醫(yī)院急診科管理制度

急診病歷管理制度急診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，急診病歷要求用藍黑墨水書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚，醫(yī)師要簽全名。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。1、記錄簡明扼要。急診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容應(yīng)填寫清楚。2、對首診病員，接診醫(yī)師應(yīng)書寫以下內(nèi)容：主訴、現(xiàn)病史、藥物過敏史（包括病歷封面）、相關(guān)過去史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷及治療、處理意見等，醫(yī)師簽名。對復診病員視需要書寫相關(guān)內(nèi)容。3、對間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，書寫要求一般應(yīng)與初診病員相同。每次診察均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間（24小時制，寫至時、分）。4、留觀病歷超過24小時的要記錄上級醫(yī)生查房意見，搶救病人要及時書寫搶救記錄，留觀超過72小時的要有超時原因分析，并有科主任查房記錄。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。5、如需請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及其本科初步意見在病歷上填寫清楚。急診病員需要住院檢查治療時，由醫(yī)師開具入院證，按要求辦理入院手續(xù)。6、非本科工作人員，病人及家屬等未經(jīng)醫(yī)院許可不得翻閱或抄襲病歷內(nèi)所有內(nèi)容，不得將病歷外借。7、因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教部同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。8、如遇醫(yī)療糾紛，病人要求復印或封存病歷時，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定妥善處理。急診疾?。ú〖伲┳C明管理制度1、凡需出具診斷證明者，應(yīng)仔細檢查，并獲得一定醫(yī)學依據(jù)，方可開具。急診醫(yī)務(wù)人員不得單純憑患者主訴而不以醫(yī)學檢查為依據(jù)，或因人情關(guān)系利用職權(quán)濫開診斷證明書，更不允許出具假證明。2、急診所開具的疾病證明應(yīng)有建議或處理意見，不應(yīng)僅單純書寫診斷名稱。3、對診斷難度大或診斷有分歧的疾病，不得在確診前出具診斷證明，不能為同一病員出具雙份診斷證明。4、屬于交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生簽字，方可蓋章。5、凡涉及工傷患者的休假證明，必須由我院具有勞動鑒定資格的相關(guān)專業(yè)的專家出具。非工傷急診患者休假連續(xù)累計超過1個月者，必須由急診科主任開具。6、急診病假證明時間，應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，最長不應(yīng)超過半個月，一般應(yīng)控制在一周內(nèi)。7、急診科所開具的疾病證明1周內(nèi)在門診部導醫(yī)處蓋章，超過1周在醫(yī)教部審核蓋章，住院病員不得到急診部開具疾病證明，急診病員不得到病區(qū)開具疾病證明。8、對過期的疾病證明或先休息后補的疾病證明一律不予蓋章，特殊情況由醫(yī)教部酌情處理，凡有疑問的診斷證明要核實、查對患者及其病案。9、凡利用工作之便，開具假診斷書者，嚴肅查處；造成重大后果者，科室視其情節(jié)、責任予以相應(yīng)處理。10、每本疾病證明書用完后，其存根應(yīng)由急診科保存?zhèn)洳椤＜痹\首診負責制度1、凡第一次接診患者的科室或醫(yī)師為首診科室或首診醫(yī)師。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科診治范圍的病人時，應(yīng)在詢問病史，進行體檢的同時寫好病歷，并進行必要的緊急處置，然后才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。3、凡遇多發(fā)傷或診斷未明的病人，首診醫(yī)師應(yīng)承擔主要診治責任，并請有關(guān)科室會診。如病人確需轉(zhuǎn)科，且病情允許時，由首診醫(yī)師負責聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向醫(yī)教部匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。首診科室醫(yī)師應(yīng)填好轉(zhuǎn)診單，并由醫(yī)護人員陪送，以免途中發(fā)生意外。轉(zhuǎn)院一定要掌握好指征，只有在本院無診治條件或病情急需住院，而本院又無床位時，若病情允許，才可考慮轉(zhuǎn)院。4、平診病人就診，如首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)不是本科疾病，接診醫(yī)師應(yīng)在詢問病史，進行體檢的同時寫好病歷，將掛號票交還病人并介紹到相應(yīng)科室，不重新掛號。突發(fā)事件處理制度1、緊急搶救流程24小時開通急救綠色通道;急危重癥：搶救室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)ICU、?？撇》康葎?chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術(shù)室，手術(shù)后ICU、?？撇》浚灰话慵痹\：處理后?？撇》?，觀察室；2、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)；急診值班醫(yī)師、護士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)教部以及急診科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按原醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科主任負責二線值班會診搶救。急診科的搶救工作服從醫(yī)教部以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導。3、急診搶救人員常規(guī)組成：內(nèi)、外、婦、兒科、五官、口腔、手術(shù)室值班醫(yī)師、急診科值班護士組成。急診科應(yīng)準備好急救藥品，搶救器械。4、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。急診科預檢分診制度為規(guī)范本院急診科預檢、分診工作，有效落實急救措施，制定預檢分診制度。1、急診設(shè)置預檢分診處，來診者首先到預檢分診處檢診，分一般急診、危重病急診、傳染病急診，控制急診范圍，確保對急、危、重癥病人的及時治療和搶救，急診科負責做好傷、病員急診預檢分診工作，維護急診工作秩序。發(fā)現(xiàn)有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生疾病、傳染病病人，按傳染病防治法、醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定及相關(guān)工作流程處理。2、對急診病員要熱情、主動、關(guān)心、體貼，按照輕、重、緩、急安排就診，并做好解釋及安撫工作，爭取病人及家屬的支持、配合，贏得搶救工作的主動性。各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當注意詢問病人病史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進行疾病的檢查處置。3、預檢中對情況把握不準或有困難時，應(yīng)向醫(yī)師請教。對成批傷病員急診時，在仔細做好分診工作的同時，要迅速將情況報告急診科主任及護士長，由科主任及相關(guān)領(lǐng)導組織搶救。4、對疑有涉及刑事、民事糾紛的傷病員，在積極協(xié)調(diào)搶救的同時，及時向科主任及醫(yī)教部報告,以便及時采取相關(guān)措施。5、對成批傷病員及“三無”病人進行搶救時，醫(yī)師、護士和后勤保衛(wèi)科協(xié)同做好病員的物品、證件清理及相關(guān)登記工作。急診科會診制度凡經(jīng)醫(yī)療組討論不能解決的疑難病例或遇緊急情況需要其他科室協(xié)助處理時，均屬會診范疇。須按以下規(guī)定執(zhí)行：1、邀請會診后，會診醫(yī)生看病人時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在場陪同，介紹病人基本情況以及請會診目的。2、急會診：如由經(jīng)治醫(yī)師提出，由值班醫(yī)師或護理人員電話通知，告知會診原因。重大緊急會診任務(wù)由科主任安排人員參加。3、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意，召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4、科間急會診時，一般由住院醫(yī)生在10分鐘內(nèi)前往會診，若住院醫(yī)生正在會診或其他特殊情況，由科主任安排具有相應(yīng)資格的醫(yī)師前往，并作好會診記錄。急診手術(shù)管理制度為了加強急診手術(shù)的安全管理，確保急診手術(shù)及時、順暢的開展，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》的有關(guān)要求，制定本管理制度。1、目的：加強急診手術(shù)的安全管理，確保急診手術(shù)及時、順暢的開展。2、適用范圍：全院各科室。3、急診手術(shù)的定義：1、一般急診手術(shù)是指患者病情緊迫，經(jīng)專科醫(yī)師評估后認為需要盡快手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)；2、特急手術(shù)是指由于病情危重危及生命而需要進行緊急搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。4、急診手術(shù)權(quán)限：上班時間的急診手術(shù)由科室主任（或副主任）或醫(yī)教部決定，非上班時間的急診手術(shù)由當天值班最高級別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)該授權(quán)。5、急診手術(shù)流程：①接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有急診手術(shù)指征時，上班時間應(yīng)立即請示科室主任（或副主任），非上班時間請示當天值班級別最高醫(yī)師，必要時應(yīng)請示科主任。②決定手術(shù)后，立即電話通知手術(shù)室。③盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。④決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又無家屬在身邊，應(yīng)報醫(yī)教部或總值班，并在手術(shù)同意書中簽署意見后進行。⑤一般急診手術(shù)由手術(shù)室安排人員到臨床科室接患者，特急手術(shù)由臨床科室的醫(yī)師、護士必要時還需麻醉醫(yī)師共同護送到手術(shù)室。⑥手術(shù)室負責急診手術(shù)手術(shù)間的安排：一般急診手術(shù)由手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，患者等待手術(shù)時間不得超過2小時；對于特急手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排，對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)間，造成的后果由該主刀醫(yī)師承擔全責。6、各科職責①臨床科室：負責評估患者病情、制定手術(shù)方案、簽署手術(shù)同意書、做好相關(guān)術(shù)前準備、實施手術(shù)；②手術(shù)室：負責麻醉前訪視、麻醉風險評估、手術(shù)間安排、實施麻醉、配合手術(shù)；③醫(yī)技科室：為患者提供相關(guān)的檢查并出具檢查報告，保障急診手術(shù)尤其特急手術(shù)患者的臨床用血；④醫(yī)教部：制定急診手術(shù)相關(guān)管理規(guī)定、協(xié)調(diào)急診手術(shù)過程中的突發(fā)事件、監(jiān)督急診手術(shù)管理規(guī)定落實情況；⑤醫(yī)院感染辦公室：負責對急診手術(shù)的院感情況的監(jiān)督管理；⑥護理部：確保急診手術(shù)所需的相關(guān)護理要求；⑦藥械科科：負責保障急診手術(shù)所需的設(shè)備功能良好、藥品充足；⑧后勤保衛(wèi)科：保障急診手術(shù)的后勤需要（如水、電、氣的供應(yīng)等）；7、各科室主任為急診手術(shù)安全的第一責任人，如因本科相關(guān)人員的工作疏忽、責任心不強等原因影響手術(shù)安全者，由科主任及當事人共同承擔責任，視情節(jié)及后果情況給予相應(yīng)的處理。急診患者身份識別制度患者身份識別是醫(yī)護人員在對患者進行各項治療、檢查、轉(zhuǎn)運時對患者的身份進行查對確認，確保對正確的患者實施正確的診療護理活動。1、留觀、搶救室、120接回患者必須佩戴身份識別腕帶，如有損壞或遺失需補戴，確保腕帶佩戴完好；病房患者同時必須使用床頭卡。2、急診患者統(tǒng)一使用就診卡號進行管理，以就診卡號和姓名作為急診患者身份識別方法。3、對同名患者應(yīng)以急診號、年齡、床號作為身份識別方法；對昏迷、語言障礙等無法溝通的“三無”患者，應(yīng)使用非語言識別方式，應(yīng)核對患者的急診號、性別和床號，確保核對正確。4、在為患者進行各種操作、治療、護理、檢查及轉(zhuǎn)運前，必須認真核對患者身份，至少同時使用兩種患者身份識別方法，（禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)）。5、在核對患者姓名時，請患者或家屬陳述患者姓名；鼓勵患者或家屬參與核對程序的所有階段，表達對安全和潛在錯誤的關(guān)心以及詢問對其治療的正確性。6、腕帶的使用規(guī)定①腕帶信息包括就診科室、患者姓名、性別、年齡等內(nèi)容。②腕帶的佩戴，男性佩戴于左手腕，女性佩戴于右手腕。③醫(yī)務(wù)人員在進行各種操作、檢查、手術(shù)及接送病員時必須認真檢查、核對腕帶信息，做到留觀、入搶病人人人佩戴，準確無誤。④工作人員需向病人交待佩戴腕帶的目的和意義。⑤患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科或丟失后，由責任護士及時補齊；病人出（觀、搶）時由責任護士將腕帶收回按照醫(yī)療垃圾歸類處理。7、床頭卡管理規(guī)定①床頭卡對患者的基本信息、特殊情況及工作人員姓名進行標識。②床頭卡標識患者的姓名、性別、床號、入院時間、疾病及住院醫(yī)師、責任護士等。③患者入搶救室時，責任護士要主動告知患者床頭卡標識的內(nèi)容及其作用；希望患者有問題時及時與醫(yī)師、護士聯(lián)系，以便及時解決。入出急診搶救室制度1、任何急危重癥、生命體征不穩(wěn)定者，或可能發(fā)生危及生命的急性事件者，首診醫(yī)師和護士須將其立即送入搶救室，同時通知值班醫(yī)師到診組織指導緊急搶救。重大搶救及群傷救治時，主班護士立即通知急診科主任組織人力參加搶救工作，并報告醫(yī)教部或總值班協(xié)調(diào)搶救，必要時及時報告院領(lǐng)導，確保搶救工作順利進行。2、對搶救病人須在床旁交接班。3、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員，必須做到時間上分秒必爭、診斷上準確及時、治療上果斷無誤，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。4、病歷記錄（搶救記錄）必須準確（時間精確到分）、字跡清晰，內(nèi)容包括：病史、體檢、病情變化、搶救經(jīng)過、參加搶救人員及技術(shù)職稱、是否下達病重、病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等。需要追記的內(nèi)容，須在搶救工作結(jié)束后立即補記，最遲不能超過6小時，并加以說明。搶救病人必須有特護記錄。5、及時向家屬交代病情變化及預后。6、建立醫(yī)療尸體解剖制度和相應(yīng)適用內(nèi)容，并完善談話和簽字告知項目。積極避免相應(yīng)糾紛和爭議事項的發(fā)生。7、遇有病人暫時不能支付相應(yīng)搶救所需的費用而又不能延誤搶救時，須向醫(yī)院相應(yīng)部門及領(lǐng)導匯報并按相關(guān)制度執(zhí)行。8、搶救的病員病情平穩(wěn)或死亡后，必須立即移出搶救室，以保證其他病員的搶救。入出觀察室制度1、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察治療（包括病情復雜難以確診，需入院診治而暫時無床又不