醫(yī)療風(fēng)險管理制度

第26頁共26頁醫(yī)療風(fēng)險管理制度為保障患者健康，最大限度地減少醫(yī)療服務(wù)過程中的各類危險因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。降低風(fēng)險事件的發(fā)生對醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，降低醫(yī)院經(jīng)營管理中的風(fēng)險成本。積極改善服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。特制甘洛縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理制度。一、醫(yī)療風(fēng)險定義是指在醫(yī)療過程中可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、不安全事件、并發(fā)癥及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。二、建立醫(yī)療風(fēng)險評估和防范的____機構(gòu)l.醫(yī)療風(fēng)險評估和防范團(tuán)隊由多學(xué)科人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、管理、藥劑、設(shè)備管理、后勤保障、保衛(wèi)等。2.建立醫(yī)療風(fēng)險評估體系基于醫(yī)療風(fēng)險評估、建立常規(guī)的醫(yī)療風(fēng)險種類、確定每一類風(fēng)險的具體危險因素、確定分析方法、選擇醫(yī)院優(yōu)先級的醫(yī)療風(fēng)險事件，采取有效、動態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險防范、控制措施。三、醫(yī)院風(fēng)險防范和控制方案處理原則“早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，重在預(yù)防”l.通過完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療活動過程。(l)完善診療護(hù)理常規(guī)、收治標(biāo)準(zhǔn)，界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍、促進(jìn)診療規(guī)范管理。(2)加強圍手術(shù)期安全管理，完善手術(shù)分級管理、手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)機制，加強手術(shù)風(fēng)險評估制度、重大手術(shù)審批制度、非計劃再次手術(shù)的管理，對個人技術(shù)實行準(zhǔn)入管理，提高手術(shù)科室的專業(yè)技術(shù)水平，保證手術(shù)質(zhì)量和安全管理。(3)實施首診負(fù)責(zé)、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉(zhuǎn)送流程，為病人提供連貫的醫(yī)療服務(wù)。(4)規(guī)范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級管理。(5)完善院內(nèi)感染各項管理制度，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范管理，制定重點院感監(jiān)測項目的sop。(6)落實病人安全目標(biāo)各項制度，加強患者入院墜床／跌掉風(fēng)險評估、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前安全核查、病人身份確認(rèn)、高危險藥品管理、危急值管理、病人安全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等。(7)落實病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院計劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員之間溝通及時有效。2.健全臨床督導(dǎo)和審核制度，落實各項醫(yī)療核心制度(1)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會等全院質(zhì)量改進(jìn)體系的有效運作。(2)完善院科兩級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，加強職能部門與臨床、醫(yī)技輔助科室間的有效溝通與協(xié)作。3.健全專業(yè)教育與培訓(xùn)制度(1)完善崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)制度，對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和臨床技能進(jìn)行定期培訓(xùn)考核。(2)職能部門定期____各類講座、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)。4.建立醫(yī)院不安全事件管理體系完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應(yīng)急反應(yīng)程序、完善內(nèi)部外部報告系統(tǒng)、建立負(fù)面事件應(yīng)對機制以及主動減少風(fēng)險的管理體系。(1)建設(shè)鼓勵上報的醫(yī)院文化，有利于事件早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。(2)落實不安全事件標(biāo)準(zhǔn)上報程序，及時處理，盡可能減少其對病人和醫(yī)院造成的損失。(3)對警訊事件進(jìn)行根本原因分析(rca)，并根據(jù)分析結(jié)果制定整改措施，同時持續(xù)監(jiān)測、評估措施的有效性。(4)對高風(fēng)險的程序和流程，使用失效模式和影響分析(fmea)方法，在回顧性分析已發(fā)生及潛在不安全事件的基礎(chǔ)上，探尋是否存在改進(jìn)流程或系統(tǒng)的可能性。(5)完善醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處置，避免病人傷害與醫(yī)院損失的擴大。嚴(yán)格落實醫(yī)院投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。____.1醫(yī)療風(fēng)險管理制度（二）醫(yī)療風(fēng)險是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。為了避免醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)文件制定本制度。一、風(fēng)險管理：1、院長是醫(yī)療風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任人，主管院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理責(zé)任，科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任。2、醫(yī)院員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出、規(guī)避、控制、上報全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險隱患。3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、原因分析、制定對策、____實施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)。4、科室質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報有關(guān)職能部門。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)廣泛征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取措施科內(nèi)通報。5、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性、便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風(fēng)險管理工作，并將有關(guān)情況上報醫(yī)院。6、每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析。年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風(fēng)險管理重點和年度工作方案。二、風(fēng)險識別醫(yī)療風(fēng)險識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險的過程。識別的目的就是確定可能對患方或醫(yī)方造成傷害的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險得以識別，還應(yīng)對其影響范圍、潛在后果進(jìn)行識別。并采取相應(yīng)的控制措施。三、風(fēng)險分析與評估醫(yī)療風(fēng)險被識別確認(rèn)后，要對其產(chǎn)生的原因、風(fēng)險后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進(jìn)行分析。同時還要對現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險控制措施及其有效性進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療風(fēng)____生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴(yán)重程度，進(jìn)行評估，確定醫(yī)療風(fēng)險的水平與等級。四、風(fēng)險人群下列重點病人，是易發(fā)生風(fēng)險的潛在人群，應(yīng)加以格外____與溝通。1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、對治療期望值過高者。7、交待病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預(yù)交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。12、需使用貴重藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人介紹者。15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。16、特殊人員。五、風(fēng)險預(yù)警及應(yīng)對措施(一)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)(下列情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警)1、危重病人搶救及高風(fēng)險手術(shù)病人。2、急、重、危病人應(yīng)作特殊檢查和處理的；轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。4、介于多學(xué)科之間，又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制之后，存在一定風(fēng)險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。6、診療效果不滿意，如可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染，操作較復(fù)雜有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。7、臨床各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。8、一次____、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前或使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。9、因玩忽職守、無故拖延急診、會診、搶救時間，或因操作失當(dāng)(粗暴)、不負(fù)責(zé)任、擅自做主，可能造成風(fēng)險的。10、患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。11、病情發(fā)生重大變化、死因不明或猝死、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。(二)預(yù)警分級根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度，醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警分為三級。1、一級預(yù)警。風(fēng)險的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋和協(xié)調(diào)問題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。處置措施。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)馬上了解情況，采取有效措施，提高服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)患溝通，化解風(fēng)險隱患。同時在科內(nèi)通報以引起每位員工的重視。需一級預(yù)警的情況。病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)、重大搶救、意外；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院的工作有不理解或不滿的預(yù)兆(包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、輔助檢查、收費等)；其他有可能演變?yōu)榧m紛可能性的情況。2、二級預(yù)警。醫(yī)療風(fēng)險的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能解決。若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。處置措施。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人接到預(yù)警報告后，要在____小時內(nèi)上報主管職能部門備案(非班時間上報總值班)?？剖伊⒓粗贫ㄏ[患的方案、實施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療風(fēng)險隱患，并隨時將處理情況向主管部門匯報。若患方提出爭議，轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。需二級預(yù)警的情況。病人死亡(或猝死)原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、藥品的嚴(yán)重毒副反應(yīng)、病情突然惡化等情況；醫(yī)護(hù)工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理難度較大。3、三級預(yù)警。醫(yī)療風(fēng)險隱患嚴(yán)重，極有可能演變?yōu)閲?yán)重的醫(yī)療糾紛，即使科室全力解釋協(xié)調(diào)，問題仍將難以解決，風(fēng)險所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。處置措施?？剖野l(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即上報科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人立即上報主管職能部門(非正常班上報總值班)。同時要積極采取措施，將風(fēng)險降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員共同討論制定處理方案，并上報主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉(zhuǎn)為糾紛時處理的主動權(quán)。一旦轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。需三級預(yù)警的情況。治療工作中存在明顯的缺陷導(dǎo)致病人死亡、殘疾、嚴(yán)重的并發(fā)癥；病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。六、風(fēng)險規(guī)避1、加強崗位培訓(xùn)、安全教育，增強風(fēng)險防范意識。2、落實醫(yī)患溝通制度。強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。3、認(rèn)真執(zhí)行會診制度、首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等核心制度。4、醫(yī)療文件書寫做到規(guī)范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據(jù)。5、重視診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)(風(fēng)險點)。診斷、治療、手術(shù)、輸液、過敏試驗及預(yù)防接種。6、急救藥品齊備，設(shè)備狀態(tài)良好，人員設(shè)備在位。7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，?？墒盏矫獬V訟并收到事半功倍的效果。8、科室負(fù)責(zé)人與科室質(zhì)管小組高度負(fù)責(zé)，加強風(fēng)險監(jiān)控。七、風(fēng)險監(jiān)控：1、二、三級預(yù)警要以書面形式進(jìn)行上報。緊急情況下先以電話方式報告，過后補報書面材料。2、職能科室建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警(不良事件)登記本。3、對發(fā)生的事件進(jìn)行確認(rèn)。4、在對事件的處理過程中重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷與漏洞。5、修訂完善醫(yī)療風(fēng)險防范管理措施。6、制定檢查標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行檢查落實。7、管理人員職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)療風(fēng)險管理制度（三）一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理體系醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及科室質(zhì)量與安全管理小組兩級管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險上報統(tǒng)計、____專家討論、反饋整改意見等具體工作。二、造成醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的可能因素(一)醫(yī)療技術(shù)設(shè)計方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不夠科學(xué)或者過于復(fù)雜等；(二)醫(yī)務(wù)人員個人因素：新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗不足、技術(shù)能力不足等；(三)設(shè)備因素：設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，不能正常運轉(zhuǎn)等；三、風(fēng)險管理和預(yù)警工作流程(一)執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)有潛在風(fēng)險或已經(jīng)造成損害時，應(yīng)立即現(xiàn)場采取處理措施?，F(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取措施后仍難以處理時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告直至科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照《醫(yī)療安全(不良)事件報告制度》和《醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警與處理規(guī)定》進(jìn)行上報。(二)醫(yī)務(wù)部根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)管理制度》相關(guān)規(guī)定，必要時____醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會專家進(jìn)行分析討論，指導(dǎo)相關(guān)人員做出正確處理。(三)如需繼續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。(四)經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的預(yù)防落實我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入和評估制度》和《高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定期對上報的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險進(jìn)行匯總和分析，呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論評估，對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并將評價結(jié)果反饋給相關(guān)科室，督促其采取相應(yīng)措施，保證醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療風(fēng)險管理制度（四）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體____、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險隱患，通過風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控機制，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。1.1一級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.2二級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1.3三級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟損失或聲譽損害的情形。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源2.1各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房等；2.2相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護(hù)理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；2.3各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；2.4衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報；2.5患方反映、投訴、____；2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序3.1立案3.2處理程序____小時內(nèi)填寫《霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置登記表》，與醫(yī)療不良事件同時上報。二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在____小時內(nèi)必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。3.3處罰4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即匯報請示上級醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)科(或者總值班)、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2醫(yī)療技術(shù)損害處置流程當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)密切____患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進(jìn)行初步判斷，并根據(jù)損害程度進(jìn)行相應(yīng)流程的處置。首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情____科內(nèi)會診，妥善處理(由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持)并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。隨后，應(yīng)立即上報科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害?？剖邑?fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)及時____相關(guān)技術(shù)專家會診討論，研究進(jìn)一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進(jìn)行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時向醫(yī)務(wù)科匯報進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進(jìn)展情況選派技術(shù)專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?？剖邑?fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點____相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)(醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持)。隨后，待患者生命危險解除后，進(jìn)一步會診討論、研究詳細(xì)補救處理對策。補救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除____器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突?；挤揭圆徽?dāng)手段過度____、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，____力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。4.4獎懲醫(yī)療風(fēng)險管理制度（五）生效日期：修訂日期：為進(jìn)一步增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。一、醫(yī)療風(fēng)險的概念醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”?；\統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。二、醫(yī)療風(fēng)險管理的概念醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)(多指醫(yī)院)有____地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng)險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。三、醫(yī)療風(fēng)險管理的程序。醫(yī)療風(fēng)險管理包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估及處置。第一章醫(yī)療風(fēng)險識別醫(yī)療風(fēng)險分類識別醫(yī)療風(fēng)險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法，進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療差錯的目的。一、診療護(hù)理過程1.門(急)診醫(yī)師對于經(jīng)____次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師復(fù)診。2.危重患者到達(dá)急診科后，未在____分鐘內(nèi)開始搶救。3.門(急)診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。4.門(急)診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開醫(yī)囑。5.對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)(技)師在接到會診邀請后，未在____分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。6.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會診”“病歷會、診”。7.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。8.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。9.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室人員會診。10.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。11.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。12.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄，或存在漏交、漏接情況。13.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。14.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房____小時內(nèi)未診查患者。15.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，或____日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記錄。16.對術(shù)后患者觀察不仔細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。17.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。18.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。19.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。20.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。21.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。22.違反相關(guān)規(guī)定使用____品、醫(yī)用毒____品、精神藥品及放射____品。23.采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、用錯試管、非患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏扇　?4.無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。25.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、____中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。26.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。27.輸血、輸液反應(yīng)。28.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。二、醫(yī)療文書書寫1.門(急)診醫(yī)師未按時書寫門(急)診病歷，或記載內(nèi)容不全。2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況記錄在門(急)診病歷或住院病歷中。3.未在門(急)診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論(術(shù)前診斷)、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少款，不填時間，不簽名。6.大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點。7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。8.對危重患者未及時向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。9.凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。10.對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有____意事項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。11.意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。12.病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、丟失。三、醫(yī)技后勤保障1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)賬物不符。2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修，導(dǎo)致檢驗結(jié)果失真。5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。6.漏填、錯報檢驗結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。7.血、尿、大便標(biāo)本遺失。8.特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本保留(存)時間短于規(guī)定時間。9.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷1.態(tài)度冷漠，語言粗暴。2.抬高自己，貶低別人。3.搬弄是非，故意挑撥矛盾。4.玩忽職守，擅離崗位。5.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。6.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機等不良行為。7.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。8.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。五、醫(yī)護(hù)人員安全1.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件。包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。第二章醫(yī)療風(fēng)險評估及管控醫(yī)療風(fēng)險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。最高管理機構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險后，要及時向科主任及護(hù)士長報告并上報醫(yī)務(wù)科。一、醫(yī)療風(fēng)險分三級預(yù)警。藍(lán)色、黃色、紅色。1.藍(lán)色預(yù)警。雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。2.黃色預(yù)警。⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。⑵一年內(nèi)，被兩次藍(lán)色預(yù)警的。3.紅色預(yù)警。⑴發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。⑵由于各種“____”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑶嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽損毀的。⑷一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險黃色警示的。二、醫(yī)療風(fēng)險管控機制(一)科室管控機制1.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險要詳細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進(jìn)行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險的種種隱患，排查風(fēng)____生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。3.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出責(zé)任人的錯誤，提出批評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴大或造成不良后果。4.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或差錯，應(yīng)認(rèn)真分析討論，幫助責(zé)任人查找原因，確定改進(jìn)的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。5.對于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，門診病人上報門診部。如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責(zé)任，從嚴(yán)處理。(二)醫(yī)院管控機制1.通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險或安全隱患。2.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)、程度與后果。3.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險，____小時內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(投訴)限期整改通知單》。4.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險警示。5.醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人在接到限期整改通知后，____小時內(nèi)要寫出書面報告，制訂改進(jìn)措施，存檔。6.被醫(yī)療風(fēng)險黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)療風(fēng)險管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，____個工作日內(nèi)給予處罰。7.檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至風(fēng)險整改完畢。第三章醫(yī)療風(fēng)險防范和應(yīng)急預(yù)案一、防范預(yù)案1.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞"患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一"宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。2.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3.從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；4.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。5.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題.醫(yī)療風(fēng)險防范與應(yīng)急預(yù)案6.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7.任何情況下，進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。8.加強對下列重點患者的____與溝通。⑴低收入階層的患者。⑵孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。⑶在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。⑷預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。⑸本人對治療期望值過高者。⑹對交代病情中表示難以理解者。⑺有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。⑻病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。⑼住院預(yù)交金不足者。⑽已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。⑾需使用貴重自費藥品或材料者。⑿由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。⒀經(jīng)他人介紹者。⒁患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。⒂艾滋病患者。⒃患者選醫(yī)師診療者。⒄特殊身份的患者。9.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。10.各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。11.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別____老年人和孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。12.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。13.輸血時必須進(jìn)行肝功、hiv，hcv，乙肝五項及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于____天。14.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標(biāo)本后____分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。15.藥學(xué)部保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。16.病歷書寫。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》《____執(zhí)業(yè)醫(yī)師、法》《____省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦、偽、造、隱匿和銷毀病歷。17.住院病歷：⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負(fù)責(zé)。⑶各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，____天內(nèi)對病歷進(jìn)行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。⑷住院病歷必須在____小時之內(nèi)完成。⑸主治醫(yī)師必須在____小時內(nèi)對新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。⑹急診患者人院____天之內(nèi)、門診患者入院____天之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。⑺住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院____周之內(nèi)完成。⑽死亡病歷討論必須在____周之內(nèi)完成。⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后____小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。⒃保管好住院病歷，防止丟失。18.門診病歷。⑴必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。⑵處方必須符合相關(guān)規(guī)定。⑶門診病歷交由患者保管。⑷門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。19.收治病人⑴收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。⑵對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。⑶凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。⑷患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。20.三級查房及會診⑴三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。⑵對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房