多系統(tǒng)器官功能障礙

多器官功能障礙綜合征

（MODS）中國(guó)醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科1多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

在臨床上，特別是在外科領(lǐng)域，隨著時(shí)代的推移，威脅患者生命的主要問題也在演變30年代，致命的主要問題是休克。40-50年代，為急性腎功能衰竭(ARF)。60年代，是成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。70年代，逐漸提出多系統(tǒng)器官衰竭（Multipleorganfailure,MOF）的概念，并制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在80年代和90年代初，這一名稱得到了廣泛地采用。2多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!MODS的研究歷史分為三個(gè)主要階段１．70年代中期到80年代中期：

“多系統(tǒng)器官衰竭”（MSOF）或多器官衰竭（MOF）來表達(dá)MODS，并歸咎于未能控制的嚴(yán)重感染。

器官衰竭相伴隨的全身炎癥反應(yīng)的名稱

膿毒癥（sepsis）

“敗血癥”(septicemia)、

“菌血癥”(bacteremia)控制和治療感染是這個(gè)時(shí)期治療的根本措施。

但這種以嚴(yán)重感染為全身炎癥和MODS發(fā)病基礎(chǔ)的觀點(diǎn)卻受到隨后一系列現(xiàn)象的質(zhì)疑：

3多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!2．80年代中期至90年代中期：

多種和大量的促炎細(xì)胞參與全身炎癥反應(yīng)和MODS的發(fā)生和發(fā)展，而感染只是通過細(xì)菌內(nèi)毒素刺激這些細(xì)胞素產(chǎn)生間接發(fā)揮作用。4多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!概念

外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大面積燒傷等病人除直接病因傷害和局部損害外，還可序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)功能損害、功能障礙或不全，甚至功能衰竭。這種情況被稱為多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）5多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!MODS可累及到的器官或系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)——循環(huán)衰竭（休克）腎臟——急性腎衰竭呼吸系統(tǒng)——急性呼吸衰竭、ARDS肝臟——急性肝功衰竭血液系統(tǒng)——血液功能衰竭、DIC胃腸道——胃腸道功能衰竭（應(yīng)激性潰瘍、無結(jié)石性膽囊炎、中毒性腸麻痹等）神經(jīng)系統(tǒng)——神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭免疫系統(tǒng)——免疫功能衰竭代謝——代謝功能衰竭（應(yīng)激性高血糖、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全等）6多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!MODS病死原因衰竭系統(tǒng)或器官病死構(gòu)成比（%）循環(huán)功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭心功能衰竭呼吸功能衰竭血液系統(tǒng)衰竭腎衰竭肝功能衰竭43.118.017.410.86.03.01.87多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!病人原有某種疾病，遭受上列急性損害后更易發(fā)生MODS（1）慢性器官病變?nèi)绻谛牟?、肝硬化、慢性腎病等；（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑（皮質(zhì)激素、抗癌劑等）、營(yíng)養(yǎng)不良等。

此外，輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失宜，也是MODS的誘因。8多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!發(fā)病機(jī)制9多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)10多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!全身性炎性反應(yīng)綜合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

SIRS的概念是在1991年8月美國(guó)肺病醫(yī)生學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）舉行會(huì)議上正式提出的。

SIRS是各種損傷引起機(jī)體對(duì)多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的全身廣泛性炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。

11多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!SIRS的臨床特征主要為：過度的或未受控制的炎癥反應(yīng)

表現(xiàn)為各種致病因子引起體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的過度釋放，并導(dǎo)致局部和全身的炎癥反應(yīng)。2.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)

表現(xiàn)為心輸出量增加和外周阻力增高。3.持續(xù)高代謝狀態(tài)

表現(xiàn)為通氣量與耗氧量增加，血糖和血乳酸升高，蛋白分解加速。4.

高凝狀態(tài)12多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!SIRS概念的意義

在機(jī)體受到損傷的過程中，機(jī)體本身不僅是受害者，而且是積極的參加者。

損傷因素誘發(fā)機(jī)體的SIRS，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)機(jī)體又失去了對(duì)這些細(xì)胞因子的正常控制，從而形成一個(gè)自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致MODS。13多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!

代償性抗炎反應(yīng)綜合征（pensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。14多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!導(dǎo)致第二次打擊的三大環(huán)節(jié)1,21、邱海波等著。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。第1版。人民軍醫(yī)出版社。2001，132、任成山綜述。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)。11(8)，1999MODS炎癥細(xì)胞激活瀑布式炎性介質(zhì)釋放免疫細(xì)胞調(diào)亡腸道屏障障礙毒素和細(xì)菌移位組織缺血再灌注自由基大量形成內(nèi)皮細(xì)胞損傷全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征CARS失衡15多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!病理生理

在MODS發(fā)生、發(fā)展過程中，各器官病理生理的表現(xiàn)雖各有特點(diǎn)，但應(yīng)視為是全身性炎性反應(yīng)在不同器官的表現(xiàn)，各器官間有密切的牽連和相互影響，而不是孤立的。16多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

腎功能障礙

MODS時(shí)腎功能障礙的主要原因腎的血流灌注不足毒素與活化的炎性細(xì)胞和介質(zhì)所直接引起的組織損傷。17多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!腸道功能的重新認(rèn)識(shí)腸功能多且復(fù)雜，難以評(píng)分（Marshall）1980s以前，認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后，認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官（Wilmore）腸道可能是MODS的啟動(dòng)器官（Marshall）腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞18多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!種類特點(diǎn)腸道細(xì)菌移位bacterialtranslocation1.有感染癥狀,無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)（+）3.腸屏障功能障礙所致全身性炎癥反應(yīng)systemicinflammationresponse1.有感染癥狀,無感染灶2.血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.腸源性內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)所致19多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!

心功能障礙膿毒性休克可誘發(fā)心室功能異常，表現(xiàn)為舒張末和收縮末的容量增加，以及心室射血分?jǐn)?shù)和每搏做功的下降。冠狀血流減少，內(nèi)毒素對(duì)心肌的毒性，或循環(huán)內(nèi)存在心肌抑制因子（MDF）等，可導(dǎo)致心室功能障礙。20多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!MODS的器官關(guān)聯(lián)模型

全身性感染

缺血性損害

創(chuàng)傷腸道屏障喪失

炎癥反應(yīng)失控

肝臟損害

SIRS心血管系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟

肺臟21多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!

MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)心外周循環(huán)肺腎胃腸肝腦凝血功能急性心力衰竭休克ARDSARF應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹急性肝衰急性腦功能衰竭DIC心動(dòng)過速、心律失常血壓降低、肢端發(fā)涼、尿少呼吸窘迫、發(fā)紺、需輔助通氣尿少嘔血、便血、腹脹、腸音弱黃疸、神志異常意識(shí)障礙、對(duì)刺激反應(yīng)減退皮下出血、淤斑等心電圖失常MAP降低，微循環(huán)障礙血?dú)夥治霎惓Ｄ虮戎氐?，血肌酐上升胃鏡檢查異常肝功異常、血膽紅素上升血小板減少、PT延長(zhǎng)等22多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!Stagingsystemforsepsis

PIROPpredisposition素質(zhì)Iinsult(infection)病損Rresponse反應(yīng)Oorgandysfunction器官功能障礙

IntensiveCareMed2003;29:530-53823多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!EvitaXL–與未來同步24多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!3.氧代謝的有關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、血漿乳酸、胃腸粘膜內(nèi)PH值(PHi)等。4.心電圖：缺氧、低血壓或電解質(zhì)紊亂情況下，很易于發(fā)生心律失常，故連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖是非常必要的。5.B型超聲檢查：主要是心臟功能和腹腔的檢查，包括內(nèi)臟外形和大小，更重要的是發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔內(nèi)隱蔽的感染灶。25多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!MODS的預(yù)防、治療和預(yù)后26多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!如何進(jìn)行多臟器支持？血液凈化和腎臟支持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡液體平衡和心臟支持解毒和肝臟支持保護(hù)性呼吸支持免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能支持膿毒血癥治療

RoncoCetalIJAO2002;25:733-74727多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!

2.改善和維持組織充分氧和，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能：(1)

要達(dá)到滿意的氧輸送，必須具備有三個(gè)條件：

①正常的血紅蛋白(Hb)，要保持在110-130g/L；②通過氧療的支持，必要時(shí)應(yīng)給以呼吸機(jī)的支持，使SaO2〉90%；③滿意的心指數(shù)[CI>2.5L/(min.m2)]。

在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下（如CVP、PCWP），進(jìn)行血容量的補(bǔ)充，使PCWP保持在15-18mmHg，MAP達(dá)60-80mmHg，SvO2>65-70%,必要時(shí)可用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥來予以支持。

28多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!(3).降低需氧及時(shí)降溫：體溫每增加1℃，機(jī)體需氧增加7%，氧耗增加25%避免寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)時(shí)機(jī)體需氧增加100%-400%有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及時(shí)解痙改善呼吸困難：正常時(shí)呼吸肌需氧占全身需氧1%-3%，呼吸困難時(shí)呼吸肌需氧占全身需氧20%-50%29多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!30多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!

4.營(yíng)養(yǎng)支持：MODS病人多處于高代謝、高分解狀態(tài)。尤其創(chuàng)傷病人的代謝反應(yīng)呈高糖血癥、高胰島素血癥，伴有抗胰島素和抗葡萄糖的特點(diǎn)。即使給予大量的碳水化合物，仍可繼續(xù)出現(xiàn)糖原異生；及時(shí)提供更多的能量和氮的攝取，也不能完全防止蛋白質(zhì)的分解自嗜現(xiàn)象

31多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!

代謝支持非蛋白熱卡：20-25kal/kg?d，40%-50%的熱卡由脂肪提供，防止糖代謝紊亂，減少二氧化碳生成，降低肺的負(fù)荷提高氮的供給：非蛋白熱卡與氮的比例：100kal:1g，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解32多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!5.抗生素的應(yīng)用6.實(shí)驗(yàn)性特異性治療：內(nèi)毒素單克隆抗體、TNF抗體等，目前這些制劑還處于實(shí)驗(yàn)室或II期臨床試驗(yàn)階段，對(duì)其療效、毒性和副效應(yīng)等仍有待于進(jìn)一步明確和探討。7.非特異性氧自由基清除劑：

包括外源性超氧化物岐化酶、a-生育酚和別嘌呤醇以及抗壞血酸等。33多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!術(shù)中行腘動(dòng)靜脈人工血管移植術(shù)，右肱骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間10余小時(shí)，血管再通時(shí)間20余小時(shí)，術(shù)中輸血及輸液近1萬5千余毫升。術(shù)后為進(jìn)一步綜合治療入ICU。入ICU后存在：1.休克2.DIC3.急性肺損傷4.缺血再灌注損傷后的多臟器功能不全5.感染6.營(yíng)養(yǎng)不良34多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!經(jīng)歷了457.5小時(shí)（19天）的持續(xù)床邊血液凈化治療后，從無尿到有尿，到尿量正常，到腎功能正常，到各系統(tǒng)功能穩(wěn)定。其間還經(jīng)歷了右腿的感染和大出血，經(jīng)過2次手術(shù)后再次平穩(wěn)。存在營(yíng)養(yǎng)不良和深部真菌的感染，經(jīng)全身抗真菌治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)回骨科病房。35多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!預(yù)后

總死亡率在40%左右。Mashall評(píng)分：9-12分，死亡率為25%；13-16分，死亡率為50%；17-20分，死亡率為75%；

>20分，死亡率為100%。36多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

37多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!

謝謝38多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!⑴臨床上約半數(shù)，尸檢中近1/3的MODS病人并無明確的感染灶；⑵有效地控制感染并不能完全遏制MODS的發(fā)展；

⑶用無菌的酵母多糖激活補(bǔ)體可以在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模

擬出與人類相似的膿毒癥或MODS的臨床表現(xiàn)；

⑷實(shí)驗(yàn)中使用抗炎治療可以減輕膿毒癥和MODS

并改善動(dòng)物的存活率。

39多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!３．90年代后期

凝血功能紊亂在膿毒癥和MODS病因?qū)W中的作用有了更深刻的認(rèn)識(shí)DIC視作與免疫功能紊亂具有同等的重要性。死于膿毒癥和MODS的尸檢資料顯示其中、小血管內(nèi)往往有與纖維蛋白沉積有關(guān)的缺血和壞死；實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明抗凝劑可以改善膿毒癥和MODS的預(yù)后。

40多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!MODS死亡率30%-100%，Sepsis+MODS達(dá)80%-90%占ICU中死亡率50%以上每個(gè)美國(guó)患者的治療費(fèi)用近150,000美元近50%患者發(fā)生感染—胰腺炎—外傷—燒傷—血管疾病—心力衰竭—其它41多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!MODS的流行病學(xué)患病率：美國(guó)14%，協(xié)和醫(yī)院32.1%衰竭器官：協(xié)和醫(yī)院調(diào)查：呼吸（81.7%）、循環(huán)（81.4%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（55.5%）、胃腸道（39.8%）、腎臟（38.4%）、肝臟（17.9%）、血液系統(tǒng)（11.2%）。

器官功能障礙術(shù)后天數(shù)/d全身性感染呼吸衰竭肝臟功能衰竭胃腸道功能衰竭腎臟功能衰竭2.62.35.79.911.6器官衰竭順序：外科急診手術(shù)后并發(fā)感染42多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!發(fā)病基礎(chǔ)1創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織損傷嚴(yán)重或失血、失液成分多；2各部位感染性病變?cè)斐蓢?yán)重膿毒癥；3各種原因的休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后；4各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷；5其他，如重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后等。43多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!MODS特點(diǎn)

MODS往往是由較嚴(yán)重的病損所觸發(fā)

致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因演變過程呈序貫性和漸進(jìn)性加重為特點(diǎn)

從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時(shí)間上有一定的間隔44多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse45多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)綜合征46多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!原因：感染性：

膿毒血癥（Sepsis）非感染性：多發(fā)性創(chuàng)傷休克急性胰腺炎燒傷組織缺血和再灌注損傷47多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!SIRS的診斷：

1.體溫>38°C或<36°C2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣

PaCO2<32mmHg4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L

或<4×109/L滿足以上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上者可診斷SIRS。48多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

代償性抗炎反應(yīng)綜合征49多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!

次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷MODS康復(fù)第二次打擊休克、感染、缺氧SIRS嚴(yán)重的SIRSSIRS繼發(fā)性MODS康復(fù)康復(fù)第二次打擊理論50多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!能明白嗎?51多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!肺功能障礙(1)肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高；(2)肺組織缺血和活化的炎性介質(zhì)引起肺泡

II型細(xì)胞代謝障礙；(3)內(nèi)皮細(xì)胞損傷將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能；(4)肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞，引起通氣

血流比例失調(diào)，增加混合靜脈血的摻雜。52多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!

胃腸道功能障礙

(1)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁而外逸，引起全身性或腹腔的感染；

(2)腸粘膜屏障功能損害，對(duì)感染的發(fā)生具有重要的意義。53多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌內(nèi)毒素

體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位54多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!

肝功能障礙代謝方面：早期：高代謝狀態(tài)；隨病情發(fā)展，肝細(xì)胞的分泌、合成和生物轉(zhuǎn)化功能進(jìn)一步惡化，將導(dǎo)致血內(nèi)葡萄糖、甘油三酯、氨基酸、膽紅素、尿素和乳酸水平的增高。2.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)方面：受損的Kupffer細(xì)胞清除內(nèi)毒素、細(xì)菌和毒性產(chǎn)物功能障礙，導(dǎo)致有害物質(zhì)“溢出”；被內(nèi)毒素激活的肝巨噬細(xì)胞，可是放出大量的炎性介質(zhì)。55多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!MODS的簡(jiǎn)單疊加模型心血管系統(tǒng)（休克、酸中毒）——肺（ARDS/呼吸機(jī)依賴）——胃腸道（應(yīng)激性潰瘍/腸梗阻）——肝臟（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高）——腎臟（急性腎小管壞死）——血液系統(tǒng)（DIC/白細(xì)胞減少）——中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦病）——MODS56多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!MODS的臨床診斷

MODS病人多有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等病史，且有SIRS的臨床表現(xiàn)；隨著不同的病情發(fā)展階段，不同器官的臨床表現(xiàn)亦趨惡化。目前對(duì)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，但主要依據(jù)有：①臨床的癥狀和體征；②依據(jù)病人的生理學(xué)和生物生化的測(cè)定參數(shù)，來作為評(píng)估器官功能障礙程度和評(píng)分的基礎(chǔ)。57多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!MODS診斷需注意問題1、警惕導(dǎo)致MODS的高危因素2、及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)檢查3、對(duì)危重病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各臟器功能4、當(dāng)某一器官功能出現(xiàn)障礙時(shí)，要及時(shí)注意觀察其他器官的變化5、熟悉MODS的診斷指標(biāo)，早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)MODS的存在58多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!59多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!MODS的臨床監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)：①臨床癥狀：體位、呼吸頻率、發(fā)紺等；②呼吸功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、分鐘通氣量、肺順應(yīng)性等；③胸片；④動(dòng)脈血?dú)夥治?；⑤其他監(jiān)測(cè)：A-aDO2、Qs/Qt等。2.有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：

連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）；漂浮管監(jiān)測(cè)右房壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓等。60多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!6.腎功能監(jiān)測(cè)：①尿量和尿比重；②血鉀和血、尿肌酐和尿素氮的測(cè)定。7.肝功能監(jiān)測(cè)：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等。8.凝血功能監(jiān)測(cè)：血小板、凝血酶時(shí)間、部分凝血時(shí)間、纖維蛋白原等。9.腦功能的監(jiān)測(cè)10.胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)61多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!預(yù)防1.對(duì)創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時(shí)、充分的復(fù)蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合。2.對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后感染，應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流；及時(shí)清除難于恢復(fù)血液灌流和壞死組織，防止感染擴(kuò)散。3.在不影響病人胃腸道功能的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)食進(jìn)飲，以保持腸道屏障的完整，并提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持以滿足高代謝需要。4.臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。5.提高機(jī)體的免疫能力。62多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!治療

1.消除引起MODS的病因和誘因，治療

原發(fā)的疾?。?/p>

如腹腔手術(shù)后出現(xiàn)的ARDS，多與腹腔（如膈下或腹膜后）感染有關(guān)，即使是小膿腫也應(yīng)充分引流和清創(chuàng)，否則不僅難以改善ARDS，且有發(fā)展為MODS的可能；如出現(xiàn)腸脹氣、腸麻痹，要及時(shí)予以胃腸減壓以恢復(fù)腸道功能。它不僅會(huì)嚴(yán)重影響呼吸系統(tǒng)功能，且會(huì)削弱腸壁屏障，導(dǎo)致細(xì)菌和毒素的移位和播散。63多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!(2).機(jī)械性通氣（呼吸機(jī)）的支持：

目的：保持機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡，充分供氧和CO2排出，避免擴(kuò)大肺損傷和影響肺組織的修復(fù)。應(yīng)注意：①避免氧毒性，F(xiàn)iO2<60%，提高平均氣道壓；②恢復(fù)肺泡的穩(wěn)定，逐步提高PEEP（<15cmH2O）或延長(zhǎng)呼氣時(shí)相，使氣流能均勻分布到非病損和病損的肺區(qū)；③保持最低的氣道峰壓。在潮氣的周期內(nèi)，最高肺泡壓以25-30cmH2O，相應(yīng)的呼氣末峰壓以30-35cmH2O為宜；④防止肺不張的發(fā)生。64多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!3.保護(hù)肝、腎功能

應(yīng)注意：

①保護(hù)器官血流的充分供應(yīng)，尤其是血管收縮藥對(duì)腎臟的危害，要慎用；

②避免應(yīng)用對(duì)肝、腎功能有毒性的藥物；③為肝臟提供必要能量、維生素和氨基酸等。

CRRT!!

65多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!66多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!

代謝支持定義：指為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，而不是供給較多的營(yíng)養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需要目標(biāo)：MODS早期：提供營(yíng)養(yǎng)底物，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生MODS后期：進(jìn)一步加速組織修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)67多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Ifthegutworkandcanbeusedsafely，useit!68多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!患者趙某，男性，47歲，住院號(hào)：576197于2005年11月16日入院主訴：重物砸傷半小時(shí)診斷：1.右肱骨干骨折2.骨盆骨折，腹膜后血腫3.右股骨粗隆骨折4.右膝部開放性粉碎性骨折，腘動(dòng)靜脈斷裂5.失血性休克

病例介紹69多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!右小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，雖切開減張但壞死物質(zhì)持續(xù)吸收，各器官功能極不穩(wěn)定，類似擠壓綜合癥反應(yīng)（CK達(dá)74000U/L）。此時(shí)尿量減少，腎功能僅輕度異常。為行腎臟替代治療，更為清除體內(nèi)的肌紅蛋白及炎癥介質(zhì)，壞死物質(zhì)，開始給患者進(jìn)行CRRT治療。其間還間斷進(jìn)行血漿置換治療，并應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)來指導(dǎo)治療患者出現(xiàn)的肺水腫，達(dá)到了CRRT液體治療的I級(jí)管理(屬國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平)。70多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!患者CRRT期間腎功，尿量變化尿量腎功71多系統(tǒng)器官功能障礙共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!

MarshallMODS嚴(yán)重程度評(píng)分法

器官