大內(nèi)科病例討論-呼吸科課件

2010年9月21日大內(nèi)科病例討論—呼吸科病例基本信息姓名：楊X性別：男性年齡：32歲住院號(hào)：1356237入院日期：2010年7月07日主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰1月?，F(xiàn)病史

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多波動(dòng)于37.5-38.3℃，多于傍晚開始出現(xiàn)，晚上10點(diǎn)左右可自行降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，量不多，可咳出，無痰中帶血，伴右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)明顯受限，無關(guān)節(jié)紅腫，無其他關(guān)節(jié)腫痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無打噴嚏、流涕、咽痛，無胸悶、胸痛，無喘息發(fā)作，無乏力、盜汗，無尿急、尿頻、尿痛，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，于社區(qū)醫(yī)院查胸片示右肺下野內(nèi)中帶可見斑片影，右肋膈角消失，血常規(guī)示：白細(xì)胞10.7×109/L、中性粒細(xì)胞為0.624，予抗感染治療11天（左氧氟沙星4天，青霉素5天，莫西沙星2天），咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)，但體溫?zé)o明顯變化，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，飲食睡眠好，大小便正常，體重下降5公斤。既往史、個(gè)人史、家族史既往史：10年前曾患右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，正規(guī)抗癆3個(gè)月；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)手術(shù)史、重大外傷史；無輸血史；無食物藥物過敏史。個(gè)人史：生于北京，久居此地，無外地長(zhǎng)期居住史，無疫區(qū)接觸史，吸煙10余年，20支/日，已戒1月，無酗酒史。已婚未育，妻子體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史。

入院查體。T37.4℃，P84次/分，R21次/分，BP110/60mmHg

神志清楚，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等?？诖綗o發(fā)紺。皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大。無胸骨、肋骨壓痛及叩痛。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性羅音。心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹無壓痛，肝脾未及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。四肢活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，雙下肢無水腫?；?yàn)檢查血常規(guī)：WBC8.0×109/L、N0.616，RBC4.29×109/L，HGB126g/L，PLT327×109/L；尿、便常規(guī)未見異常；生化：ALB30.4g/L，CHOL3.13mmol/L，HDL0.38mmol/L，LDL2.2mmol/L，甘油三酯0.58mmol/L，肝功、腎功、電解質(zhì)未見異常；ESR：（7-8）67mm/1h；（7-12）53mm/1h；血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜H7.398，PCO240.1mmHg，PO283.4mmHg，BE-0.1mmol/L；化驗(yàn)檢查病原相關(guān)檢查乙肝、丙肝抗體均陰性；HIV、TP抗體陰性；肺炎支原體、衣原體抗體陰性；軍團(tuán)菌抗體陰性；PPD1.8cm×2.0cm；血結(jié)核抗體IgG陰性，IgA陽性；痰細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)未見致病菌；反復(fù)痰找抗酸桿菌陰性；化驗(yàn)檢查自身免疫病及血管炎相關(guān)檢查抗核抗體、抗ds-DNA抗體陰性；自身抗體十一項(xiàng)均陰性；抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體（CCP）均為陰性；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；

肺CT（2010-7-8）2008-10-1肺CT（2010-7-8）肺CT（2010-7-8）2008-10-1化驗(yàn)檢查支氣管鏡檢查鏡下未見明顯異常，右肺下葉基底段行支氣管肺泡灌洗（BALF）及刷片，送檢細(xì)胞學(xué)分類及病原學(xué)檢查。并進(jìn)行右下葉外后基底段開口粘膜活檢及透壁肺活檢。BALF細(xì)胞分類：巨噬細(xì)胞52%，嗜中性粒細(xì)胞48%；CD3+CD4+/CD3+CD8+比值0.21；刷片、BALF找細(xì)菌、真菌、結(jié)核、腫瘤細(xì)胞均陰性；粘膜活檢病理：（右下葉外后基底段）支氣管粘膜組織，上皮未見異型性，間質(zhì)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見少許纖維素性滲出物?？顾崛旧幮?；透壁肺活檢病理：（右下葉外后基底段）支氣管粘膜肺組織，粘膜上皮脫失，間質(zhì)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少許炭末沉積。肺泡結(jié)構(gòu)尚可，少數(shù)肺泡間隔輕度增寬，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞聚集?？顾崛旧幮?。治療經(jīng)過

入院后予莫西沙星靜點(diǎn)抗感染治療，體溫?zé)o明顯變化，仍呈午后、夜間低熱。2010年7月15日停用莫西沙星，予試驗(yàn)性抗癆治療：異煙肼片0.3gQD，利福平0.45gQD，乙胺丁醇片0.75gQD，吡嗪酰胺片0.5gTID，并加用口服保肝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。觀察體溫呈下降趨勢(shì)，每日最高體溫37.2℃左右，抗癆3天后復(fù)查血常規(guī)、肝功正常。體溫單莫西沙星HRZE病情簡(jiǎn)介22日晨起患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)41℃，伴惡心、嘔吐，查體發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜輕度黃染，心肺未見異常，腹肌略緊張，右上腹壓痛明顯，肝脾肋下未觸及，Murphy（+），肝區(qū)叩痛（+）。急查生化肝腎功能及腹部B超，結(jié)果回報(bào)：ALB33.8g/L，AST114U/L，ALT21U/L，CK190U/L，LDH1235U/L，HBDH1003U/L，ALP141U/L，GGT154U/L，ADA34U/L，TBIL65.75umol/L，DBIL13.97umol/L，IBIL51.6umol/L，BUN4.19mol/L，Cr68umol/L；腹部B超提示雙腎回聲稍增強(qiáng)，余未見異常；因患者消化道癥狀重，?？菇Y(jié)核藥。22日下午行腹部平掃CT：肝右葉鈣化灶；左腎點(diǎn)狀低密度灶，考慮為腎囊腫；腹腔及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)；右側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化；未見明確的膽囊、膽管炎癥及結(jié)石，請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，考慮到影像學(xué)無明顯肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊張力增大，腹腔內(nèi)無滲出，無手術(shù)指征。腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）腹部CT（7-22）病情簡(jiǎn)介7月23日凌晨患者右上腹痛加重，伴頻繁惡心、嘔吐，急診腹部B超提示膽囊飽滿-炎癥？雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，晨起尿呈醬油色，少尿。急查血常規(guī)、生化肝腎功能、凝血功能，結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：WBC7.73×109/L，N0.643，RBC1.88×109/L，HBG88g/L，PLT105×109/L；尿常規(guī)：Pro（++++），RBC（++++），80%為形態(tài)正常紅細(xì)胞，膽紅素陰性，葡萄糖50mg/dl，尿膽原正常；肝功能：AST692U/L，ALT122U/L，ALP116U/L，GGT109U/L，ADA55U/L，TBIL87.2umol/L，DBIL57.8

umol/L，IBIL27.4umol/L；腎功能：BUN17.17mmol/L，Cr471.9umol/L，電解質(zhì)鉀、鈉、氯正常；凝血四項(xiàng)：PT17.3秒PA50.2%INR1.61APTT40.5秒Fbg

122.2mg/dlTT31.10秒。體溫單莫西沙星HRZE化驗(yàn)檢查血常規(guī)

WBC×109/LN%RBC×109/LHGBg/LPLT×109/L7.8入院時(shí)8.0061.64.291263277.19抗癆第4天7.29624.131212857.21抗癆第6天6.0572.63.91112707.22?？拱A藥3.25643.521161977.2310時(shí)7.7364.31.8888105病例討論目的1.患者發(fā)熱原因；2.實(shí)驗(yàn)性抗癆是否合理；3.7月20日以后患者病情急劇變化的原因；4.下一步應(yīng)做的檢查及如何治療。病情簡(jiǎn)介患者自7月20日出現(xiàn)病情急劇變化，主要表現(xiàn)為：高熱、寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，右上腹痛，貧血，黃疸，醬油尿，少尿；肝功、凝血功能異常；血色素進(jìn)行性下降，急性腎功能衰竭。此時(shí)高度懷疑患者存在急性溶血，復(fù)查血常規(guī)，并急查網(wǎng)織紅細(xì)胞、血涂片找破碎紅細(xì)胞、尿rous實(shí)驗(yàn)、Coomb’s、Ham’s實(shí)驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：白細(xì)胞9.91×109/L，中性粒細(xì)胞0.587，紅細(xì)胞1.28×109/L，血紅蛋白65g/L，血小板88×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞1.40%；血涂片偶見破碎紅細(xì)胞、尿rous實(shí)驗(yàn)、Coomb’s、Ham’s實(shí)驗(yàn)均陰性。因患者病情危重，23日下午轉(zhuǎn)至呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）。

醬油尿病情簡(jiǎn)介床旁血液濾過（CRRT），間斷血漿置換及糖皮質(zhì)激素、抗感染及對(duì)癥支持治療。7月26日送檢阜外醫(yī)院查游離血紅蛋白，結(jié)果示：血300mg/L，尿700mg/L，明顯升高。外送血液中心檢查抗人血球蛋白實(shí)驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)：直接Coombs：抗IgG（2+），抗C3d（2+）；間接Coombs：篩選細(xì)胞IS（-），IAT（-）；自身細(xì)胞IS（-），IAT（1+）。請(qǐng)血液科會(huì)診，考慮急性血管內(nèi)溶血性貧血診斷明確，建議繼續(xù)CRRT、血漿置換及激素治療?；颊唛g斷血漿置換2次，第1次置換出的血漿也呈醬油色，置換出的血漿送檢常規(guī)化驗(yàn)，提示紅細(xì)胞1.47×109/L，血紅蛋白50g/L，與當(dāng)日血常規(guī)結(jié)果類似。血漿置換置換出的血漿病情簡(jiǎn)介

自7月23日持續(xù)CRRT，8月3日患者出現(xiàn)左下腹痛，血色素下降，行腹部CT提示腹膜后血腫，于8月3日停止CRRT，間斷應(yīng)用利尿劑，停止CRRT后，患者血肌酐漸升至1241umol/L。激素用法：甲強(qiáng)龍160mg/d×2天，120mg/d×3天，80mg/d×1天，40mg/d×3天，40mgQ12h×5天，40mg/d×7天，8月13日改為強(qiáng)的松50mg/d，1周后減為40mg/d。

間斷輸注洗滌紅細(xì)胞4800ml?；颊?月7日進(jìn)入多尿期，血肌酐進(jìn)行性下降，8月24日，血肌酐已降至133umol/L，患者好轉(zhuǎn)出院。病情簡(jiǎn)介

自7月23日持續(xù)CRRT，8月3日患者出現(xiàn)左下腹痛，血色素下降，行腹部CT提示腹膜后血腫，于8月3日停止CRRT，間斷應(yīng)用利尿劑，停止CRRT后，患者血肌酐漸升至1241umol/L。激素用法：甲強(qiáng)龍160mg/d×2天，120mg/d×3天，80mg/d×1天，40mg/d×3天，40mgQ12h×5天，40mg/d×7天，8月