個(gè)人健康檔案

個(gè)人健康檔案文稿歸稿存檔編號(hào)：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

個(gè)人健康檔案姓名：性別：□男□女年齡：_歲民族：籍貫：住址：聯(lián)系電話：資料來源：□患者□家屬□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠評(píng)估記錄時(shí)間：年月日評(píng)估人員：1、日常生活狀況宗教信仰：□無□佛教□基督教□伊斯蘭教□其他主要膳食種類：□素食□中餐□海鮮□西餐□印度菜□日韓料理□即食品□其他三餐規(guī)律：□是□否（描述：）外出用餐頻率：次/周特殊飲食習(xí)慣愛好：□無□有（描述：）食欲：□正?！蹩哼M(jìn)□下降□厭食排尿：□正常□少尿□多尿□無尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正?！醣忝兀╛日/次；輔助排便：□無□有）□腹瀉（_次/日）活動(dòng)能力：□無限制□需使用工具□床旁活動(dòng)□臥床自理能力：□完全自理□半自理□失能體格鍛煉：方式：□健身房□戶外慢跑□戶外散步□游泳頻率：次/周外出、上班方式：□步行□騎自行車□代步平衡車□汽車作息時(shí)間規(guī)律：□是□否（描述：）睡眠：□正?！醍惓＃枋觯海┒ㄆ诒ｐB(yǎng)、理療：□無□有：項(xiàng)目：頻率：次/年定期體檢：□無□有（次/年）減肥、增重行為：□有□無體重與去年對(duì)比：□基本無差異（2斤以內(nèi)）□有差異（2-5斤）□差異較大（5斤以上）吸煙：□無□偶吸□大量（支/日已抽年已戒年）飲酒：□無□偶飲□大量（次/日已飲年已戒_年）TOC\o"1-5"\h\z藥物依賴：□無□有（藥名、劑量：）2、既往史既往健康狀況：□良好□一般□差既往患病/住院史：□無□有（描述：）傳染病史：□無□有（描述：）預(yù)防接種史：□無□有（描述：）手術(shù)/外傷史：□無□有（描述：）輸血史：□無□有血型:型過敏史：□無□食物（描述：）□藥物（描述：）□不詳婚姻史：結(jié)婚年齡_歲配偶健康狀況：□健在□患病□已故生育史：妊娠_次順產(chǎn)_胎剖腹產(chǎn)_胎死產(chǎn)_胎月經(jīng)史：初潮_歲絕經(jīng)年齡_歲末次月經(jīng)日期每月—號(hào)月經(jīng)周期—（天）3、家族史父：□健在□患病□已故死于

母：□健在□患病□已故死于子女：□健在□患病□已故死于兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系統(tǒng)疾病篩查頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系□正常/無異□正常/無異□正常/無異□正常/無異統(tǒng)□視力障礙□咳嗽□心悸□食欲減退□正常/無異□眼干□咳痰□活動(dòng)后氣□反酸□尿頻□耳聾□咯血促□曖氣□尿急□耳鳴□呼吸困難□心前區(qū)疼□惡心□尿痛□眩暈□喘息痛□嘔吐□排尿困難□鼻出血□發(fā)熱□下肢水腫□吞咽困難□尿量異?！跹劳础醣I汗□暈厥□腹脹□血尿□牙齦出血□胸悶□高血壓□腹痛□尿的顏色□聲嘶□其他□高血脂□腹瀉改變□口角歪斜□其他□便秘□尿失禁□其他□嘔血□顏面水腫□黑便□泌尿、生□潰瘍殖系統(tǒng)炎癥□炎癥□痛經(jīng)□其他□子宮肌瘤□前列腺增生□性欲低下□其他內(nèi)分泌與代造血系統(tǒng)肌肉骨骼系神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)謝□正常/無異統(tǒng)□正常/無異□正常/無異□正常/無異□乏力□正常/無異□頭痛□情緒改變□食欲亢進(jìn)□頭暈□關(guān)節(jié)疼痛□頭暈□疲勞□畏寒□眼花□關(guān)節(jié)紅腫□暈厥□壓抑□怕熱□黃疸□關(guān)節(jié)畸形□失眠□焦慮□多汗□皮膚粘膜□脊柱畸形□意識(shí)障礙□抑郁□煩渴蒼白□肢體活動(dòng)□抽搐□幻覺□多尿□皮膚粘膜障礙□癱瘓□妄想□高尿酸出血□肌無力□皮膚感覺□定向力障□雙手震顫□鼻出血□肌肉萎縮異常礙□體重改變□淋巴結(jié)肝□其他□記憶力減□毛發(fā)增多/脾大退脫落□血液性骨□語言障礙□色素沉著痛□其他□性功能改變□其他□其他5、心理評(píng)估疲勞、壓抑：□有□無記憶力減退：□有□無適應(yīng)能力減退：□有□無活力、反應(yīng)能力減退：□有□無情緒：□鎮(zhèn)靜□易激動(dòng)□焦慮□恐懼□緊張□悲哀□其他壓力：□無□有(來源于：□工作□家庭□社會(huì))緩壓方法：□睡眠□運(yùn)動(dòng)□旅游□音樂□娛樂□心理咨詢師□其他對(duì)自我的看法：□滿意□不滿意□其他對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：□完全□部分□不認(rèn)識(shí)過去1年內(nèi)重要生活事件：無口有口()遇到困難最愿向誰傾訴：□父母□子女□其他6、社會(huì)評(píng)估家庭關(guān)系：□和睦□冷淡□緊張婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚□喪偶□其他居住情況：□獨(dú)居□和家人同住□和親友同住□酒店□其他職業(yè)性質(zhì)：□國家機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人□企業(yè)、事業(yè)負(fù)責(zé)人□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□專業(yè)技術(shù)人員□軍人□其他□離職文化程度：□小學(xué)/初中□高中/中?！醮髮！醣究啤醮T士□碩士以上社會(huì)交往情況：□頻繁□正?！踺^少□回避醫(yī)療費(fèi)用支付形式：□公費(fèi)□醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□其他7、體格檢查T：___CP：次/分R：次/分BP：___mmHg身高：cm體重:kgGLU:mmol/l（□空腹□餐后）全身狀況TOC\o"1-5"\h\z發(fā)育：□正?！醍惓＃枋觯海I養(yǎng)：□良好□中等□不良體型：□正?！醴逝帧跸菝嫒荩骸跽！醪∪荩愋停海w位：□主動(dòng)□被動(dòng)□強(qiáng)迫體位（類型：）步態(tài)：□正?！醍惓＃愋停海┮庾R(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□意識(shí)模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷語言表達(dá)：□清楚□含糊□語言困難□失語皮膚粘膜顏色：□正?！醢l(fā)紅□蒼白□發(fā)紺□黃染□色素沉著□其他濕度：□正常□潮濕□干燥溫度：□正?！跎詿帷跎岳鋸椥裕骸跽！鯗p退水腫：□無□有（部位/程度：）完整性：□完整□皮疹□破損（部位/范圍:□壓瘡（期，部位/范圍：）□其他淋巴結(jié)：□正?！跄[大頭面部眼瞼：□正?！跛[結(jié)膜：□正?！跛[□出血鞏膜：□正?！觞S染瞳孔：□正?！醍惓＃ù笮?形狀：）對(duì)光反射：□正?！踹t鈍□消失口唇：□紅潤□發(fā)紺□紅腫□蒼白□皰疹□歪斜口腔黏膜：□正?！醭溲醭鲅c(diǎn)□糜爛潰瘍□皰疹□白斑□其他牙齒：□完好□缺齒□齲齒□義齒TOC\o"1-5"\h\z視力：□正常□異常（描述：）聽力：□正?！醍惓＃枋觯海┬嵊X：□正常□異常（描述：）頸部頸項(xiàng)強(qiáng)直：□無□有頸靜脈：□正?！跖瓘垰夤埽骸蹙又小跗聘?頸靜脈回流征：□陰性□陽性胸部呼吸方式：□自主呼吸□機(jī)械呼吸呼吸節(jié)律：□規(guī)則□不規(guī)則（描述：）呼吸困難：□無□輕度□中度□重度□極重度TOC\o"1-5"\h\z呼吸音：□正常□異常（描述：）啰音：□無□有（描述：）心率：_次/分心律：□齊□不齊雜音：□無□有（描述：）腹部外形：□正?！跖蚵　醢枷荨跷感汀跄c型可觸及包塊：□無□有（描述：)腹肌緊張：□無□有（描述：)壓痛：□無□有（描述：)反跳痛：□無□有（描述：)肝大：□無□有（描述：)脾大：□無□有（描述：)移動(dòng)性濁音：□陰性□陽性腸鳴音：次/分□正?！蹩哼M(jìn)□減弱□消失直腸肛門□未查□正常□異常（描述：)外生殖器□未查□正?！醍惓＃枋觯?脊柱四肢脊柱：外形：□正?！趸危枋觯海┗顒?dòng)：□正常口受限四肢：外形：□正?！趸危枋觯海┗顒?dòng)：□正常□受限神經(jīng)系統(tǒng)TOC\o"1-5"\h\z疼痛：□無□有（描述：）疼痛程度：口0分無痛口1-3分輕微痛口4-6分比較痛口9分非常痛口10分劇痛肌力：□正?！醍惓＃枋觯海┲w癱瘓：□無□有（描述：）肌力：級(jí)病理反射：□陰性