腸道病毒型EV感染重癥病例臨床救治專家共識解讀

（優(yōu)選）腸道病毒型EV感染重癥病例臨床救治專家共識版解讀第一頁，共三十七頁。共識編寫背景三版指南的編寫對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導。存在問題臨床上可引起手足口病的腸道病毒有20余種，臨床表現(xiàn)既有共性又有差異，發(fā)病機制不完全相同。很難以“手足口病”完全概括。EV71為重癥及死亡病例的主要病原，有必要單獨論述。第二頁，共三十七頁。共識的主要內(nèi)容臨床分期重癥病例早期識別治療要點治療措施第三頁，共三十七頁。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型第四頁，共三十七頁。第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第五頁，共三十七頁。手、足、口第六頁，共三十七頁。重癥病例皮疹多不典型第七頁，共三十七頁。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第八頁，共三十七頁。第九頁，共三十七頁。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼（休克？），血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第十頁，共三十七頁。第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第十一頁，共三十七頁。第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第十二頁，共三十七頁。診療關(guān)鍵在于及時準確地甄別2、3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國重癥手足口病的最大問題。第十三頁，共三十七頁。重癥病例診治的關(guān)鍵點*及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。*高水平的救治手段第十四頁，共三十七頁。重癥病例早期識別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快。（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第十五頁，共三十七頁。為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大。每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表。入院早期，病情較輕的患者可以8小時監(jiān)測一次，嚴重者可以每6小時、4小時甚至2小時監(jiān)測一次。確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第十六頁，共三十七頁。監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血氣。及時的監(jiān)測與處理為患者病情的改善提供了機會。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第十七頁，共三十七頁。治療要點根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。第十八頁，共三十七頁。治療要點第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第十九頁，共三十七頁。治療要點第3期應收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第二十頁，共三十七頁。治療要點第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第二十一頁，共三十七頁。治療要點第5期給予支持療法，促進各臟器功能恢復。肢體功能障礙者給予康復治療。個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。第二十二頁，共三十七頁。治療措施一般治療液體療法脫水療法血管活性藥物的應用靜丙激素抗病毒藥物應用機械通氣體外膜氧合第二十三頁，共三十七頁。（一）一般治療注意隔離，避免交叉感染清淡飲食，做好口腔和皮膚護理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧，保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡第二十四頁，共三十七頁。（二）液體療法適當控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。液體張力1/2～1/4張。第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，保證患兒不脫水。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。第二十五頁，共三十七頁。（三）脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主。如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。第二十六頁，共三十七頁。脫水藥物應用20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。速尿：1-2mg/kg。人血白蛋白：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。第二十七頁，共三十七頁。（四）血管活性藥物第3期常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量

0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于50μg/kg），此后以3ml/h（相當于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）。以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當于100μg/kg），此后以3ml/h（相當于1μg/kg/min）的速度泵入。第二十八頁，共三十七頁。血管活性藥物使用第4期：盡可能升高血壓！多巴胺（5-15μg/kg·min）。多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）。血管加壓素（Q4h靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）。山莨菪堿？第二十九頁，共三十七頁。（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用第4期可使用IVIG，療效有限第三十頁，共三十七頁。EV71-IVIGEV71-IVIG：以高效價EV71中和抗體活性的健康人血漿為原料藥效學試驗結(jié)果：較高的EV71中和活性，EV71中和抗體效價是IVIG的近10倍，以普通IVIG為對照中和指數(shù)達1000以上。對EV71感染動物模型有保護作用。對不同的EV71毒株及實驗動物模型具有相同的中和及保護作用。對EV71感染動物模型的治療作用，且這種作用與中和效價呈正相關(guān)。尚未應用于臨床

第三十一頁，共三十七頁。（六）糖皮質(zhì)激素第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議第三十二頁，共三十七頁。（七）抗病毒藥物目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用。用法為10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。更昔洛韋無效。第三十三頁，共三十七頁。（八）機械通氣1．機械通氣時機指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降（6）頻繁抽搐伴深度昏迷（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降第三十四頁，共三十七頁。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式；

有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣

2．機械通氣模式

第三十五頁，共三十七頁。3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)

(1)目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45m