支氣管哮中醫(yī)征候和征候要素的流行病調(diào)查課件

支氣管哮喘中醫(yī)證候及證候要素的臨床流行病學(xué)調(diào)查

2辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心與精髓證候是辨證的結(jié)果和論治的依據(jù)是對(duì)疾病病理生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的概括

研究背景3證候是一個(gè)非線性的“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)，其復(fù)雜性制約了中醫(yī)學(xué)辨證論治的規(guī)范化進(jìn)程；證素是依據(jù)證候而辨識(shí)的病變本質(zhì)，主要指辨證所確定的病性與病位，是對(duì)正邪相爭(zhēng)的本質(zhì)概括，證素有一定的組合規(guī)則。證候與證素郭蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（2）：5-8.

5明確哮喘中醫(yī)證候分布情況提取哮喘證候要素、厘定證候靶點(diǎn)探討哮喘緩解期和發(fā)作期證候演變規(guī)律研究目的

為證候規(guī)范化研究提供基礎(chǔ)資料及臨床辨證論治提供參考信息，提高哮喘中醫(yī)藥防治水平

6研究思路文獻(xiàn)研究臨床辨證分型臨床調(diào)查7文獻(xiàn)分析

基于臨床和理論研究類文獻(xiàn)的哮喘證素提取基于證候調(diào)查類文獻(xiàn)的哮喘證素提取

臨床調(diào)查

調(diào)查表的設(shè)計(jì)、調(diào)查方法、質(zhì)控辦法、操作流程

哮喘證候調(diào)查及證素提取哮喘緩解期和發(fā)作期證候演變規(guī)律研究證候及證素研究在哮喘治療中的指導(dǎo)作用

研究?jī)?nèi)容8文獻(xiàn)分析10證候要素的分析提取方法按照第七版《中醫(yī)診斷學(xué)》分析證候的含義，并參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》以及與證候要素相關(guān)的文獻(xiàn)，將復(fù)合證候分解為證候要素。從中提取證素10個(gè)，其中發(fā)作期出現(xiàn)頻率＞10%的有痰、寒、熱、飲、氣虛、風(fēng)、陽(yáng)虛、血瘀、氣郁；緩解期：氣虛、陽(yáng)虛和痰。病位要素8個(gè)，前三位是：肺、腎、脾。證候要素提取的提取12

支氣管哮喘中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查14

中醫(yī)證候判斷標(biāo)準(zhǔn)：

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和2002年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》

制定。

中醫(yī)證素判斷標(biāo)準(zhǔn)：

參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》(GB/T16751-1997)中有關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，并學(xué)習(xí)王永炎、朱文鋒等證候要素判別方法后，根據(jù)前期文獻(xiàn)分析結(jié)果，擬定哮喘證候要素。

證候及證素判斷標(biāo)準(zhǔn)

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發(fā)作期證候：冷哮、熱哮、風(fēng)哮、虛哮；緩解期證候：肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛。病位證素：心、肺、脾、肝、腎、腸和表；病性證素：寒、熱、風(fēng)、痰、氣郁、血瘀、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、喘脫。16

根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果并參考權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)及專家咨詢論證，制定支氣管哮喘中醫(yī)證候調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容主要包括人口學(xué)資料、哮喘致病及誘發(fā)因素、中醫(yī)四診信息、證候及證素判斷等組成。調(diào)查表的設(shè)計(jì)17遵循流行病學(xué)的原理，采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法對(duì)天津地區(qū)哮喘患者進(jìn)行一般情況、誘發(fā)致病因素和中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，以分層整群隨機(jī)抽樣技術(shù)，按醫(yī)院等級(jí)(三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院)分層，在各層隨機(jī)抽樣。由經(jīng)培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)調(diào)查抽樣選中的醫(yī)院一年內(nèi)門(mén)診和入院的支氣管哮喘患者，運(yùn)用中醫(yī)四診方法搜集相關(guān)資料，并填入自擬的“支氣管哮喘患者癥狀及相關(guān)因素調(diào)查表”中。調(diào)查方法18

質(zhì)量控制是調(diào)查能否達(dá)到設(shè)計(jì)目的的關(guān)鍵。因此每項(xiàng)工作都首先根據(jù)調(diào)查方案規(guī)定、工作職責(zé)及工作的技術(shù)規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。并嚴(yán)格按照SOP來(lái)操作執(zhí)行。SOP定期根據(jù)需要修改。質(zhì)控方法20結(jié)果21

病例來(lái)源：

本研究采取多中心調(diào)查的方式開(kāi)展，病例來(lái)源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一、二附屬醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、天津市武清中醫(yī)院、天津市靜海縣醫(yī)院、天津市東麗醫(yī)院，共7家醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院4家，二級(jí)醫(yī)院3家；中醫(yī)院4家，西醫(yī)院3家。

一般資料：

本調(diào)查現(xiàn)階段共納入病例共1010例，其中男性420例，女性590例；年齡14~85歲；病程0.5~65年。

病例來(lái)源及一般資料23

哮喘發(fā)作期病性要素主要是氣郁，占84%，其次是痰（82.4%）和風(fēng)（65.4%）；病位主要是肺、脾和肝。發(fā)作期證素提取情況24

發(fā)作期熱哮主要兼挾要素是痰，占97.3%，其次是氣郁（95.5%）、風(fēng)（68.8%）和陰虛（45.9%）；病位主要是肺、脾和腸。

熱哮證素提取情況050100150200250300350400450喘脫陽(yáng)虛寒血瘀氣虛陰虛風(fēng)氣郁痰熱喘脫陽(yáng)虛寒血瘀氣虛陰虛風(fēng)氣郁痰熱26

風(fēng)哮患者主要兼挾要素是氣郁，占95.5%，其次是痰（87.2%）、熱（33%）和氣虛（25.1%）；病位主要是肺、脾和腸。

風(fēng)哮證素提取情況27

虛哮患者主要兼挾要素是氣郁，占92.5%，其次是（91.7%）、風(fēng)（63.2%）和寒（60.9%）；病位主要是肺、脾和腎。

虛哮證素提取情況28哮喘緩解期往往無(wú)疾病相關(guān)癥狀表現(xiàn)，可通過(guò)調(diào)查能夠體現(xiàn)患者臟腑氣血陰陽(yáng)狀態(tài)的典型癥狀，判斷其體質(zhì)特點(diǎn)，與該人群發(fā)作期證候類型進(jìn)行比較分析，探索規(guī)律為緩解期治療提供依據(jù)。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者緩解期“易感冒”、“自汗”、“怕風(fēng)”、“有痰”、“氣息短促，動(dòng)則尤甚”及“畏寒”等癥狀較多。共隨訪調(diào)查緩解期患者593例，發(fā)現(xiàn)：哮喘緩解期主要證候類型是脾氣虧虛（64%），其次是肺氣虧虛（54%）和腎氣虧虛（17%）；緩解期主要臨床癥狀是平素有痰（64%），其次是平素易患感冒（35%）、平素自汗（25%）和平素氣息短促（17%）。緩解期期證素提取情況30哮喘緩解期脾運(yùn)不健患者，發(fā)作期熱哮為主。平素脾運(yùn)不健患者發(fā)作期證候類型31哮喘緩解期腎虛患者，發(fā)作期虛哮為主。平素腎虛患者發(fā)作期證候類型32討論33中醫(yī)傳統(tǒng)的方法把支氣管哮喘分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期分為寒哮和熱哮，緩解期分為肺、脾、腎三臟虛損，但此方法過(guò)于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，已不能滿足當(dāng)前臨床實(shí)際辨證的需要。通過(guò)文獻(xiàn)分析，共出現(xiàn)的復(fù)合證候類型116種，提取證候要素10個(gè)，可以組合為26個(gè)證候類型，基本囊括臨床證型。證候要素應(yīng)證組合辨證方法體系，為揭示辨證的規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，以及證候的規(guī)范化，提供了新的方法。哮喘證候研究的必要性與方法34

通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作期熱哮為主，其次是冷哮，風(fēng)哮，虛哮。證素提取發(fā)現(xiàn)病性要素：痰、氣郁、風(fēng)、氣虛、熱、陰虛、寒、血瘀、陽(yáng)虛。病位要素：肺、脾、肝、腸、腎、胃。哮喘證候臨床調(diào)查結(jié)果35共隨訪調(diào)查緩解期患者593例，發(fā)現(xiàn)：哮喘緩解期主要證候類型是脾氣虧虛（64%），其次是肺氣虧虛（54%）和腎氣虧虛（17%）；緩解期主要臨床癥狀是平素有痰（64%），其次是平素易患感冒（35%）、平素自汗（25%）和平素氣息短促（17%）。其中平素脾氣虧虛者發(fā)作期證候分布情況為熱哮（45%）＞虛哮（23%）＞冷哮（17%）＞風(fēng)哮（14%）；平素肺氣虧虛者發(fā)作期證候分布：熱哮（41%）〉風(fēng)哮（20%）=虛哮(20%)>冷哮（16%）；平素腎氣不足者發(fā)作期證候分布情況為虛哮（39%）＞熱哮（37%）風(fēng)哮（11%）＞冷哮（10%）。哮喘證候臨床調(diào)查結(jié)果36

支氣管哮喘除主證外，兼挾證較多，單純用主要證型分析很難反映疾病的中醫(yī)證候特點(diǎn)，因此我們對(duì)每一證型又進(jìn)行了證候要素的提取。

發(fā)現(xiàn)每種證型的患者均兼挾有痰和氣郁的因素，另外冷哮兼挾氣虛占54.7%，熱哮兼挾風(fēng)占68.8%，風(fēng)哮兼挾氣虛占25.1%，而虛哮則兼挾風(fēng)占63.5%。哮喘發(fā)作期證候要素提取結(jié)果37

總之哮喘發(fā)作期以邪實(shí)為主，痰、郁和風(fēng)占據(jù)主要位置，另外還發(fā)現(xiàn)十分之一強(qiáng)的患者存在血瘀的因素?！八尢捣巍笔窍浞磸?fù)發(fā)作，纏綿難愈的病理基礎(chǔ)；亦是導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，病情復(fù)雜的主要環(huán)節(jié)。而“風(fēng)盛攣急”亦是發(fā)作期主要病機(jī)，外風(fēng)傷肺，內(nèi)風(fēng)擾肺，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)、痰濁，是哮喘發(fā)作的根本原因。哮喘發(fā)作期證候要素提取結(jié)果38

對(duì)哮喘緩解期與發(fā)作期證候演變規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)：平素肺氣虧虛，衛(wèi)表不固患者哮喘發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為熱哮最多，虛哮并不主要證候類型；平素脾氣不健患者在哮喘發(fā)作時(shí)雖然同樣是熱哮居多，但同時(shí)虛哮也成為常見(jiàn)證候類型；平素腎氣不足患者在哮喘發(fā)作時(shí)則虛哮成為最多出現(xiàn)的證候類型；平素陽(yáng)虛患者哮喘發(fā)作期以寒哮為主。哮喘緩解期證候要素提取結(jié)果39

辯證是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程，是論治的前提；論治是治療疾病的手段，是辯證的目的。二者缺一不可，且同等重要，不可偏廢。論治是根據(jù)證候，進(jìn)行深入思考分析，把諸多重要的參考因素加入論治這個(gè)環(huán)節(jié)，制定切合病機(jī)的治法，按治法的要求選擇方劑，根據(jù)病情的需要而靈活運(yùn)用藥物及其劑量。辨證與論治的關(guān)系40通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘發(fā)作期熱哮為主，推測(cè)其可能與體質(zhì)、飲食及治療用藥等都有一定的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)每種證型的患者均兼挾有痰和氣郁的因素，另外冷哮兼挾氣虛占54.7%，熱哮兼挾風(fēng)占68.8%，風(fēng)哮兼挾氣虛占25.1%，而虛哮則兼挾風(fēng)占63.5%。提示哮喘發(fā)作期病機(jī)復(fù)雜，往往是多種因素相互兼挾，痰和氣郁是普遍存在的因素，發(fā)作期無(wú)論何型哮喘均可在治療中酌情運(yùn)用化痰解郁藥物。氣虛與風(fēng)邪往往兼挾出現(xiàn)，也提示體質(zhì)虛弱時(shí)容易感受外邪侵襲，或引起臟腑氣機(jī)紊亂，因此治療時(shí)祛邪不忘扶正。研究結(jié)果對(duì)治療的指導(dǎo)作用41平素肺虛，衛(wèi)表不固外邪易于乘虛侵襲，不能及時(shí)透解，多郁而化熱，平時(shí)應(yīng)當(dāng)在補(bǔ)肺固衛(wèi)的同時(shí)，適當(dāng)配以輕清宣透的治法；平素脾氣不健患者平時(shí)則應(yīng)該在健運(yùn)脾氣的同時(shí)，適當(dāng)培補(bǔ)正氣；平素腎氣不足患者則平時(shí)當(dāng)以培補(bǔ)正氣為主，同時(shí)不能過(guò)于溫?zé)?。研究結(jié)果對(duì)治療的指導(dǎo)作用42通過(guò)文獻(xiàn)分析和臨床調(diào)查，共提取寒、熱、痰、氣郁、血瘀、氣虛和陽(yáng)虛七個(gè)病性要素，肺、脾、腎和肝四個(gè)病位要素。發(fā)作期