結(jié)核病患兒的護理 結(jié)核性腦膜炎(兒科護理課件)

結(jié)核病的護理（三）結(jié)核性腦膜炎?病因

常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。概念

結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴重的類型。?發(fā)病機制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎；

（2）少數(shù)病例亦可由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。

（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。

（一）健康史

患兒有無結(jié)核病患者的密切接觸史。

是否接種過卡介苗。

有無結(jié)核病史，是否接受過正規(guī)治療。

近期是否患過其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。

有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)。護理評估

主要癥狀：

性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等。

可有低熱、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長兒可訴頭痛。（二）身體狀況早期（前驅(qū)期）約1～2周

癥狀：

劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺過敏

嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）約1～2周

①明顯腦膜刺激征：

頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征、陽性。②嬰幼兒：前囟隆起、骨縫裂開。③腦神經(jīng)障礙：最常見者為面神經(jīng)癱瘓

部分患兒出現(xiàn)腦炎體征。體征

癥狀：

癥狀逐漸加重

由意識朦朧、半昏迷進入昏迷。

陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）約1～3周

體征：

患兒極度消瘦，呈舟狀腹。

伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。

明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。

并發(fā)癥與后遺癥:

并發(fā)癥：

腦積水----最常見

腦實質(zhì)損害

腦出血

顱神經(jīng)障礙。

后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等。

1．腦脊液檢查腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細胞分類以淋巴細胞為主，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽性則可確診。（四）輔助檢查2．胸部X線檢查85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病變90%為活動性肺結(jié)核。3．結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。4．眼底檢查可見脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。

主要抓住兩個重點環(huán)節(jié):

一是抗結(jié)核治療

二是降低顱內(nèi)壓

（五）治療要點1．抗結(jié)核治療分階段治療。（1）強化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12個月。抗結(jié)核總療程不少于12個月。或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個月。

2．降低顱內(nèi)壓

常用脫水劑如20%甘露醇

一般于停用甘露醇前1～2天使用利尿劑如乙酰唑胺

視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。3．應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程8～12周。1．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。3．有皮膚完整性受損的危險。4．有受傷的危險與患兒驚厥有關(guān)。

護理診斷（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓1．患兒應(yīng)絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。2．遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)激素、脫水劑、利尿劑，必要時配合醫(yī)師作好腰椎穿刺或側(cè)腦室引流以減低顱內(nèi)壓。做好術(shù)后護理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時，以免頭痛。

護理措施3．合理使用抗結(jié)核藥物，有效控制顱內(nèi)感染。注意藥物副作用。4．密切觀察病情變化，注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便及時采取措施。（二）改善營養(yǎng)狀況

評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對不能吞咽者，可用鼻飼和靜脈補充營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉(zhuǎn)，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。（三）加強皮膚護理1.保持床鋪清潔、平整。2.每次嘔吐后及時清除頸部、耳部的嘔吐物，以防皮膚糜爛。大小便后應(yīng)及時清洗。3.對昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背一次，以防壓瘡和墜積性肺炎。4.對眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔誘發(fā)細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。（四）預(yù)防受傷

驚厥發(fā)作時應(yīng)置牙墊，防止舌咬傷。有呼吸功能障礙者應(yīng)保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時進行人工輔助呼吸。取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。1．要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。2．