新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理-新生兒黃疸與新生兒溶血病

第7章

新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件第七節(jié)新生兒黃疸與新生兒溶血病

第七章新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理新生兒黃疸概述又稱新生兒高膽紅素血癥新生兒時(shí)期由于血中膽紅素濃度過高造成皮膚、鞏膜及其他器官黃染的現(xiàn)象膽紅素的來源：80%~85%來自于血紅蛋白15%~20%來自于旁路途徑間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素）脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素不能由腎臟排出

直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）水溶性，能由腎臟直接排出（一）膽紅素的代謝大腦血紅素加氧酶非結(jié)合膽紅素（游離）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞衰老紅細(xì)胞旁路途徑血紅蛋白+白蛋白間接膽紅素+y、z蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞細(xì)菌尿膽原膽紅素代謝腸肝循環(huán)糞膽素β－葡萄糖醛酸苷酶（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1.膽紅素生成較多：紅細(xì)胞破壞胎兒時(shí)期血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，出生后氧分壓升高，導(dǎo)致過多的紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)2.白蛋白聯(lián)結(jié)、運(yùn)送膽紅素能力不足3.肝功能不成熟：攝取↓：Y.Z蛋白↓（5-15天達(dá)成人水平）處理↓：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶↓（1周左右始↑，2周達(dá)成人水平）排泄↓：易行成膽汁郁積（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)4.腸肝循環(huán)特殊：正常菌群↓，腸道內(nèi)膽紅素--∥→膽素原（尿膽原，膽原）β-葡萄糖醛酸苷酶↑：腸肝循環(huán)↑加重新生兒黃疸的因素饑餓葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓膽紅素結(jié)合↓→開奶早缺氧膽紅素結(jié)合是需氧過程(每一步)→防止窒息便秘胎便較其它大便膽紅素高5-10倍,故腸肝循環(huán)↑失水血液濃縮，膽紅素濃度↑酸中毒膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比體內(nèi)出血紅細(xì)胞破壞↑（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%（二）病因及發(fā)病機(jī)制

新生兒溶血（ABO）

初發(fā)自然界A/B母體循環(huán)IgM次發(fā)胎兒RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞溶血ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差

新生兒溶血（Rh）

初發(fā)胎兒RBC母體循環(huán)IgM次發(fā)下一胎RBC胎盤IgG胎兒RBC致敏致敏RBC破壞溶血新生兒溶血（Rh）1717自然界無Rh血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽(yáng)性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過Rh陽(yáng)性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同（二）病因及發(fā)病機(jī)制（二）病因及發(fā)病機(jī)制（一）健康史評(píng)估患兒出生史、母嬰血型、有無胎糞排出延遲評(píng)估患兒黃疸情況及大、小便顏色評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（二）身心狀況1.生理性黃疸和病理性黃疸的臨床特點(diǎn)比較項(xiàng)目生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2～3天生后24小時(shí)內(nèi)（新生兒溶血?。S疸高峰時(shí)間生后4～5天不定黃疸持續(xù)時(shí)間短（足月兒≤2周，早產(chǎn)兒可延至3～4周）長(zhǎng)（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）；或黃疸退而復(fù)現(xiàn)黃疸程度（血清膽紅素）輕；足月兒＜205.2μmol/L（12.mg/dl），早產(chǎn)兒＜256.5μmol/L（15mg/dl）重；足月兒＞205.2μmol/L（12mg/dl），早產(chǎn)兒＞256.5μmol/L（15mg/dl）黃疸進(jìn)展速度（每日膽紅素）慢；升高＜85μmol/L（5mg/dl）快；升高大于85μmol/L（5mg/dl）結(jié)合膽紅素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）伴隨癥狀一般情況良好，食欲正常一般情況差，伴有原發(fā)疾病的癥狀2.新生兒溶血的臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大3.膽紅素腦病尸體解剖：神經(jīng)核黃染臨床分期分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低，偶有尖叫和嘔吐12～24小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時(shí)恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良——核黃疸四聯(lián)癥終生4.心理-社會(huì)狀況恐懼或忽視（三）輔助檢查致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定Coombs試驗(yàn)（抗球蛋白實(shí)驗(yàn)）利用抗球蛋白抗體作為第二抗體，連接與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合的特異抗體，使紅細(xì)胞凝集直接Coombs試驗(yàn)：是檢查被檢紅細(xì)胞上有無不完全抗體。間接Coombs試驗(yàn)：是檢查血清中游離的不完全抗體IgG血型抗體凝集紅細(xì)胞示意圖IgG在鹽水介質(zhì)中一般不產(chǎn)生凝集抗球蛋白試驗(yàn)抗球蛋白直接Coombs試驗(yàn)抗人球蛋白自身抗體致敏RBC可見凝集間接Coombs試驗(yàn)原理在37℃條件下，若被檢血清或紅細(xì)胞有對(duì)應(yīng)的不完全抗體或抗原，則抗原抗體作用使紅細(xì)胞致敏再加抗人球蛋白試劑，與紅細(xì)胞上不完全抗體結(jié)合，出現(xiàn)肉眼可見凝集。這種通過體外將紅細(xì)胞致敏后，再檢測(cè)紅細(xì)胞有無不完全抗體或抗原的試驗(yàn)稱為間接抗人球蛋白試驗(yàn)。間接Coombs試驗(yàn)抗人球蛋白同種異型抗體（一）護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥:膽紅素腦病知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏黃疸護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（二）護(hù)理措施

1．密切觀察病情（1）觀察皮膚黏膜、鞏膜、大小便的色澤變化，評(píng)估黃疸的進(jìn)展情況（2）注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備（3）動(dòng)態(tài)觀察溶血性貧血患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察患兒呼吸、心率、尿量及水腫、肝脾腫大等情況，判斷有無發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑、利尿劑等，并控制輸液量與速度經(jīng)皮膽紅素測(cè)定皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素

umol/L（±50)頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥2502．降低膽紅素，防止膽紅素腦?。?）注意保暖，及早喂養(yǎng)，加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理，防止低體溫、低血糖和酸中毒，以利于膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)（2）遵醫(yī)囑給予酶誘導(dǎo)劑，如