胸部疾病患者的護(hù)理 食管癌

第三節(jié)

食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：食管解剖生理、食管癌的病因和治療原則熟悉：食管癌的輔助檢查、常見護(hù)理診斷掌握：食管癌的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施食管的解剖結(jié)構(gòu)成人食管長25-28cm門齒距食管起點(diǎn)15cm食管的解剖結(jié)構(gòu)：食管起始處（環(huán)狀軟骨下緣）距中切牙15cm：食管與左支氣管交叉處距中切牙25cm：食管穿過橫隔食管裂孔處距中切牙40cm食管的解剖結(jié)構(gòu)食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成食管無漿膜層，是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的主要因素之一定義食管癌（esophagealcarcinoma）又叫食道癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤40歲以上多發(fā)，占所有惡性腫瘤的2%我國每年死于食管癌患者15萬，河南發(fā)病率最高食道癌早中期有治愈可能、晚期難度較大

病因化學(xué)物質(zhì)——食物及飲水中亞硝胺化合物生物因素——真菌微量元素缺乏——鐵、鋅、硒等不良飲食習(xí)慣——煙酒、熱飲熱食、口腔不潔等遺傳因素自身病變病理和分型食道癌以胸中段食管癌較多見按病理形態(tài)，食管癌主要可分4型：髓質(zhì)型：占70%，壁明顯增厚向內(nèi)擴(kuò)展，呈坡狀隆起蕈傘型：占10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊，呈蘑菇樣潰瘍型：占2.8%，瘤體呈潰瘍深陷肌層，邊界清楚縮窄型：占4.4%，瘤體呈環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)梗阻髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型病理和分型病理和分型食管癌多數(shù)為鱗癌按組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌：最多見腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌未分化癌：較少見，但惡性程度高。食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗癌，下段多為腺癌病理和分型轉(zhuǎn)移途徑主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚發(fā)生直接擴(kuò)散——先向黏膜下層，繼而上、下及全層浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移胸段：食管旁淋巴結(jié)中下段：鎖骨上、腹主動脈旁淋巴結(jié)頸段：喉后、頸深、鎖骨上淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)早期：無明顯癥狀吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、燒灼感、食道內(nèi)異物感、胸骨后疼痛，食物通過緩慢，并有停滯，飲水后緩解（三感一痛）中晚期：進(jìn)行性吞咽困難(最典型癥狀）干硬---半流---流質(zhì)---水患者消瘦、貧血、無力、明顯營養(yǎng)不良癌腫侵犯癥狀喉返神經(jīng)——聲音嘶啞氣管——食管氣管瘺組織——胸背疼痛主動脈——潰爛破裂，大出血持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：食管中斷現(xiàn)象，食管明顯不規(guī)則狹窄食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期陽性率可達(dá)90-95%（普查）纖維食管鏡檢查：適用于有癥狀或懷疑未明確診斷者其他：CT、EUS（超聲內(nèi)鏡）

纖維食管鏡

輔助檢查

食管吞鋇X線

輔助檢查食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查操作方法：1.囑患者吞下有線網(wǎng)氣囊的塑料雙腔管或單腔管2.當(dāng)氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，使其膨脹與食道壁緊貼3.而后輕輕拉出，使氣囊表面的細(xì)網(wǎng)與病變摩擦4.當(dāng)氣囊達(dá)食道上口時，將氣囊中空氣全部吸出，將細(xì)胞收集器由口腔取出，立刻做涂片、固定、染色行細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查操作方法輔助檢查治療原則以手術(shù)治療為主，輔助放射、化學(xué)藥物綜合治療手術(shù)切除癌腫和上下5-8cm范圍內(nèi)的食管及所屬區(qū)域的淋巴結(jié)將胃提升至胸腔與食管近端吻合?；蛴媒Y(jié)腸或空腸與食管吻合晚期采用姑息手術(shù)--管腔內(nèi)放置鈦合金支架的方法放療和化療用于術(shù)后輔助治療及緩解晚期病情進(jìn)展治療原則胃代食管結(jié)腸代食管治療原則治療原則A：殘胃切除B：殘胃切口連續(xù)縫線加固C、D：殘胃嵌入胃管腔E：食管后壁肌層與胃部漿肌層之間行間斷水平褥式縫合F：三層吻合完成效果護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮疼痛清理呼吸道無效有感染的危險活動受限呼吸形態(tài)改變潛在并發(fā)癥：肺部張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等護(hù)理措施一.術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.改善營養(yǎng)狀況3.口腔護(hù)理不能進(jìn)食的病人每日用淡鹽水或含漱液漱口數(shù)次餐后或嘔吐后，馬上給予漱口或口腔清潔術(shù)后不能進(jìn)食期間，每天檢查口腔衛(wèi)生，黏膜有無破損，定時進(jìn)行口腔清潔護(hù)理措施4.術(shù)前準(zhǔn)備（1）呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前病人戒煙2周以上應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑改善肺功能學(xué)會有效咳痰和腹式呼吸護(hù)理措施4.術(shù)前準(zhǔn)備（2）胃腸道準(zhǔn)備：

（1）術(shù)前1周口服抗生素溶液：新霉素、替硝唑、甲硝唑、鏈霉素等（2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸（3）對進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃（4）結(jié)腸代食管：術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理和生命體征觀察體位，生命體征等2.呼吸道護(hù)理：鼓勵病人深呼吸，吸痰護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理3.胃腸減壓護(hù)理：目的：減輕腹脹及殘胃脹氣對吻合口的影響措施：（1）胃腸減壓持續(xù)3~5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后方可拔除（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理：由于食管血供差，胸膜腔負(fù)壓的影響，一般要禁食4-6天排氣后觀察1-2天，開始進(jìn)流質(zhì)，2h一次，每次60-100ml，逐漸加量術(shù)后8~10天開始半流質(zhì)術(shù)后2~3周后無不適可進(jìn)普食少食多餐，防止進(jìn)食過快、過多、避免生、冷、硬、大塊食物護(hù)理措施5．術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）吻合口瘺：最嚴(yán)重的并發(fā)癥原因：吻合口張力過大，營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)：術(shù)后5-10天，呼吸困難、胸腔積液、惡寒、高熱；嚴(yán)重可發(fā)生休克治療與護(hù)理：預(yù)防加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)；矯正低蛋白血癥；保證胃管通暢；加強(qiáng)病人飲食的護(hù)理與監(jiān)控處理：立即禁食水，行胸腔閉式引流，抗感染及營養(yǎng)支持療法5．術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（2）乳糜胸：術(shù)中損傷胸導(dǎo)管術(shù)后2-10日，患者表現(xiàn)為胸悶、氣短、血壓下降（術(shù)后禁食期間含脂肪少，可為淡血性和淡黃色）處理：胸腔閉式引流、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗感染、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)護(hù)理措施健康指導(dǎo)1.適當(dāng)