臨床醫(yī)學(xué)-意識(shí)障礙

意識(shí)障礙

（disturbanceofconsciousness)要求【掌握】1．意識(shí)障礙的概念。

2．意識(shí)障礙的程度分類及臨床表現(xiàn)?！净菊莆铡?．意識(shí)障礙的常見病因。

2．意識(shí)障礙的伴隨癥狀。

3．意識(shí)障礙的問診和體格檢查要點(diǎn)。【了解】1．維持醒覺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。2．意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制。概念意識(shí)（consciousness）是指大腦的覺醒程度是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義應(yīng)答反應(yīng)的能力，通過人的語言，軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness），嚴(yán)重的稱為昏迷（coma）。意識(shí)障礙可以是意識(shí)水平異常，也可以是意識(shí)內(nèi)容異常

意識(shí)水平：意識(shí)清晰程度下降，覺醒或警醒異常

意識(shí)內(nèi)容：即高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（理解力、定向力、注意力、思維、情感等）發(fā)生機(jī)制最重要的結(jié)構(gòu)為腦干非特異性網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（ascendingreticularactivatingsystem)，發(fā)放的興奮傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再彌散性投射至整個(gè)大腦皮層，使皮層不斷的維持覺醒狀態(tài)，為意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)其次為廣泛的大腦皮層：意識(shí)“內(nèi)容”所在，雙側(cè)損害引起意識(shí)障礙意識(shí)障礙的病因任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮層的病損全身性原因代謝性腦?。核釅A平衡異常，電解質(zhì)紊亂，高血糖、低血糖，肝性腦病，腎性腦病，藥物過量和中毒缺血缺氧性腦?。郝樽?，心律紊亂，休克，呼吸肌麻痹，窒息等全身疾?。篠LE,DIC等缺血缺氧性腦病女，34歲，過敏性休克，致死性哮喘，昏迷。發(fā)病第6天CT顯示全腦腫脹，腦溝、裂變淺。發(fā)病第63天頭MRI：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)灰質(zhì)核團(tuán)、雙側(cè)額葉及雙側(cè)大腦半球皮層信號(hào)異常。局部原因：（中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身病變）幕下病變：腦干和小腦梗死或出血，炎癥、腫瘤等幕上病變：腫瘤，腦血管病彌散病變：炎癥，血管病、中毒、外傷，脫髓鞘病腦干出血小腦出血大面積腦梗死雙側(cè)丘腦梗死意識(shí)障礙的分類意識(shí)內(nèi)容的障礙：

譫妄狀態(tài)朦朧狀態(tài)意識(shí)水平的下降：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷過度昏迷（腦死亡）特殊類型意識(shí)障礙醒狀昏迷意識(shí)水平的下降

嗜睡(somnolence)：最輕的意識(shí)障礙，大部分時(shí)間處于睡眠狀態(tài)，易被喚醒，喚醒后定向力完整回答問題和配合檢查，刺激停止后又進(jìn)入睡眠。意識(shí)模糊（confusion）：意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙，能保持簡單精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物定向能力發(fā)生障礙昏睡(stupor)：需高聲叫喊或較強(qiáng)烈刺激（壓眶）可短時(shí)清醒，簡單含混回答問題，刺激停止后很快又再入睡。意識(shí)水平的下降昏迷淺昏迷：高聲叫喊不能喚醒，疼痛刺激有回避動(dòng)作和痛苦表情；無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在；生命體征無明顯異常。中昏迷：對(duì)外界一般刺激無反應(yīng)，劇烈刺激如壓眶可有反應(yīng)；腱反射、角膜反射、咳嗽反射、咽反射減弱，病理反射存在；生命體征輕度異常。深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)；深、淺反射均消失，病理反射消失；生命體征明顯異常。歷史：1959年法國學(xué)者P.Mollaret和M.Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過度”(LeComaDépassé)的概念，同時(shí)報(bào)道了存在這種病理狀態(tài)的23個(gè)病例，并開始使用“腦死亡”一詞。他們的報(bào)告提示：凡是被診斷為“昏迷過度”的病人，蘇醒可能性幾乎為零。醫(yī)學(xué)界接受并認(rèn)可了該提法。

腦死亡（braindeath）

1966年美國提出腦死亡是臨床死亡的標(biāo)志。在1968年在第22屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡定義審查特別委員會(huì)提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)。并制定了世界上第一個(gè)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.不可逆的深度昏迷；2.自發(fā)呼吸停止；3.腦干反射消失；4.腦電波消失（平坦）。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)測試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低（<32.2℃）或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況。

中國腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷（中毒、低溫、內(nèi)分泌紊亂等）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸。以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形，體感誘發(fā)電位p14以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽性。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察12小時(shí)無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直都說明腦干功能存在，不能診為腦死亡。TCD腦死亡圖形：振蕩波（收縮期正向而舒張期反向的血流）釘子波（尖小收縮波）血流信號(hào)消失譫妄狀態(tài)(delirium)興奮性升高為主的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)急性功能失調(diào)狀態(tài)意識(shí)模糊，定向力喪失，自知力差，注意力渙散，錯(cuò)覺和幻覺、躁動(dòng)不安，晝輕夜重，癥狀波動(dòng)明顯。見于急性感染發(fā)熱，藥物中毒或戒斷（如酒精、顛茄類藥物），代謝障礙（如肝性腦病等），腦炎，精神應(yīng)激等不要輕率的診斷為精神病。要注意排查病因！

譫妄病例女，46歲，工人。因與丈夫吵架，閉門不出。晚飯前家人叫其吃飯，推門進(jìn)去發(fā)現(xiàn)患者表情恐懼、興奮躁動(dòng)，說有人要來害她了。家人將其送入醫(yī)院。入院后醫(yī)囑給予對(duì)癥處理及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。護(hù)士為其抽血檢查時(shí)突然攻擊護(hù)士，說護(hù)士是日本731部隊(duì)的醫(yī)師，來給自己注射毒針，說病房的墻上掛滿了受害人的頭骨。被及時(shí)制止攻擊行為并對(duì)癥處理，事后患者僅能片段回憶起經(jīng)過。追問病史患者與丈夫吵架后有服農(nóng)藥史，實(shí)驗(yàn)室血樣檢查確認(rèn)農(nóng)藥中毒。診斷為中毒性譫妄。朦朧狀態(tài)(twilight)意識(shí)內(nèi)容的縮窄，只注意目前關(guān)心的事物，對(duì)外界不能引起普遍的關(guān)注；意識(shí)水平僅輕度降低，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能感知和認(rèn)知，并做出相應(yīng)反應(yīng)；可伴片段的錯(cuò)覺、幻覺，偶有沖動(dòng)行為，但沒有譫妄那樣的激烈精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)。多數(shù)突然發(fā)生，突然終止。癥狀持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)天。清醒后回憶不完整。見于癲癇，腦外傷、癔癥等朦朧狀態(tài)病例患者,男,10歲。因失神發(fā)作4年。持續(xù)朦朧狀態(tài)2ｈ來診患者于4年前頭摔傷后逐漸出現(xiàn)失神發(fā)作,每次發(fā)作均為動(dòng)作停止、呼之不應(yīng)持續(xù)數(shù)秒,每日發(fā)作數(shù)次至幾十次。多次ＥＥＧ示陣發(fā)性雙側(cè)對(duì)稱3ｃ/ｓ棘慢波綜合。先后應(yīng)用丙戊酸鈉氯硝安定等治療,均于初始見效,后癥狀逐漸加重。5個(gè)月前停用所有藥物,每日頻繁發(fā)作。2小時(shí)前患者課堂上突然不能回答老師提問,后被發(fā)現(xiàn)只能說出自己姓名,余問話皆回答不出或不正確,遂就診。體檢:意識(shí)渾濁,表情呆板,沉默少語。重復(fù)詢問姓名,遲疑片刻后方能正確回答。不知年齡及家庭地址。問這是醫(yī)院嗎?搖頭不語。能執(zhí)行簡單命令如跑、坐,但復(fù)雜命令如上檢查床躺下,不能執(zhí)行。輔助檢查:ＥＥＧ持續(xù)描記20分鐘,示各區(qū)為持續(xù)的兩側(cè)同步對(duì)稱150～250μＶ,3ｃ/ｓ棘或多棘慢波綜合。診斷:失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)?！吨袊窠?jīng)精神疾病雜志》2000:（3）;42特殊的意識(shí)障礙-醒狀昏迷去皮質(zhì)綜合征

能無意識(shí)地睜閉眼，但對(duì)外界刺激無反應(yīng)。上肢屈曲，下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，常有病理征。有睡眠覺醒周期。見于大腦皮質(zhì)廣泛損害（缺氧性腦病、腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷等）無動(dòng)性緘默癥對(duì)外界刺激無反應(yīng)，有無目的睜眼和眼球追物動(dòng)作(貌似清醒）肌肉松弛，呈現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直姿勢。無錐體束征。睡眠覺醒周期保留或呈過度睡眠。伴自主神經(jīng)紊亂，如體溫高、心跳呼吸節(jié)律不規(guī)則等。見于腦干上部、丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)損害（腦干梗死、間腦中腦及邊緣葉腫瘤）

植物狀態(tài)：指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)。②保持自主呼吸和血壓。③有睡眠、覺醒周期。④不能理解或表達(dá)語言。⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。⑦丘腦下部及腦干功能基本保存（心跳、呼吸、血壓及腦干功能基本保存）閉鎖綜合征：Lock–insyndrome意識(shí)清醒，對(duì)聲音疼痛及言語均能感知，能對(duì)睜閉眼指令做正確應(yīng)答。但四肢癱瘓、不能言語、僅能用瞬目和垂直眼球運(yùn)動(dòng)示意。見于橋腦腹側(cè)基底部損害，累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束意識(shí)障礙的鑒別診斷木僵：Stupor對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，不吃不喝，不語不動(dòng)伴有蠟樣屈曲、違拗、觸及痛處時(shí)有流淚等情感反應(yīng)見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等意識(shí)障礙的鑒別診斷診斷要點(diǎn)詢問病史：詢問家屬或知情者，包括起病緩急、發(fā)病誘因、既往病史、外傷史、意識(shí)障礙發(fā)生前后伴隨癥狀：發(fā)熱頭痛、嘔吐、面色、血壓等?；颊呱磉吽幤?、未服完藥片及嘔吐物，應(yīng)收集備驗(yàn)。體格檢查：生命體征、中毒體征、呼吸氣味、重點(diǎn)檢查肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)。輔助檢查昏迷患者的檢查體溫：感染、中樞性高熱脈搏：顱內(nèi)壓增高時(shí)緩慢而有力呼吸：潮式呼吸—大腦半球廣泛損害中樞性過度呼吸—中腦被蓋部長吸式呼吸---腦橋上部被蓋損害叢集式呼吸---腦橋下部被蓋損害失調(diào)式呼吸---延髓損害血壓：過高---顱內(nèi)壓增高或高血壓腦病過低---深昏迷、休克、安眠藥中毒氣味：酒味---急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味—糖尿病酮癥酸中毒氨味—尿毒癥皮膚粘膜：黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔：瞳孔不等大，一側(cè)散大固定---動(dòng)眼神經(jīng)損害---小腦幕切跡疝兩側(cè)瞳孔散大固定---中腦受損或阿托品中毒針尖樣瞳孔---腦橋被蓋部受損眼球位置：有助于判斷腦干損害的位置和范圍肢體癱瘓：自發(fā)活動(dòng)減少，壓眶時(shí)面部表情和肢體有無動(dòng)作，上肢抬舉后墜落快，下肢處于外旋位姿勢反射：去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直腦膜刺激征：伴發(fā)熱---感染不伴發(fā)熱--SAH腦干反射:頭眼反射：（玩偶眼doll,seye反射）俯頭、仰頭時(shí)，腦干功能正常時(shí)眼球向轉(zhuǎn)頭相反方向移動(dòng)，腦干功能受損時(shí)無眼球運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)角膜反射：消失提示腦橋受累最高15分，最低3分，分值越高，意識(shí)越清晰1睜眼反應(yīng)：主要是對(duì)醒覺狀態(tài)的觀察2運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察3言語反應(yīng)：主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察Glasgow昏迷評(píng)分法：輔助檢查血常規(guī)：感染，貧血，出血傾向，CO定性尿便常規(guī)：尿糖，酮體，尿蛋白，尿三膽，便白細(xì)胞和潛血血?dú)夥治觯核嶂卸荆脱?，二氧化碳潴留腦脊液檢查：常規(guī)，生化，培養(yǎng)血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血氨心電圖、X線：心律失常，神經(jīng)影像、腦電圖：顱內(nèi)病變，癲癇患者針刺后或反復(fù)大聲喊叫后能醒來，做簡單模糊的回答，外界刺激停止后立即入睡，這種意識(shí)狀態(tài)稱為（）1.清醒；2.嗜睡；3.昏睡；4.淺昏迷；5.深昏迷答案：（3）患者發(fā)熱一周，逐漸不認(rèn)識(shí)家人，躁動(dòng)不安，言語增多，錯(cuò)亂，常有幻覺。