如何干預糖尿病足-谷涌銓

第一部分，概論糖尿病足作為糖尿病的一種嚴重并發(fā)

癥，具有很強的致殘性和致死性。第一頁，共77頁。糖尿病患者的動脈硬化的特點與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及？？）

----------摘自糖尿病足國際臨床指南第二頁，共77頁。糖尿病足的預后意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結局是：

潰瘍、截肢和死亡第三頁，共77頁。醫(yī)生的對策-綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）第四頁，共77頁。第二部分，下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面第五頁，共77頁。一、下肢血供的重建方法1、下肢動脈腔內介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內超聲消融術，血管內斑塊旋切等。2、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內膜剝脫、動脈內膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。第六頁，共77頁。二、下肢血供的重建的原則（1）大血管（腹主、髂動脈）病變：

1、介入或搭橋或二者同時應用---雜交手術。2、不適合做干細胞移植或其他措施第七頁，共77頁。腹主動脈狹窄及支架植入術后第八頁，共77頁。第九頁，共77頁。第十頁，共77頁。第十一頁，共77頁。第十二頁，共77頁。第十三頁，共77頁。第十四頁，共77頁。第十五頁，共77頁。下肢血供的重建的原則（2）中等血管（股、腘動脈）病變：

1、首選介入或搭橋或二者同時應用---雜交手術2、次選自體干細胞移植或其他措施第十六頁，共77頁。支架植入后左股淺動脈起始處狹窄第十七頁，共77頁。第十八頁，共77頁。股-膝上腘動脈人工血管旁路移植第十九頁，共77頁。股-膝下腘動脈人工血管旁路移植第二十頁，共77頁。股-膝下腘動脈人工血管旁路移植第二十一頁，共77頁。下肢血供重建的原則（3）小血管病變-----膝下小動脈：脛前動脈、脛后動脈和腓動脈以及足部動脈1、身體條件許可，且有動脈流出道時可以首選：（1）介入、自體干細胞移植或其他措施；（2）下肢遠端小動脈旁路移植。2、身體條件較差可首選介入、自體干細胞移植或其他措施。3、身體條件好，但動脈流出道差，可以首選介入治療。4、身體條件好，沒有動脈流出道，可以首選自體干細胞移植。

第二十二頁，共77頁。下肢遠端小動脈旁路移植第二十三頁，共77頁。首選下肢遠端動脈旁路移植第二十四頁，共77頁。下肢遠端搭橋的幾種常見切口首選下肢遠端動脈旁路移植第二十五頁，共77頁。第二十六頁，共77頁。脛前動脈的處理第二十七頁，共77頁。第二十八頁，共77頁。下肢遠端動脈旁路移植術后隨訪第二十九頁，共77頁。小球囊成形第三十頁，共77頁。1、腓動脈的成形技術第三十一頁，共77頁。第三十二頁，共77頁。第三十三頁，共77頁。首選小腿動脈介入—腓動脈病變第三十四頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。第三十七頁，共77頁。2、脛前動脈成形技術第三十八頁，共77頁。第三十九頁，共77頁。第四十頁，共77頁。第四十一頁，共77頁。第四十二頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。3、脛后動脈球囊成形技術第四十四頁，共77頁。第四十五頁，共77頁。第四十六頁，共77頁。第四十七頁，共77頁。第四十八頁，共77頁。第四十九頁，共77頁。4、脛后動脈和腓動脈球囊成形技術第五十頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。第五十二頁，共77頁。第五十三頁，共77頁。5、足部動脈小球囊成形技術第五十四頁，共77頁。第五十五頁，共77頁。第五十六頁，共77頁。第五十七頁，共77頁。小腿動脈擴張后是否放置支架

---視具體情況而定1、一般原則是盡量避免放置支架斑塊擴張后有明顯回縮，不得不放置支架時：藥物緩釋支架為宜。2、國外情況：近段（起始段）的小腿動脈必要時可以放置支架，中遠段不主張放置支架；膝關節(jié)不主張放置支架。第五十八頁，共77頁。自體干細胞移植第五十九頁，共77頁。自體干細胞移植的歷史1、2002年8月：ErikoTateishi-Yuyama等在國際上首次報道了應用骨髓單個核細胞移植治療下肢缺血。(Thelancet,vol360.August10,2002)2、2003年3月谷涌泉等首次應用自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血（中國實用外科雜志，2003；23（11）：670）。3、2003年1月中國醫(yī)學科學院血液病研究所首次開展了自體外周血干細胞移植治療下肢動脈硬化閉塞癥。4、2003年8月谷涌泉等首次完成了經(jīng)皮穿刺動脈腔內自體骨髓干細胞移植移植治療下肢缺血。第六十頁，共77頁。首選干細胞移植第六十一頁，共77頁。首選干細胞移植第六十二頁，共77頁。一支小腿動脈通暢者，可首選干細胞移植第六十三頁，共77頁。遠段沒有動脈流出道者，首選干細胞移植第六十四頁，共77頁。第六十五頁，共77頁。Sortingmononeuclearcellsfromthebone-marrow第六十六頁，共77頁。第六十七頁，共77頁。血管腔內注射自體骨髓干細胞第六十八頁，共77頁。第六十九頁，共77頁。INTRAMUSCULARINTRA-ARTERIAL第七十頁，共77頁。外周血干細胞移植方法第七十一頁，共77頁。Beforeoperation4weeksafteroperation→→第七十二頁，共77頁。4weeksafteroper