技術(shù)人員員專業(yè)崗位配配置應(yīng)包括學(xué)學(xué)歷、職稱、、年齡結(jié)構(gòu)及從事事該專業(yè)年限限及培訓(xùn)、考考核情況迎評資料準備備三、必須由全全院統(tǒng)一準備備的迎評資料料主要包括：4、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)執(zhí)業(yè)資格、注注冊登記花名名冊和專業(yè)技技術(shù)檔案——包括醫(yī)院對其其業(yè)務(wù)能力考考核、認定、、準入授權(quán)、、定期考核（每兩年一次次）及動態(tài)管管理和再授權(quán)權(quán)情況5、評審前5年科研（市級級及以上）立立項及獲獎情情況6、評審前3年承擔(dān)市級及及以上繼續(xù)教教育項目情況況迎評資料準備備三、必須由全全院統(tǒng)一準備備的迎評資料料主要包括：7、評審前3年、衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員發(fā)表論論文統(tǒng)計表——學(xué)科帶頭人發(fā)發(fā)表論文另外外進行統(tǒng)計8、承擔(dān)醫(yī)學(xué)教教育工作情況況——包括承擔(dān)教學(xué)學(xué)工作種類和和質(zhì)量，與醫(yī)醫(yī)學(xué)院校簽訂訂的協(xié)議書，近3年實習(xí)生花名名冊，實習(xí)生生成績評定標標準及管理制度，帶習(xí)教教師確認情況況及激勵教學(xué)學(xué)的措施等。迎評評資資料料準準備備三、、必必須須由由全全院院統(tǒng)統(tǒng)一一準準備備的的迎迎評評資資料料主要要包包括括：：9、專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員參參加加繼繼續(xù)續(xù)教教育育的的覆覆蓋蓋率率與與學(xué)學(xué)分分達達標率率———近3年專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員參參加加繼繼教教項項目目及及學(xué)學(xué)分分統(tǒng)統(tǒng)計計10、新新進進臨臨床床住住院院醫(yī)醫(yī)師師規(guī)規(guī)培培計計劃劃、、送送培培率率及及取取得得合合格證證書書統(tǒng)統(tǒng)計計。。迎評評資資料料準準備備三、、必必須須由由全全院院統(tǒng)統(tǒng)一一準準備備的的迎迎評評資資料料主要要包包括括：11、近近3年完完成成政政府府指指令令性性任任務(wù)務(wù)統(tǒng)統(tǒng)計計，，完完成成率率100%（主主管管部部門門證證明明））———重點點是是近近3年對對口口幫幫扶扶基基層層醫(yī)醫(yī)院院情情況況和和接接受受三三級級醫(yī)醫(yī)院院對對口支援情況（（協(xié)議、總結(jié)結(jié)）12、評審前3年（含評審當(dāng)當(dāng)年）醫(yī)院無無不良執(zhí)業(yè)為為積分，未受到到主管部門通通報批評，無無不良事件被被新聞媒體曝光，未未發(fā)生因醫(yī)方方問題引發(fā)的的群體性事件件。（主管部門證證明）迎評資料準備備四、醫(yī)院修訂訂整理成書（（冊）的最新新迎評資料（在梳理評審審標準實施細細則中要求的的制度、職責(zé)責(zé)、規(guī)范、流流程、預(yù)案和和培訓(xùn)及演練練的項目基礎(chǔ)礎(chǔ)上匯編成冊冊，下同）主要包括：：1、醫(yī)院工作作制度和人人員崗位職職責(zé)——按照衛(wèi)生部部2011年3月版要求，，結(jié)合醫(yī)院院實際情況況修訂完善善迎評資料準準備四、醫(yī)院修修訂整理成成書（冊））的最新迎迎評資料主要包括：：2、醫(yī)療質(zhì)量量管理手冊冊，包括：：①醫(yī)療質(zhì)量量管理與持持續(xù)改進的的工作方案案——包括制度、、質(zhì)量指標標、考核標標準、考核核辦法、持持續(xù)改進措施等，，考核結(jié)果果應(yīng)與績效效管理相結(jié)結(jié)合。②醫(yī)療質(zhì)量量與安全管管理的各項項核心制度度——至少包括且且不限于衛(wèi)衛(wèi)生部公布布的13項核心制度度如臨床“危危急值”報報告制度、、醫(yī)療安全全（不良））事件無責(zé)責(zé)報告制度等③對醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)、重點點部門和重重要崗位的的管理措施施（包括制度、、流程和突突發(fā)事件的的處置預(yù)案案）迎評資料準準備迎評資料準準備四、醫(yī)院修修訂整理成成書（冊））的最新迎迎評資料主要包括：：3、護理質(zhì)量量管理手冊冊4、醫(yī)院感染染管理手冊冊5、制訂醫(yī)院院應(yīng)對各類類突發(fā)事件件的總體應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、、部門預(yù)案和和各種專項項預(yù)案，匯匯編成《應(yīng)急預(yù)案集集》6、醫(yī)院迎接接評審《匯報材料》，應(yīng)包括：：醫(yī)院簡介、、創(chuàng)建工作作匯報和自自查評價表表等材料。。五、各種培培訓(xùn)資料準準備1、全院性培培訓(xùn)資料，，主要包括括：①醫(yī)療質(zhì)量量與醫(yī)療安安全的全員員培訓(xùn)（每每年至少一一次）②防范醫(yī)療療糾紛、事事故及侵權(quán)權(quán)責(zé)任的培培訓(xùn)（每年年至少一次）③新頒醫(yī)療療衛(wèi)生相關(guān)關(guān)法律、法法規(guī)的培訓(xùn)訓(xùn)（定期分分次進行））④醫(yī)療服務(wù)務(wù)安全知識識的教育和和培訓(xùn)（每每年至少一一次）迎評資料準準備五、各種培培訓(xùn)資料準準備2、各主要職職能部門培培訓(xùn)資料，，如：①各種突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生生事件應(yīng)急急培訓(xùn)②技術(shù)操作作規(guī)范的培培訓(xùn)③藥事管理理法律法規(guī)規(guī)、規(guī)章制制度和合理理用藥知識識培訓(xùn)④臨床合理理用血、科科學(xué)用血的的教育和培培訓(xùn)迎評資料準準備五、各種培培訓(xùn)資料準準備2、各主要職職能部門培培訓(xùn)資料，，如：⑤傳染病防防治知識的的培訓(xùn)⑥藥、檢、、放技術(shù)人人員專業(yè)崗崗位培訓(xùn)⑦全院醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)院院感染教育育與培訓(xùn)⑧病歷書寫寫與管理培培訓(xùn)（包括括規(guī)范填寫寫病案首頁頁的培訓(xùn)））………………迎評資料準準備